ESMO肝細(xì)胞癌臨床實(shí)踐指南（2025）精準(zhǔn)診療，守護(hù)肝臟健康目錄第一章第二章第三章流行病學(xué)與預(yù)防策略篩查與監(jiān)測(cè)方案診斷與病理評(píng)估目錄第四章第五章第六章局部治療策略晚期系統(tǒng)治療隨訪管理與特殊考量流行病學(xué)與預(yù)防策略1.病例增長(zhǎng)趨勢(shì)顯著:2022年至2050年全球肝細(xì)胞癌新發(fā)病例預(yù)計(jì)增長(zhǎng)76%，從87萬(wàn)例增至152萬(wàn)例，凸顯防控緊迫性?？深A(yù)防比例突出:60%病例與四大可干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)（病毒性肝炎、酒精性肝病、代謝相關(guān)脂肪性肝病等），強(qiáng)調(diào)預(yù)防策略的關(guān)鍵作用。地區(qū)差異明顯:中國(guó)占全球病例42.4%，非洲病例預(yù)計(jì)增長(zhǎng)145%，需針對(duì)不同地區(qū)主因（如亞洲HBV、歐美MASLD）制定差異化防控措施。全球發(fā)病趨勢(shì)與危險(xiǎn)因素基于強(qiáng)效證據(jù)推薦出生時(shí)接種HBV疫苗，可阻斷母嬰傳播并顯著降低終身感染風(fēng)險(xiǎn)，是預(yù)防HBV相關(guān)HCC的基石策略。新生兒普遍接種對(duì)未接種的青少年和成人高危群體（如醫(yī)務(wù)人員、靜脈吸毒者）應(yīng)實(shí)施補(bǔ)種，血清學(xué)檢測(cè)可指導(dǎo)接種必要性評(píng)估。高危人群補(bǔ)種疫苗接種后需檢測(cè)抗-HBs抗體滴度，確保達(dá)到保護(hù)性水平（≥10mIU/ml），免疫缺陷者需加強(qiáng)劑量。接種效果驗(yàn)證盡管疫苗保護(hù)期可達(dá)20年以上，但對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)人群建議定期監(jiān)測(cè)抗體水平，必要時(shí)進(jìn)行加強(qiáng)免疫。長(zhǎng)期保護(hù)監(jiān)測(cè)HBV疫苗接種推薦（II，A）01所有HCC合并活動(dòng)性HBV感染者必須接受核苷類(lèi)似物治療（如恩替卡韋/替諾福韋），可降低病毒載量并改善肝功能儲(chǔ)備（II，A級(jí)證據(jù)）。HBV活動(dòng)性感染治療02直接抗病毒藥物（DAA）治療需個(gè)體化權(quán)衡，優(yōu)先處理急性失代償風(fēng)險(xiǎn)后再啟動(dòng)，晚期肝硬化患者需密切監(jiān)測(cè)（IV，B級(jí)證據(jù)）。HCV治療時(shí)機(jī)選擇03HBV治療需實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)抑制（HBVDNA<20IU/ml），HCV治療目標(biāo)為持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR12），二者均需長(zhǎng)期隨訪以防復(fù)發(fā)。治療終點(diǎn)評(píng)估04對(duì)合并HIV感染或肝移植患者，需調(diào)整抗病毒方案并注意藥物相互作用，多學(xué)科協(xié)作至關(guān)重要。特殊人群管理HBV/HCV抗病毒治療指征（III，A/IV，B）篩查與監(jiān)測(cè)方案2.監(jiān)測(cè)適用人群標(biāo)準(zhǔn)（II，A）肝硬化患者全覆蓋監(jiān)測(cè)：無(wú)論肝硬化病因如何（如病毒性、酒精性、代謝性），只要肝功能允許抗腫瘤治療，均需納入HCC監(jiān)測(cè)范圍。失代償期患者雖治療受限，但監(jiān)測(cè)結(jié)果可能影響肝移植優(yōu)先級(jí)評(píng)估。乙肝中高風(fēng)險(xiǎn)患者：基于B評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)（如HBVDNA>10,000拷貝/ml的亞洲患者）的慢性乙肝患者在啟動(dòng)抗病毒治療時(shí)即開(kāi)始監(jiān)測(cè)，以捕捉早期癌變信號(hào)。非肝硬化高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體：對(duì)于無(wú)肝硬化但年HCC風(fēng)險(xiǎn)>0.2%的群體（如HCV進(jìn)展性纖維化、遺傳性代謝肝病患者），需權(quán)衡監(jiān)測(cè)成本與獲益后個(gè)體化決策。