2024ESSKA共識(shí)：首次髕骨脫位的管理-第1部分專業(yè)共識(shí)引領(lǐng)精準(zhǔn)診療目錄第一章第二章第三章引言臨床表現(xiàn)診斷評(píng)估目錄第四章第五章第六章影像學(xué)檢查綜合評(píng)估流程共識(shí)要點(diǎn)總結(jié)引言1.FTPD定義與背景首次髕骨脫位（FTPD）被嚴(yán)格定義為髕骨首次完全脫離股骨滑車溝，且必須通過(guò)臨床檢查和/或影像學(xué)（如X光、MRI）確認(rèn)，排除半脫位或主觀不穩(wěn)定感的情況。明確定義FTPD是髕骨不穩(wěn)的起點(diǎn)，可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性脫位、持續(xù)疼痛及功能受限，尤其在青少年中高發(fā)，是膝關(guān)節(jié)血腫最常見(jiàn)原因之一。臨床意義髕骨脫位與滑車發(fā)育不良、髕骨高位、MPFL（內(nèi)側(cè)髕股韌帶）損傷等解剖異常密切相關(guān)，需通過(guò)影像學(xué)評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。解剖基礎(chǔ)專家組成由歐洲20個(gè)國(guó)家54位骨科醫(yī)師和1位物理治療師參與，確保多學(xué)科視角和地域代表性，提升共識(shí)的普適性。方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行多輪投票，共識(shí)強(qiáng)度分為強(qiáng)共識(shí)（中位數(shù)≥7分且無(wú)評(píng)委<7分）和相對(duì)共識(shí)（中位數(shù)≥7分且所有評(píng)委≥5分），最終32個(gè)問(wèn)題中13項(xiàng)被采納。證據(jù)分級(jí)推薦等級(jí)基于A（最高）至D（最低）分級(jí)，涵蓋B級(jí)（中等證據(jù)）至D級(jí)（專家意見(jiàn)），無(wú)A級(jí)推薦，反映當(dāng)前證據(jù)局限性。目標(biāo)人群聚焦首次脫位患者，區(qū)分骨骼成熟與未成熟群體，避免與復(fù)發(fā)性脫位研究混雜，增強(qiáng)臨床指導(dǎo)針對(duì)性。共識(shí)制定過(guò)程個(gè)體化決策旨在為臨床提供基于解剖風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷機(jī)制和患者需求的個(gè)體化治療框架，反對(duì)單一指標(biāo)決策（如僅憑骨軟骨損傷大?。?。內(nèi)容覆蓋第一部分重點(diǎn)解決臨床表現(xiàn)、診斷流程及影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，第二部分?jǐn)U展至非手術(shù)/手術(shù)治療策略及康復(fù)方案。知識(shí)整合整合最新循證證據(jù)與專家經(jīng)驗(yàn)，填補(bǔ)現(xiàn)有指南空白（如MPFL重建術(shù)的適應(yīng)癥爭(zhēng)議、青少年手術(shù)時(shí)機(jī)等）。研究目的與范圍臨床表現(xiàn)2.髕骨脫位時(shí)膝關(guān)節(jié)前方出現(xiàn)撕裂樣劇痛，多伴隨彈響或錯(cuò)位感，疼痛在屈伸活動(dòng)時(shí)顯著加重，部分患者需扶拐行走。突發(fā)劇痛髕骨向外側(cè)移位導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外形異常，觸摸可感知髕骨脫離滑車溝，部分病例脫位后自行復(fù)位但仍殘留不穩(wěn)感。肉眼可見(jiàn)畸形關(guān)節(jié)積血和滑膜炎引發(fā)膝關(guān)節(jié)膨隆，皮膚發(fā)紅發(fā)熱，腫脹程度與軟組織損傷（如內(nèi)側(cè)支持帶撕裂）相關(guān)?？焖倌[脹因疼痛和機(jī)械性阻擋，患者無(wú)法完全伸直或屈曲膝關(guān)節(jié)，上下樓梯、下蹲時(shí)癥狀加劇，可能伴關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象。功能受限常見(jiàn)癥狀描述恐懼試驗(yàn)向外推動(dòng)髕骨時(shí)患者產(chǎn)生恐懼反應(yīng)，提示髕骨不穩(wěn)，是診斷復(fù)發(fā)性脫位的特異性體征。