2025ERN-EuroBloodNet臨床實(shí)踐指南：成人伯基特淋巴瘤的診斷和治療精準(zhǔn)診療方案與專家共識(shí)目錄第一章第二章第三章臨床診斷檢查病理診斷檢查最終診斷標(biāo)準(zhǔn)目錄第四章第五章第六章TLS的預(yù)防與治療治療原則專家建議與臨床實(shí)踐臨床診斷檢查1.快速初步診斷要求需通過切除或穿刺活檢獲取足夠組織樣本，進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)、免疫組化（CD20、CD10、BCL6等）及分子遺傳學(xué)檢測（如MYC重排）。病理活檢優(yōu)先緊急完成全身CT或PET-CT掃描，明確腫瘤分期及侵犯范圍，尤其關(guān)注中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）受累情況。影像學(xué)評(píng)估包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH水平檢測、HIV/HBV血清學(xué)檢查及腎功能評(píng)估，以指導(dǎo)后續(xù)治療策略制定。實(shí)驗(yàn)室快速篩查組織活檢優(yōu)先手術(shù)切除完整淋巴結(jié)或腫瘤組織為金標(biāo)準(zhǔn)，可滿足形態(tài)學(xué)、免疫組化（CD20/CD10/Ki-67）及FISH檢測（MYC重排）多重需求。替代方案選擇當(dāng)無法獲取組織時(shí)，腹水/胸水離心沉淀物可用于流式細(xì)胞術(shù)（檢測CD19+/CD20+單克隆B細(xì)胞）和EBER原位雜交。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下粗針穿刺結(jié)合快速現(xiàn)場評(píng)估（ROSE）可提高取材成功率，尤其適用于深部病灶如腹腔腫塊。標(biāo)本處理規(guī)范新鮮組織需立即置于RPMI培養(yǎng)基中送檢，避免固定導(dǎo)致抗原降解影響免疫分型結(jié)果。樣本獲取策略CNS預(yù)防性評(píng)估所有確診患者必須行腦脊液流式細(xì)胞術(shù)和細(xì)胞學(xué)檢查，但血小板<50×10?/L時(shí)應(yīng)先輸注血小板再操作。骨髓檢查指征僅適用于Ⅲ/Ⅳ期患者或存在血細(xì)胞減少時(shí)，需同步進(jìn)行骨髓涂片（尋找"星空現(xiàn)象"）和活檢（CD20免疫染色）。高風(fēng)險(xiǎn)特征優(yōu)先存在睪丸/乳腺/硬膜外受累、LDH>3倍正常值或HIV陽性患者，即使無癥狀也需強(qiáng)制完成CNS評(píng)估。腰椎穿刺和骨髓活檢適應(yīng)癥病理診斷檢查2.組織病理學(xué)和免疫組化分析組織樣本處理：需通過手術(shù)活檢或粗針穿刺獲取腫瘤組織，經(jīng)蘇木精-伊紅染色觀察細(xì)胞形態(tài)，典型表現(xiàn)為中等大小淋巴細(xì)胞彌漫性增生，核分裂象多見，可見“星空現(xiàn)象”（巨噬細(xì)胞吞噬凋亡細(xì)胞形成的空斑）。免疫組化標(biāo)記組合：檢測CD20、PAX5（B細(xì)胞標(biāo)志）、CD10、BCL6（生發(fā)中心標(biāo)志）、MUM1（分化標(biāo)志），同時(shí)評(píng)估BCL2（陰性或低表達(dá)）及Ki67（增殖指數(shù)接近100%），以區(qū)別于其他B細(xì)胞淋巴瘤（如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）。鑒別診斷關(guān)鍵：需結(jié)合MYC蛋白表達(dá)（高表達(dá)）及BCL2/BCL6陰性結(jié)果，排除高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤伴MYC和BCL2/BCL6重排（雙打擊/三打擊淋巴瘤）。B細(xì)胞單克隆性確認(rèn)通過流式檢測CD19、CD20、CD79a（B細(xì)胞標(biāo)志）及表面IgM（sIgM）表達(dá)，明確單克隆性增殖，典型表現(xiàn)為CD10強(qiáng)陽性、CD38高表達(dá)、CD43部分陽性。動(dòng)態(tài)監(jiān)測價(jià)值流式可快速檢測骨髓或體液樣本中的腫瘤細(xì)胞，輔助分期及微小殘留?。∕RD）評(píng)估。鑒別診斷補(bǔ)充結(jié)合CD81高表達(dá)（高于正常B細(xì)胞）及BCL2低表達(dá)，與雙重打擊淋巴瘤（BCL2higher）區(qū)分。特征性表型分析伯基特淋巴瘤細(xì)胞CD45表達(dá)弱于正常淋巴細(xì)胞（CD45weaker），CD20表達(dá)為均質(zhì)強(qiáng)陽性（bright型），而CD5、CD23陰性有助于排除套細(xì)胞淋巴瘤或慢性淋巴細(xì)胞白血病。流式細(xì)胞術(shù)應(yīng)用要點(diǎn)三EBV感染狀態(tài)評(píng)估：通過原位雜交檢測EBER（EBV編碼RNA），地方型伯基特淋巴瘤EBV陽性率較高（>90%），而散發(fā)型陽性率較低（約20%-30%）。