演講人：日期:內科糖尿病酮癥酸中毒護理要點目錄CATALOGUE01病情評估與監(jiān)測02液體復蘇管理03胰島素治療方案04電解質平衡維護05并發(fā)癥預防護理06健康教育與出院指導PART01病情評估與監(jiān)測生命體征動態(tài)觀察典型表現為Kussmaul呼吸（深大呼吸），若出現呼吸淺快或呼吸抑制需警惕酸堿失衡加重或中樞神經系統受累。呼吸頻率與深度心率與血壓意識狀態(tài)分級密切觀察患者體溫變化，感染是常見誘因之一，持續(xù)高熱可能提示合并敗血癥或嚴重感染，需及時干預。心動過速和低血壓反映脫水及循環(huán)衰竭風險，需每小時記錄并評估液體復蘇效果，收縮壓<90mmHg提示休克可能。采用Glasgow評分系統評估，嗜睡、昏迷等神經系統癥狀可能提示腦水腫或嚴重代謝紊亂，需緊急處理。體溫監(jiān)測初始階段每小時監(jiān)測確診后首6小時內每小時檢測血糖及血酮（β-羥基丁酸），血糖下降速度需控制在50-70mg/dL/h以避免腦水腫風險。穩(wěn)定期調整頻率血糖降至250mg/dL以下且血酮<0.6mmol/L后，可延長至每2-4小時監(jiān)測，同時需同步檢測電解質（尤其血鉀）。動態(tài)調整胰島素劑量根據血糖曲線調整靜脈胰島素輸注速率，避免血糖驟降或反彈性高血糖，目標血糖維持在150-200mg/dL。尿酮輔助評估血酮檢測受限時，每2小時監(jiān)測尿酮定性，但需注意其滯后性（血酮轉陰后尿酮仍可能陽性）。血酮血糖監(jiān)測頻率脫水程度評估指標皮膚彈性與黏膜干燥度皮膚褶皺恢復時間>2秒、舌面縱紋加深提示中度脫水（體液丟失達體重的5-8%），需加快補液速度。尿量與尿比重尿量<0.5mL/kg/h且尿比重>1.030反映腎前性少尿，需在中心靜脈壓監(jiān)測下調整晶體液輸注速率。血液濃縮指標血紅蛋白/紅細胞壓積進行性升高（Hb每升高1g≈失液500mL）、血尿素氮/肌酐比值>20:1提示有效循環(huán)容量不足。體位性低血壓試驗仰臥位與站立位收縮壓差>10mmHg或心率增加>15次/分，提示容量缺失≥10%，需優(yōu)先補充等滲鹽水。PART02液體復蘇管理補液方案選擇標準個體化評估根據患者脫水程度、血流動力學狀態(tài)及合并癥（如心腎功能不全）調整補液類型，嚴重脫水者可聯合使用膠體液以維持有效循環(huán)血量。血糖與滲透壓監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測血糖和血漿滲透壓，避免補液過程中血糖驟降或滲透壓波動過大導致腦水腫等并發(fā)癥。晶體液優(yōu)先原則首選等滲晶體液（如0.9%氯化鈉）進行初始復蘇，因其能快速恢復血管內容量并維持電解質平衡，避免高滲液體加重細胞內脫水。030201初始1-2小時快速輸注（15-20mL/kg/h），后續(xù)根據尿量、血壓及中心靜脈壓逐步降至4-8mL/kg/h，避免容量負荷過重。分階段調整策略合并心力衰竭或老年患者需降低補液速度至5-10mL/kg/h，必要時采用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指導輸液。心功能保護性減速當血糖降至13.9mmol/L以下時，需同步調整補液速度并加入5%葡萄糖溶液，防止低血糖及反跳性酮癥。血糖關聯調速補液速度調控原則循環(huán)容量監(jiān)測方法無創(chuàng)指標評估密切觀察尿量（目標>30mL/h）、皮膚彈性、毛細血管再充盈時間及心率變化，作為容量復蘇有效性的初步判斷依據。有創(chuàng)監(jiān)測技術對重癥患者實施中心靜脈壓（CVP）或肺動脈楔壓（PAWP）監(jiān)測，結合動脈血氣分析評估組織灌注與氧合狀態(tài)。實驗室參數追蹤定期檢測血乳酸、血尿素氮/肌酐比值及電解質水平，綜合判斷容量復蘇效果及器官功能改善情況。PART03胰島素治療方案靜脈胰島素輸注規(guī)范輸注液配置與穩(wěn)定性胰島素需與生理鹽水或含白蛋白的溶液混合，避免吸附至輸液管道導致劑量損失，同時需每24小時更換輸液裝置以保證藥效。