髕骨滑動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估髕骨內(nèi)外側(cè)移動(dòng)度，異?；瑒?dòng)（如外側(cè)移位超過(guò)髕骨寬度1/2）提示支持帶松弛或斷裂。J-征評(píng)估膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)髕骨軌跡呈“J”形偏移，表明髕骨軌跡異常或股四頭肌力線失衡。體格檢查要點(diǎn)反向動(dòng)態(tài)恐懼試驗(yàn)股四頭肌肌力測(cè)試下肢力線評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量主動(dòng)屈膝時(shí)施加外側(cè)壓力，模擬脫位機(jī)制，陽(yáng)性結(jié)果提示髕骨穩(wěn)定性差。檢查膝內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)畸形（如股骨前傾角增大），這些骨性異常是脫位的潛在誘因。通過(guò)直腿抬高或抗阻伸膝評(píng)估肌力，肌力減弱可能加重髕骨不穩(wěn)。記錄主動(dòng)/被動(dòng)屈伸范圍，活動(dòng)受限可能提示合并軟骨損傷或關(guān)節(jié)積血。功能測(cè)試方法診斷評(píng)估3.病史采集策略詳細(xì)詢問(wèn)受傷時(shí)的體位（如屈膝扭轉(zhuǎn)）、外力方向及是否伴隨彈響/撕裂感，需區(qū)分創(chuàng)傷性脫位與習(xí)慣性脫位。損傷機(jī)制記錄重點(diǎn)記錄脫位后是否自行復(fù)位、疼痛位置（內(nèi)側(cè)支持帶常見(jiàn)）、腫脹程度及既往膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)史。癥狀特征分析明確患者日?；顒?dòng)受限情況（如上下樓梯恐懼感），并篩查家族性關(guān)節(jié)松弛或髕骨脫位遺傳傾向。功能影響評(píng)估恐懼試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性評(píng)估結(jié)構(gòu)測(cè)量體系鑒別診斷要點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)屈曲30°位實(shí)施髕骨外推試驗(yàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)防御性股四頭肌收縮且VAS疼痛評(píng)分>6分時(shí)，具有92%的特異性診斷價(jià)值采用改良J-sign試驗(yàn)（從伸直到屈曲30°觀察髕骨軌跡），若出現(xiàn)"突然跳躍式"外移伴疼痛，提示髕骨軌跡異常合并滑車發(fā)育不良綜合測(cè)量Q角（>20°為異常）、髕骨傾斜角（<5°提示外側(cè)支持帶緊張）及髕骨活動(dòng)度（>3象限位移需警惕過(guò)度松弛）需排除ACL損傷（Lachman試驗(yàn)陰性）、半月板撕裂（McMurray試驗(yàn)陰性）及骨軟骨骨折（關(guān)節(jié)絞鎖癥狀）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于擬手術(shù)患者需獲取下肢旋轉(zhuǎn)對(duì)位像（包括股骨前傾角、脛骨外旋角），當(dāng)脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝距離(TT-TG)>20mm時(shí)需考慮脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)三維重建CT應(yīng)用包括標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位、Merchant軸位及下肢全長(zhǎng)片，重點(diǎn)測(cè)量髕骨高度（Caton-Deschamps指數(shù)>1.2提示高位髕骨）、滑車溝角（>145°為發(fā)育不良）X線三聯(lián)檢查方案當(dāng)存在關(guān)節(jié)積血（>20ml穿刺量）、髕骨內(nèi)側(cè)緣骨挫傷或無(wú)法解釋的持續(xù)疼痛時(shí)，需在72小時(shí)內(nèi)完成掃描以評(píng)估MPFL實(shí)質(zhì)部斷裂情況MRI必要性指征初步影像學(xué)篩選影像學(xué)檢查4.X光片應(yīng)用與解讀髕骨位置評(píng)估：X光片（正位、側(cè)位、軸位）用于確認(rèn)髕骨是否完全脫位，觀察髕骨與股骨滑車溝的對(duì)位關(guān)系，尤其需關(guān)注髕骨下極與股骨髁連線的關(guān)系，判斷是否存在高位髕骨（如Insall-Salvati比值>1.2）。