要點(diǎn)一要點(diǎn)二FISH檢測MYC重排：必須采用斷裂探針檢測t(8;14)(q24;q32)（占80%）、t(2;8)或t(8;22)等變異型，MYC基因斷裂為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需注意約10%病例可能伴BCL2或BCL6重排（需排除雙重打擊淋巴瘤）。輔助分子標(biāo)記：可補(bǔ)充檢測SOX11表達(dá)（陰性支持伯基特淋巴瘤）及TP53突變（提示預(yù)后不良），細(xì)胞遺傳學(xué)檢查需排除t(14;18)（濾泡性淋巴瘤）或11q/17p缺失（慢性淋巴細(xì)胞白血?。Ｒc(diǎn)三EBV和分子遺傳學(xué)檢測最終診斷標(biāo)準(zhǔn)3.需符合經(jīng)典型伯基特淋巴瘤的細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，即中等大小、均一的腫瘤性B細(xì)胞彌漫性浸潤，伴隨高增殖活性（Ki67≥95%）及"星空現(xiàn)象"。形態(tài)學(xué)特征必須通過免疫組化確認(rèn)B細(xì)胞起源（CD20+/PAX5+），同時(shí)表達(dá)CD10和BCL6，不表達(dá)CD5、CD23、TDT及BCL2，sIgM常呈陽性。免疫表型驗(yàn)證FISH檢測需證實(shí)MYC基因重排（t(8;14)/t(2;8)/t(8;22)），且排除BCL2/BCL6重排（以區(qū)別于高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤）。遺傳學(xué)證據(jù)需結(jié)合結(jié)外受累特征（如回盲部腫塊）、EBV狀態(tài)（原位雜交檢測EBER）及LDH水平升高等臨床數(shù)據(jù)綜合判斷。臨床病理整合WHO-HAEM5整合診斷010203高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤：需通過FISH排除MYC與BCL2/BCL6共重排，且Ki67通常<95%，BCL2蛋白常陽性，形態(tài)學(xué)顯示更大細(xì)胞異質(zhì)性。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤：免疫表型CD10表達(dá)率較低（約30%），Ki67指數(shù)多<90%，且MYC重排發(fā)生率僅10-15%，常伴復(fù)雜核型異常。母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤：CD4+/CD56+表型，缺乏B細(xì)胞標(biāo)記物，MYC重排陰性，TCL1和CD123陽性可資鑒別。鑒別診斷要點(diǎn)FISH檢測標(biāo)準(zhǔn)化必須采用雙斷裂探針檢測MYC基因斷裂，同時(shí)并行IgH/IGK/IGL探針以明確伴侶基因，避免假陰性（推薦覆蓋>90%腫瘤細(xì)胞）。臨床意義分層單純MYC重排（無BCL2/BCL6共重排）是伯基特淋巴瘤的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)，若伴TP53突變提示預(yù)后不良。技術(shù)局限性約5%病例存在隱匿性MYC易位（非Ig基因伴侶），需結(jié)合全基因組測序或RNA測序補(bǔ)充檢測。質(zhì)量控制要求檢測實(shí)驗(yàn)室需通過CAP/CLIA認(rèn)證，報(bào)告應(yīng)注明探針覆蓋范圍、陽性細(xì)胞比例及是否觀察到復(fù)雜易位模式。MYC重排評(píng)估TLS的預(yù)防與治療4.TLS風(fēng)險(xiǎn)概述腫瘤體積大或增殖指數(shù)高的患者易發(fā)生腫瘤溶解綜合征（TLS），需密切監(jiān)測血尿酸、鉀、磷及鈣水平。高腫瘤負(fù)荷患者既往存在腎功能損害的患者因代謝廢物清除能力下降，TLS風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需提前采取預(yù)防性措施。腎功能不全病史伯基特淋巴瘤對(duì)化療高度敏感，治療初期大量腫瘤細(xì)胞快速溶解可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及急性腎損傷?；熋舾行阅[瘤治療前24小時(shí)開始靜脈水化（3000ml/m2/天），維持尿pH值7.0-7.5，但需避免過度堿化導(dǎo)致鈣磷沉積。水化與堿化聯(lián)合使用別嘌醇（抑制尿酸生成）和拉布立酶（分解尿酸），尤其適用于尿酸>7.5mg/dl的患者。降尿酸藥物預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑（如葡萄糖酸鈣）對(duì)抗高鉀血癥，同時(shí)限制含磷食物攝入。電解質(zhì)管理根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)調(diào)整措施，低危組口服水化+別嘌醇，高危組需ICU監(jiān)護(hù)并預(yù)備透析支持。分層干預(yù)預(yù)防策略心律失常處理靜脈注射鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10ml）對(duì)抗高鉀所致心肌毒性，同時(shí)使用胰島素-葡萄糖療法促進(jìn)鉀內(nèi)移。