nccn臨床實踐指南：止吐（2025.v1）ppt課件精準止吐，守護化療之路目錄第一章第二章第三章化療止吐概述化療藥物致吐性分級止吐治療核心原則目錄第四章第五章第六章NCCN指南具體止吐方案特殊場景止吐管理療效監(jiān)測與不良反應(yīng)化療止吐概述1.嘔吐機制與病理生理學(xué)化療藥物刺激胃腸道黏膜的嗜鉻細胞釋放5-羥色胺（5-HT3），與5-HT3受體結(jié)合后通過迷走神經(jīng)傳入信號至嘔吐中樞，主要引發(fā)急性嘔吐。該途徑是臨床使用5-HT3受體拮抗劑的重要理論基礎(chǔ)。外周途徑機制由P物質(zhì)通過結(jié)合位于嘔吐中樞的神經(jīng)激肽1（NK-1）受體誘發(fā)延遲性嘔吐。該機制解釋了為何傳統(tǒng)5-HT3拮抗劑對遲發(fā)性嘔吐效果有限，需聯(lián)合NK-1受體拮抗劑進行多靶點干預(yù)。中樞途徑機制CINV分類及臨床影響化療后24小時內(nèi)發(fā)生，5-6小時達高峰，與腸嗜鉻細胞釋放5-HT3直接相關(guān)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈嘔吐，需在化療前預(yù)防性使用5-HT3拮抗劑聯(lián)合地塞米松。急性嘔吐特征化療24小時后出現(xiàn)，可持續(xù)6-7天，常見于順鉑等高度致吐藥物。其機制涉及NK-1受體激活，需采用地塞米松聯(lián)合阿瑞吡坦等長效止吐方案。遲發(fā)性嘔吐特征由條件反射引發(fā)，與既往CINV控制不良相關(guān)。表現(xiàn)為化療前的條件性惡心，對常規(guī)止吐藥物無反應(yīng)，需通過行為療法（如系統(tǒng)脫敏）聯(lián)合苯二氮卓類藥物干預(yù)。預(yù)期性嘔吐特點藥物相關(guān)因素化療方案致吐風險分級是核心評估指標（如順鉑屬高致吐風險）。其他包括給藥劑量、途徑（靜脈＞口服）及聯(lián)合用藥情況（如同步放療增加風險）?；颊邆€體因素女性、年輕（＜50歲）、無飲酒史、既往PONV/CINV病史等均顯著增加風險。需結(jié)合Apfel評分或NCCN推薦量表進行個體化風險評估。危險因素評估化療藥物致吐性分級2.劑量依賴性分級：環(huán)磷酰胺在≥1000mg/m2時升級為高度致吐，體現(xiàn)劑量與風險正相關(guān)。機制影響程度：DNA損傷類藥物（順鉑）致吐風險顯著高于靶向藥物（西妥昔單抗）。聯(lián)合方案風險：AC方案（蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺）因協(xié)同作用被列為高度致吐。個體差異管理：女性/老年患者需加強預(yù)防性止吐，尤其使用中度以上風險藥物時。新型藥物優(yōu)勢：單抗類（貝伐珠單抗）兼具低致吐性和精準靶向特性?；熕幬镏峦嘛L險等級典型代表藥物作用機制高度致吐風險>90%順鉑、環(huán)磷酰胺(≥1000mg/m2)干擾DNA合成，抑制癌細胞增殖中度致吐風險30%-90%卡鉑、紫杉醇、阿霉素插入DNA堿基對/干擾微管蛋白裝配輕度致吐風險10%-30%5-氟尿嘧啶、吉西他濱抑制胸苷酸合成酶/核苷酸還原酶輕微致吐風險<10%西妥昔單抗、貝伐珠單抗靶向EGFR/VEGF的單克隆抗體高度致吐藥物清單蒽環(huán)類藥物的典型代表，急性嘔吐多發(fā)生于給藥后4-6小時，延遲性嘔吐需關(guān)注。阿霉素（Doxorubicin）結(jié)直腸癌常用藥，神經(jīng)毒性可能加重惡心感，需結(jié)合止吐與神經(jīng)保護策略。奧沙利鉑（Oxaliplatin）膽堿能綜合征相關(guān)嘔吐需聯(lián)合阿托品預(yù)防，脂質(zhì)體制劑致吐性需單獨評估。伊立替康（Irinotecan）中度致吐藥物特點VS吉西他濱（Gemcitabine）：致吐風險<30%，單用地塞米松或5-HT3受體拮抗劑即可，需關(guān)注骨髓抑制疊加風險。長春瑞濱（Vinorelbine）：植物堿類藥，嘔吐發(fā)生率低，但靜脈炎可能引發(fā)惡心，建議聯(lián)合護胃治療。新型靶向藥物管理帕博利珠單抗（Pembrolizumab）：免疫檢查點抑制劑致吐罕見，但需與化療聯(lián)用時重新評估風險等級。