骨性結(jié)構(gòu)異常檢測(cè)：通過(guò)軸位片（屈膝20°-30°）測(cè)量外側(cè)髕股關(guān)節(jié)角（LPFA≤0°提示半脫位）或髕股關(guān)節(jié)指數(shù)（>1.6提示半脫位），同時(shí)可發(fā)現(xiàn)滑車發(fā)育不良、股骨前傾角異常等解剖風(fēng)險(xiǎn)因素。骨折篩查：X光片可清晰顯示髕骨或股骨外側(cè)髁的撕脫性骨折，以及游離骨塊，為后續(xù)手術(shù)決策提供依據(jù)（如骨軟骨碎片≥1cm2需早期干預(yù)）。01MRI是評(píng)估MPFL撕裂的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確撕裂部位（股骨附著點(diǎn)最常見(jiàn)）、程度（部分或完全斷裂），以及是否伴隨韌帶冗余或瘢痕化，直接影響手術(shù)修復(fù)或重建的選擇。內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）損傷02MRI能精準(zhǔn)檢測(cè)髕骨或滑車軟骨的挫傷、缺損（如面積≥1cm2需手術(shù)干預(yù)），并分級(jí)軟骨損傷程度（如Outerbridge分級(jí)），預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。軟骨損傷評(píng)估03包括股內(nèi)側(cè)?。╒MO）止點(diǎn)損傷、髕腱或外側(cè)支持帶攣縮，MRI可全面評(píng)估軟組織平衡狀態(tài)，為康復(fù)或手術(shù)方案設(shè)計(jì)提供依據(jù)。其他軟組織異常04急性期MRI顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積血及股骨外側(cè)髁/髕骨骨髓水腫，提示創(chuàng)傷機(jī)制及脫位方向，輔助鑒別非創(chuàng)傷性脫位。關(guān)節(jié)積血與骨髓水腫MRI評(píng)估軟組織損傷其他影像技術(shù)選擇用于復(fù)雜病例的骨性結(jié)構(gòu)評(píng)估，如測(cè)量脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝距離（TT-TG>20mm提示髕骨不穩(wěn)高風(fēng)險(xiǎn)），或規(guī)劃截骨矯形手術(shù)（如脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)）。CT三維重建適用于兒童或無(wú)法配合MRI的患者，可實(shí)時(shí)觀察髕骨軌跡異常（如J征陽(yáng)性）及MPFL連續(xù)性，但操作者依賴性較強(qiáng)，準(zhǔn)確性低于MRI。超聲動(dòng)態(tài)檢查在屈膝不同角度下施加外翻應(yīng)力，動(dòng)態(tài)評(píng)估髕骨半脫位程度，輔助診斷隱匿性不穩(wěn)，但臨床普及度較低，需結(jié)合其他影像綜合判斷。應(yīng)力位攝影綜合評(píng)估流程5.010203髕骨高度異常：通過(guò)X線或MRI測(cè)量Insall-Salvati指數(shù)（髕腱長(zhǎng)度/髕骨長(zhǎng)度），若比值>1.2提示髕骨高位，增加脫位風(fēng)險(xiǎn)；滑車發(fā)育不良（Dejour分型）表現(xiàn)為滑車溝淺平或凸起，需三維CT評(píng)估。下肢力線異常：Q角（脛骨結(jié)節(jié)至髕骨中心連線與髕骨中心至髂前上棘連線的夾角）>20°提示髕骨外移傾向；合并膝外翻或脛骨外旋時(shí)需力線矯正評(píng)估。脛骨結(jié)節(jié)位置偏移：脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝距離（TT-TG）>15mm（CT測(cè)量）表明髕骨軌跡異常，需結(jié)合MPFL損傷程度判斷手術(shù)必要性。