緊急透析指征血鉀>6mmol/L、尿酸>10mg/dl或少尿型腎衰竭時(shí)，需立即啟動(dòng)血液凈化治療。多學(xué)科協(xié)作組建包含血液科、腎內(nèi)科和重癥團(tuán)隊(duì)的快速響應(yīng)小組，實(shí)時(shí)監(jiān)測心電圖和液體平衡狀態(tài)。急性管理措施治療原則5.高強(qiáng)度短周期方案采用CODOX-M/IVAC等方案，通過環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿等藥物聯(lián)合使用，快速殺滅腫瘤細(xì)胞。需密切監(jiān)測骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等副作用，必要時(shí)輔以升白針和止吐藥物。利妥昔單抗聯(lián)合化療針對(duì)CD20陽性患者，聯(lián)合利妥昔單抗可顯著提高療效。治療前需篩查乙肝病毒，預(yù)防病毒再激活，并定期評(píng)估免疫狀態(tài)。復(fù)發(fā)難治病例方案對(duì)化療耐藥或復(fù)發(fā)患者，可考慮調(diào)整藥物組合（如加入異環(huán)磷酰胺或依托泊苷），或過渡至靶向治療/CAR-T療法，需個(gè)體化制定方案。化療方案選擇01治療前必須行腰椎穿刺評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累情況。若存在循環(huán)腫瘤細(xì)胞，需延遲穿刺并在全身化療48-72小時(shí)后進(jìn)行，同時(shí)鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷預(yù)防轉(zhuǎn)移。腰椎穿刺與鞘內(nèi)化療02對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累或高風(fēng)險(xiǎn)患者，采用局部放療（20-30Gy），需權(quán)衡神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)，兒童患者優(yōu)先選擇調(diào)強(qiáng)放療保護(hù)發(fā)育中組織。放療干預(yù)03通過血腦屏障的高劑量甲氨蝶呤可有效預(yù)防中樞侵犯，需嚴(yán)格監(jiān)測腎功能并配合亞葉酸鈣解救以減少毒性。高劑量甲氨蝶呤應(yīng)用04即使初始檢查陰性，仍需在治療中和結(jié)束后定期復(fù)查腦脊液及影像學(xué)，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性中樞病變。持續(xù)監(jiān)測與隨訪中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)支持性治療管理腫瘤溶解綜合征（TLS）預(yù)防：化療前即開始水化、堿化尿液，并使用別嘌呤醇或拉布立酶控制尿酸。動(dòng)態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能及乳酸脫氫酶水平，及時(shí)糾正高鉀血癥、低鈣血癥等異常。感染防控與營養(yǎng)支持：化療期間需預(yù)防性使用抗生素/抗真菌藥物，粒細(xì)胞缺乏期隔離防護(hù)。提供高蛋白、高熱量的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，避免生冷食物，加強(qiáng)口腔護(hù)理。心理與社會(huì)支持：整合姑息治療團(tuán)隊(duì)，管理疼痛及焦慮情緒，家屬參與護(hù)理計(jì)劃?？祻?fù)期指導(dǎo)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步），定期復(fù)查血象及影像學(xué)評(píng)估療效。專家建議與臨床實(shí)踐6.診斷流程優(yōu)化整合血液病理學(xué)、影像學(xué)及分子生物學(xué)專家意見，確保快速準(zhǔn)確的病理分型和分期。多學(xué)科協(xié)作診斷強(qiáng)制檢測MYC基因重排及BCL2/BCL6表達(dá)，結(jié)合FISH或PCR技術(shù)以提高診斷特異性。標(biāo)準(zhǔn)化分子檢測基于LDH水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及腫瘤負(fù)荷等指標(biāo)，建立動(dòng)態(tài)預(yù)后模型指導(dǎo)治療決策。分層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1234低危患者采用DA-EPOCH-R（3周期CR后鞏固1周期），高危患者需6周期+鞘內(nèi)甲氨蝶呤對(duì)基線CNS受累者加用大劑量甲氨蝶呤（3g/m2）聯(lián)合阿糖胞苷鞘注，每周2次直至腦脊液轉(zhuǎn)陰≥60歲者采用劑量調(diào)整的EPOCH-R（阿霉素減量30%），監(jiān)測左心室射血分?jǐn)?shù)化療前48小時(shí)開始靜脈水化（3L/m2/日）+別嘌醇/拉布立酶，維持尿pH>7.0強(qiáng)化化療方案TLS預(yù)防管理老年患者調(diào)整CNS穿透策略治療決策依據(jù)患