1234整合年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)和HBVDNA水平，將患者分為低、中、高三組，中高風(fēng)險(xiǎn)組（如評(píng)分≥10分）需強(qiáng)化監(jiān)測(cè)?？共《局委熀罂山档虷BVDNA載量，但B評(píng)分仍能穩(wěn)定預(yù)測(cè)長(zhǎng)期HCC風(fēng)險(xiǎn)，避免因病毒抑制而放松監(jiān)測(cè)。亞洲人群需結(jié)合本地流行病學(xué)數(shù)據(jù)校準(zhǔn)閾值，例如對(duì)HBV高流行區(qū)適當(dāng)降低高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分截?cái)嘀怠Ｔu(píng)分結(jié)果需與超聲或CT/MRI影像學(xué)檢查互補(bǔ)，尤其對(duì)評(píng)分臨界值患者，避免單一工具導(dǎo)致的漏診或過(guò)度檢查。評(píng)分核心參數(shù)聯(lián)合影像學(xué)驗(yàn)證地域適應(yīng)性調(diào)整動(dòng)態(tài)評(píng)估價(jià)值B風(fēng)險(xiǎn)分層應(yīng)用（II，A）超聲聯(lián)合AFP監(jiān)測(cè)方案（II，A）每6個(gè)月進(jìn)行一次肝臟超聲檢查（優(yōu)先選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者），聯(lián)合血清AFP檢測(cè)（臨界值通常為20ng/ml），平衡敏感性與成本效益。雙模態(tài)監(jiān)測(cè)頻率對(duì)肥胖或肝臟深部結(jié)節(jié)患者，超聲靈敏度下降，可替換為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MRI，尤其適用于高風(fēng)險(xiǎn)肝硬化背景的微小病灶檢出。超聲局限性應(yīng)對(duì)AFP升高需結(jié)合影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化判斷，但需注意非癌性因素（如肝炎活動(dòng)期）的干擾，避免假陽(yáng)性導(dǎo)致的過(guò)度侵入性檢查。AFP輔助診斷價(jià)值診斷與病理評(píng)估3.非侵入性診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)：基于LI-RADS或mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，典型影像學(xué)特征（如包膜強(qiáng)化、腫瘤異質(zhì)性）可避免約60%高風(fēng)險(xiǎn)患者的活檢需求，顯著降低出血、種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。早期HCC檢測(cè)的核心手段：增強(qiáng)CT/MRI通過(guò)動(dòng)態(tài)對(duì)比顯影可清晰顯示腫瘤血供特征（如動(dòng)脈期強(qiáng)化、延遲期廓清），對(duì)直徑≥1cm的肝癌檢出敏感性達(dá)85%-90%，是BCLC分期的基礎(chǔ)依據(jù)。技術(shù)優(yōu)化提升準(zhǔn)確性：肝膽期特異性MRI造影劑（如釓塞酸二鈉）可進(jìn)一步提高小肝癌（<2cm）的診斷特異性，對(duì)肝硬化背景下的結(jié)節(jié)鑒別價(jià)值尤為突出。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（增強(qiáng)CT/MRI）（III，A）非肝硬化或低風(fēng)險(xiǎn)患者01對(duì)于無(wú)慢性肝病背景或影像學(xué)特征不明確的肝臟占位，活檢可鑒別轉(zhuǎn)移癌、膽管癌等非HCC惡性腫瘤，避免誤診導(dǎo)致的治療偏差。晚期系統(tǒng)治療前確認(rèn)02擬接受靶向/免疫治療的BCLCB-C期患者需通過(guò)活檢明確病理亞型（如肉瘤樣變）及分子特征（如PD-L1表達(dá)），為方案選擇提供依據(jù)?；旌闲透伟┮伤撇±?3活檢聯(lián)合免疫組化（如HepPar-1、CK19）可區(qū)分肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞混合表型，直接影響治療策略（如化療敏感性評(píng)估）。