解剖因素分析MPFL損傷分級(jí)MRI顯示韌帶完全斷裂（Ⅲ級(jí)）或股骨止點(diǎn)撕脫（Ⅱ級(jí)）需手術(shù)修復(fù)；部分損傷（Ⅰ級(jí)）可保守治療，但需動(dòng)態(tài)評(píng)估穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡下或MRI測(cè)量軟骨缺損≥1cm2（如指甲蓋大小）或存在游離體時(shí)，需早期手術(shù)清理或固定碎片以避免關(guān)節(jié)炎。急性期穿刺抽吸可緩解疼痛，積血量>50ml提示嚴(yán)重軟組織損傷，需警惕隱匿性骨折或韌帶撕裂。包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶（MPTL）及內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶（MPML），多韌帶損傷需聯(lián)合重建。骨軟骨損傷范圍關(guān)節(jié)積血與滑膜炎內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體損傷軟組織損傷程度評(píng)估功能穩(wěn)定性測(cè)試恐懼試驗(yàn)（ApprehensionTest）：屈膝30°時(shí)向外推髕骨，患者主動(dòng)收縮股四頭肌或出現(xiàn)恐懼反應(yīng)提示髕骨不穩(wěn)，陽(yáng)性率高達(dá)85%。反向動(dòng)態(tài)髕骨恐懼試驗(yàn)：主動(dòng)伸膝過(guò)程中觀察髕骨軌跡，若出現(xiàn)突然外移或彈跳感（J-sign陽(yáng)性）表明動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性喪失。髕骨滑動(dòng)試驗(yàn)（PatellarGlideTest）：屈膝20°時(shí)評(píng)估髕骨內(nèi)外側(cè)移動(dòng)度，外側(cè)位移≥3級(jí)（髕骨外緣超過(guò)股骨外側(cè)髁）需手術(shù)干預(yù)。共識(shí)要點(diǎn)總結(jié)6.要點(diǎn)三創(chuàng)傷強(qiáng)度與解剖異常的負(fù)相關(guān)性：低能量創(chuàng)傷（如日?；顒?dòng)中的輕微扭傷）導(dǎo)致的髕骨脫位往往提示更嚴(yán)重的潛在解剖學(xué)異常（如滑車發(fā)育不良、髕骨高位），需優(yōu)先進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估；而高能量創(chuàng)傷（如運(yùn)動(dòng)撞擊）引發(fā)的脫位可能僅為孤立性損傷。要點(diǎn)一要點(diǎn)二急性期檢查的標(biāo)準(zhǔn)化流程：強(qiáng)調(diào)在關(guān)節(jié)積血和腫脹條件下仍應(yīng)完成基礎(chǔ)檢查（包括髕骨位置觸診、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測(cè)試），若存在明顯積血需在48小時(shí)內(nèi)行MRI檢查以排除骨軟骨損傷，必要時(shí)可穿刺減壓緩解疼痛。慢性期功能評(píng)估體系：推薦采用包含J-sign（評(píng)估髕骨軌跡異常）、恐懼試驗(yàn)（模擬脫位時(shí)的患者反應(yīng)）、髕骨滑動(dòng)試驗(yàn)（量化外側(cè)限制結(jié)構(gòu)松弛度）的綜合檢查方案，結(jié)合下肢力線評(píng)估（如脛骨扭轉(zhuǎn)角、Q角測(cè)量）。要點(diǎn)三診斷關(guān)鍵推薦共識(shí)明確影像學(xué)評(píng)估需分層進(jìn)行：X線用于基礎(chǔ)篩查骨性異常，MRI為黃金標(biāo)準(zhǔn)用于軟組織及軟骨損傷診斷，CT三維重建則針對(duì)復(fù)雜骨性畸形提供手術(shù)規(guī)劃依據(jù)。影像學(xué)臨床指南解剖風(fēng)險(xiǎn)因素的量化標(biāo)準(zhǔn)亟待建立滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝距離（TT-TG）等參數(shù)