恩曲替尼（Entrectinib）：ALK/ROS1抑制劑，胃腸道不良反應(yīng)以腹瀉為主，嘔吐預(yù)防可簡化。單藥方案選擇低度致吐藥物管理止吐治療核心原則3.風險分層預(yù)防策略高致吐風險藥物（HEC）管理：針對順鉑、AC方案等高致吐化療藥物，推薦三聯(lián)預(yù)防方案（NK-1受體拮抗劑+5-HT3RA+地塞米松），完全緩解率可達80%，需在化療前24小時啟動。中致吐風險藥物（MEC）個體化：奧沙利鉑、卡鉑等需根據(jù)患者特征（如女性、年輕、暈動病史）調(diào)整止吐強度，可選用雙聯(lián)方案（5-HT3RA+地塞米松），必要時聯(lián)合奧氮平強化。低致吐風險藥物（LEC）簡化處理：紫杉醇類等低風險藥物可單用地塞米松或5-HT3受體拮抗劑，但需監(jiān)測爆發(fā)性嘔吐，尤其對既往有CINV史的患者。急性期（24小時內(nèi)）控制以5-HT3受體拮抗劑（如帕洛諾司瓊）為核心，聯(lián)合地塞米松快速阻斷嘔吐反射，HEC患者需加用NK-1拮抗劑（如阿瑞匹坦）。重點針對多巴胺通路，采用地塞米松（連續(xù)3-4天）聯(lián)合奧氮平（2.5-5mgbid），尤其適用于順鉑等延遲性嘔吐高風險藥物。突破性嘔吐發(fā)生時，需評估腸梗阻等非化療因素，并換用不同機制藥物（如氟哌啶醇1-2mgq4-6h或大麻酚類）。對常規(guī)方案無效者，可采用四聯(lián)方案（添加勞拉西泮0.5-2mg）或持續(xù)輸注止吐藥，同時排除電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。遲發(fā)性期（24小時后）管理爆發(fā)性嘔吐解救難治性病例升級急性與遲發(fā)性嘔吐處理預(yù)期性嘔吐干預(yù)措施推薦系統(tǒng)脫敏訓(xùn)練、音樂療法等非藥物干預(yù)，尤其對兒童及焦慮敏感患者，需在首次化療前開始預(yù)防性心理疏導(dǎo)。行為療法優(yōu)先阿普唑侖（0.5-2mg）或勞拉西泮于化療前夜使用，通過降低焦慮反射預(yù)防條件性嘔吐，但需注意嗜睡副作用。苯二氮卓類藥物應(yīng)用結(jié)合行為治療與藥物（如5-HT3拮抗劑+苯二氮卓類），尤其對既往發(fā)生預(yù)期性嘔吐的患者，需在后續(xù)周期提前干預(yù)。多模式聯(lián)合預(yù)防NCCN指南具體止吐方案4.三藥聯(lián)合方案：針對高致吐風險化療（如含順鉑方案），推薦奧氮平聯(lián)合帕洛諾司瓊（5-HT3受體抑制劑）及地塞米松。奧氮平通過多巴胺/5-HT2受體拮抗作用增強止吐效果，尤其對延遲性嘔吐有效。四藥強化方案：在極高風險場景下，需加用神經(jīng)激肽1（NK-1）受體抑制劑（如阿瑞匹坦或福沙匹坦），形成奧氮平+NK-1抑制劑+帕洛諾司瓊+地塞米松的四藥組合，覆蓋急性期和延遲性嘔吐的雙重通路。劑量調(diào)整策略：奧氮平常規(guī)劑量為10mg，但老年或耐受性差者可降至2.5-5mg，仍能有效控制癥狀，同時減少嗜睡等不良反應(yīng)。高致吐藥物方案對中致吐風險化療（如卡鉑方案），采用奧氮平+帕洛諾司瓊+地塞米松，其中帕洛諾司瓊因半衰期長（約40小時）優(yōu)于其他5-HT3抑制劑，更適合延遲期嘔吐預(yù)防。中致吐方案三藥組合低致吐藥物（如紫杉醇類）可單用地塞米松（8-12mg）或5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊8-16mg），需避免過度用藥導(dǎo)致便秘或頭痛等副作用。低致吐單藥選擇若患者既往有CINV史或合并焦慮，即使中低致吐方案也需升級為三藥聯(lián)合，個體化調(diào)整止吐強度。動態(tài)風險評估老年或肝腎功能不全者需減少地塞米松劑量（如4mg），并優(yōu)先選用帕洛諾司瓊（心血管安全性更高）。特殊人群管理中低致吐藥物方案多靶點覆蓋原則聯(lián)合不同機制藥物（如5-HT3抑制劑+NK-1抑制劑+地塞米松）可阻斷外周（胃腸道）和中樞（嘔吐反射區(qū)）的雙重嘔吐信號傳導(dǎo)。解救治療策略暴發(fā)性嘔吐時，若原方案未含奧氮平，優(yōu)先加用小劑量奧氮平（2.5-5mg）；難治性嘔吐可聯(lián)用勞拉西泮（調(diào)節(jié)中樞GABA受體），但需警惕過度鎮(zhèn)靜。