組織活檢適應(yīng)癥（IV，A）分子分型的臨床價(jià)值混合型肝癌（cHCC-CCA）中約40%存在IDH1/2、FGFR2或BRAF突變，檢測(cè)結(jié)果可指導(dǎo)靶向治療（如FGFR抑制劑）或臨床試驗(yàn)入組。TP53和TERT啟動(dòng)子突變頻率差異（HCC成分高vs.CCA成分低）有助于預(yù)測(cè)腫瘤生物學(xué)行為，評(píng)估局部治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。檢測(cè)技術(shù)選擇推薦基于組織樣本的NGS多基因panel檢測(cè)，覆蓋驅(qū)動(dòng)突變、融合基因及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）等關(guān)鍵標(biāo)志物。液體活檢（ctDNA）在混合型肝癌中敏感性較低（約30%），僅建議用于無(wú)法獲取組織或監(jiān)測(cè)治療耐藥突變動(dòng)態(tài)變化時(shí)。混合型肝癌基因檢測(cè)（IV，A）局部治療策略4.腫瘤局限性適用于單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)≤5cm（0期）或>5cm但無(wú)血管侵犯（A期），需通過(guò)增強(qiáng)CT/MRI確認(rèn)腫瘤邊界清晰且未突破包膜。肝功能要求Child-PughA級(jí)且保留肝體積≥40%，血清白蛋白>35g/L，膽紅素<34μmol/L，無(wú)頑固性腹水或肝性腦病。無(wú)轉(zhuǎn)移證據(jù)需PET-CT/骨掃描排除肝外轉(zhuǎn)移，門(mén)靜脈癌栓若局限于二級(jí)分支以下可聯(lián)合取栓術(shù)。肝切除適應(yīng)癥（BCLC0-A期）（II，A）小腫瘤優(yōu)選適用于≤3cm的BCLC0-A期腫瘤，尤其位于深部或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，微波消融（MWA）較射頻消融（RFA）對(duì)更大病灶（3-5cm）更具優(yōu)勢(shì)。技術(shù)要點(diǎn)需超聲/CT引導(dǎo)精準(zhǔn)定位，消融范圍應(yīng)超出腫瘤邊緣0.5-1cm，鄰近大血管時(shí)需調(diào)整能量參數(shù)以避免熱沉效應(yīng)。肝硬化適配對(duì)Child-PughB級(jí)患者，經(jīng)護(hù)肝治療后可考慮，但需嚴(yán)格評(píng)估凝血功能（血小板>50×10?/L，INR<1.5）。聯(lián)合應(yīng)用可配合TACE提高療效，或作為肝移植前的橋接治療以減少腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。消融治療選擇（MWA/RFA）（II，A/B）微創(chuàng)手術(shù)肝硬化患者（III，A）減少開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷，適用于Child-PughA/B級(jí)肝硬化患者，尤其腫瘤位于左葉或外周肝段時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)更低。腹腔鏡優(yōu)勢(shì)需心肺功能達(dá)標(biāo)（ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，6分鐘步行試驗(yàn)>450米），合并糖尿病者糖化血紅蛋白應(yīng)控制在7%以下。術(shù)前評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注肝功能代償情況，術(shù)后3月起每3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)影像及AFP/PIVKA-II，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征兆。術(shù)后監(jiān)測(cè)晚期系統(tǒng)治療5.一線聯(lián)合方案（T+A/STRIDE）（I，A）阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（T+A）：免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物，顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS），適用于肝功能Child-PughA級(jí)患者。度伐利尤單抗+Tremelimumab（STRIDE）：雙免疫聯(lián)合療法，通過(guò)CTLA-4與PD-L1雙重阻斷增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答，尤其適合高腫瘤負(fù)荷患者。安全性管理：需密切監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）和出血風(fēng)險(xiǎn)，治療前需完善食管胃底靜脈曲張篩查及肝功能評(píng)估。01020304靜脈曲張篩查必要性所有擬接受T+A方案治療的患者必須進(jìn)行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)中重度靜脈曲張需先行套扎或藥物預(yù)防出血。血小板監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)治療期間需維持血小板≥50×10?/L，門(mén)靜脈主干癌栓患者需聯(lián)合抗凝治療預(yù)防血栓擴(kuò)展。肝功能代償評(píng)估要求Child-Pugh評(píng)分≤7分，無(wú)頑固性腹水或肝性腦病，血清白蛋白≥28g/L，膽紅素≤3mg/dL。血壓控制規(guī)范貝伐珠單抗使用前需控制血壓＜140/90mmHg，門(mén)脈壓力梯度＞12mmHg者需聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑。門(mén)脈高壓預(yù)處理要求（I）卡博替尼聯(lián)合策略對(duì)骨轉(zhuǎn)移或MET擴(kuò)增患者優(yōu)先考慮，需監(jiān)測(cè)甲狀腺功能異常和蛋白尿（發(fā)生率＞30%）。雷莫蘆單抗特殊人群AFP≥400ng/ml且VEGFR2高表達(dá)患者，聯(lián)合最佳支持治療可延長(zhǎng)OS達(dá)8.5個(gè)月。瑞戈非尼序貫應(yīng)用適用于一線免疫治療進(jìn)展后，需根據(jù)手足皮膚反應(yīng)分級(jí)調(diào)整劑量（II級(jí)毒性減量至80mg，III級(jí)暫停）。二線靶向藥物選擇隨訪管理與特殊考量6.HBV感染者優(yōu)先治療所有確診HCC且存在HBV活性復(fù)制的患者均需立即啟動(dòng)抗病毒治療（如恩替卡韋或替諾福韋），以降低病毒載量并減少肝損傷風(fēng)險(xiǎn)（推薦級(jí)別：Ⅱ,A）。HCV個(gè)體化決策合并活動(dòng)性HCV感染的HCC患者通常推薦直接抗病毒藥物（DAA）治療，但需評(píng)估腫瘤負(fù)荷及肝功能狀態(tài)，避免術(shù)后早期治療可能增加的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（推薦級(jí)別：Ⅳ,B）。持續(xù)監(jiān)測(cè)病毒應(yīng)答即使獲得病毒學(xué)應(yīng)答（如HCVRNA轉(zhuǎn)陰），仍需定期監(jiān)測(cè)HBVDNA或HCVRNA，以防病毒反彈導(dǎo)致肝病進(jìn)展（推薦級(jí)別：Ⅲ,A）。肝硬化患者強(qiáng)化管理對(duì)于合并肝硬化的HBV/HCV感染者，抗病毒治療需結(jié)合Child-Pugh分級(jí)調(diào)整藥物劑量，并長(zhǎng)期維持以延緩肝功能惡化（推薦級(jí)別：Ⅱ,A）。01020304抗病毒治療時(shí)機(jī)控制影像學(xué)聯(lián)合血清標(biāo)志物：術(shù)后每3-6個(gè)月進(jìn)行增強(qiáng)CT/MRI檢查，聯(lián)合AFP檢測(cè)以提高早期復(fù)發(fā)檢出率（推薦級(jí)別：Ⅱ,A）。高風(fēng)險(xiǎn)人群密集隨訪：對(duì)于多結(jié)節(jié)性腫瘤、微血管侵犯或切除邊緣陽(yáng)性患者，建議縮短隨訪間隔至3個(gè)月，持續(xù)至少2年（推薦級(jí)別：Ⅲ,B）。動(dòng)態(tài)評(píng)估肝功能：除腫瘤監(jiān)測(cè)外，需定期評(píng)估Child-Pugh評(píng)分和門(mén)靜脈壓力，預(yù)防術(shù)后肝功能失代償（推薦級(jí)別：Ⅳ,A）。術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)方案局部治療降期對(duì)超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者可采用TACE、射頻消融（RFA）或靶向免疫聯(lián)合治療縮小腫瘤，爭(zhēng)取移植機(jī)會(huì)（推薦級(jí)別：Ⅱ,B）。