新型復(fù)方制劑應(yīng)用磷羅拉匹坦帕洛諾司瓊（雙通道復(fù)方藥）通過長效NK-1抑制（半衰期188小時）和5-HT3阻斷，單次給藥即可覆蓋急性至超延遲期（168小時）嘔吐，簡化高致吐化療的預(yù)防流程。止吐藥物組合應(yīng)用特殊場景止吐管理5.發(fā)生率高且影響持久約50%~80%的放療患者未干預(yù)時會出現(xiàn)惡心嘔吐，尤其上腹部或全身照射風險顯著（全腹腔照射嘔吐率達60%），癥狀可能持續(xù)整個放療周期（如6-8周），嚴重影響生活質(zhì)量。風險分層依賴多因素需綜合評估照射部位（如頭顱放療需鑒別腦水腫致吐）、照射面積（>400cm2時風險達80%）、是否合并化療及患者既往嘔吐史等個體因素。亞洲女性更需關(guān)注研究顯示亞洲女性、暈動癥史或孕吐史患者RINV風險更高，需強化預(yù)防措施。010203放療所致嘔吐(RINV)阿片類止痛藥通過刺激延髓化學(xué)感受區(qū)誘發(fā)嘔吐，需針對性選擇多機制聯(lián)合止吐方案，同時平衡鎮(zhèn)痛與止吐需求。發(fā)生機制明確：阿片類藥物激活μ受體直接作用于嘔吐中樞，同時延遲胃排空，導(dǎo)致惡心嘔吐發(fā)生率高達30%-60%。·###分層管理策略：初始用藥階段：推薦預(yù)防性使用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）或多巴胺受體拮抗劑（如胃復(fù)安）。長期用藥患者：可聯(lián)用地塞米松或奧氮平，尤其對難治性嘔吐患者。非藥物干預(yù)輔助：調(diào)整給藥途徑（如透皮貼劑）、分次給藥或聯(lián)合促胃腸動力藥（如莫沙必利）降低風險。阿片類藥物相關(guān)嘔吐手術(shù)后惡心嘔吐(PONV)女性、非吸煙者、術(shù)后阿片類使用、PONV史或暈動癥史，具備≥2項時風險顯著增加（約40%-80%）。四大核心因素兒童PONV發(fā)生率高于成人，需根據(jù)體重調(diào)整止吐藥劑量（如格拉司瓊0.02mg/kg）。兒童患者特殊性手術(shù)后惡心嘔吐(PONV)多模式預(yù)防方案藥物聯(lián)合應(yīng)用：5-HT3受體拮抗劑（如帕洛諾司瓊）聯(lián)合地塞米松（4-5mg）為首選，有效率提升至70%-80%。難治性病例可加用NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）或低劑量奧氮平（2.5mg）。手術(shù)后惡心嘔吐(PONV)非藥物措施：術(shù)中減少吸入麻醉藥使用，優(yōu)先采用丙泊酚靜脈麻醉。術(shù)后早期活動及限制性補液策略（晶體液<20ml/kg）。手術(shù)后惡心嘔吐(PONV)療效監(jiān)測與不良反應(yīng)6.0102完全緩解（CR）指化療后24小時內(nèi)無嘔吐發(fā)作且無需解救性止吐藥物，是評估止吐方案有效性的金標準，適用于所有致吐風險分級的化療方案?？傮w控制率（TCR）包含完全緩解和僅有輕微惡心（不影響進食）的情況，反映止吐方案的整體保護效果，需結(jié)合患者主觀感受綜合評估。解救藥物使用頻率記錄爆發(fā)性嘔吐發(fā)作時額外使用的止吐藥物種類和劑量，高頻使用（≥3次/周期）提示原預(yù)防方案需升級。功能狀態(tài)評分采用FLIE量表（功能性生活指數(shù)-嘔吐）量化惡心嘔吐對日常生活的影響，評分≤6分表明癥狀控制良好。遲發(fā)性嘔吐控制率針對中高致吐藥物需特別關(guān)注化療后2-5天的癥狀控制，延遲期CR率下降超過20%需考慮追加NK-1拮抗劑。030405治療效果評估標準發(fā)生率約15%-25%，建議預(yù)防性使用滲透性瀉藥（如聚乙二醇），嚴重時需暫停用藥并換用其他類別止吐藥。5-HT3受體拮抗劑相關(guān)便秘多見于糖尿病史患者，監(jiān)測空腹及餐后血糖，必要時調(diào)整降糖方案或改用非糖皮質(zhì)激素類止吐藥物。地塞米松誘發(fā)血糖升高日間給藥時發(fā)生率可達30%，建議晚間給藥并從小劑量（2.5mg）起始，嚴重者考慮減量或聯(lián)合咖啡因?qū)?。奧氮平所致嗜睡阿瑞匹坦通過CYP3A4代謝，與多西他賽等聯(lián)用需調(diào)整化療藥劑量20%-25%，并密切監(jiān)測