輸注速度調整每小時監(jiān)測血糖水平，若血糖下降速度未達預期（每小時下降2.75-3.89mmol/L），可逐步增加胰島素輸注速率，每次調整幅度不超過0.02單位/千克體重/小時。初始劑量設定采用小劑量短效胰島素持續(xù)靜脈輸注，起始劑量通常為每小時0.1單位/千克體重，需根據患者體重精確計算，避免過量或不足。目標范圍設定每1-2小時監(jiān)測血糖、血酮及電解質，若血糖下降過快需減少胰島素輸注速率或補充葡萄糖溶液，若過慢需排查胰島素抵抗或輸液故障。動態(tài)監(jiān)測與干預個體化調整老年患者或合并心腦血管疾病者需更緩慢的降糖速度，以避免血流動力學波動引發(fā)并發(fā)癥。血糖下降速率應控制在每小時2.75-3.89mmol/L，過快可能導致腦水腫或低血糖，過慢則延長酸中毒糾正時間。血糖下降速率控制過渡至皮下注射時機代謝指標達標標準需滿足血糖穩(wěn)定在11.1mmol/L以下、血酮陰性、動脈血pH＞7.3、HCO??≥18mmol/L，且患者可正常進食。皮下注射方案啟動過渡后24小時內需密切監(jiān)測血糖變化，警惕反彈性高血糖或遲發(fā)性低血糖，尤其關注夜間血糖波動。在停用靜脈胰島素前1-2小時給予長效胰島素皮下注射，或短效胰島素與餐時胰島素聯合使用，確保無治療空白期。后續(xù)監(jiān)測重點PART04電解質平衡維護血鉀異常處理流程低血鉀緊急處理當血鉀低于3.5mmol/L時，需立即靜脈補鉀，首選氯化鉀溶液，同時密切監(jiān)測心電圖變化，警惕心律失常風險。補鉀過程中需每小時復查血鉀濃度，避免矯枉過正。030201高血鉀干預措施若血鉀超過5.5mmol/L，需暫停補鉀并給予葡萄糖酸鈣靜脈注射以穩(wěn)定心肌細胞膜，聯合胰島素+葡萄糖輸注促進鉀離子向細胞內轉移，必要時行血液透析治療。動態(tài)評估尿量補鉀前必須確認患者尿量＞30ml/h，腎功能正常者方可實施，避免因排泄障礙導致鉀潴留引發(fā)心臟毒性。補鉀濃度與速度控制口服補鉀協同應用患者胃腸功能恢復后應逐步過渡至口服氯化鉀緩釋片，與靜脈補鉀形成階梯治療方案，維持血鉀穩(wěn)態(tài)。嚴重低鉀糾正方案對于血鉀＜2.5mmol/L的重癥患者，可在心電監(jiān)護下將補鉀速度提升至40mmol/h，但需每2小時復查血鉀并調整劑量，防止反彈性高鉀血癥。外周靜脈補鉀限制外周靜脈輸注鉀濃度不得超過40mmol/L，輸注速度應≤20mmol/h，避免血管刺激和局部疼痛，高濃度補鉀需通過中心靜脈通路實施。需結合血糖值計算校正血鈉濃度，若出現高鈉血癥提示嚴重脫水，需調整補液速度；低鈉血癥可能反映假性稀釋，需區(qū)分真性缺鈉與血糖干擾。血鈉鎂磷監(jiān)測要點血鈉滲透壓關聯分析血鎂＜0.7mmol/L時需補充硫酸鎂，尤其對頑固性低鉀患者，鎂缺乏會抑制Na-K-ATP酶活性，導致補鉀療效不佳。鎂缺乏篩查與糾正酸中毒糾正后易出現低磷血癥，表現為肌無力或呼吸衰竭，血磷＜0.3mmol/L需靜脈補充磷酸鉀，但需警惕與鈣劑聯用導致的沉淀風險。血磷動態(tài)監(jiān)測PART05并發(fā)癥預防護理密切觀察患者是否出現頭痛、嗜睡、煩躁不安或意識模糊等神經癥狀，這些可能是顱內壓升高的早期信號。神經系統異常表現瞳孔變化監(jiān)測生命體征波動定期檢查瞳孔大小及對光反射，若出現雙側瞳孔不等大或反射遲鈍，需警惕腦疝形成的風險。關注血壓、心率及呼吸頻率的異常變化，如血壓驟升伴心率減慢（庫欣反應），提示可能存在腦水腫進展。腦水腫早期識別征象感染風險防控措施嚴格無菌操作規(guī)范執(zhí)行靜脈穿刺、導尿等侵入性操作時，需遵循無菌技術原則，避免醫(yī)源性感染。環(huán)境消毒管理保持病房空氣流通，定期消毒床單元及醫(yī)療設備，限制探視人員以減少交叉感染機會。加強口腔、會陰等易感染部位的清潔，對長期臥床患者定時翻身并檢查壓瘡風險區(qū)域。皮膚與黏膜護理容量狀態(tài)動態(tài)評估慎用非甾體抗炎藥、造影劑等可能損害腎功能的藥物，必要時監(jiān)測血肌酐及尿素氮水平。腎毒性藥物規(guī)避電解質平衡維護及時糾正高鉀血癥及代謝性酸中毒，維持內環(huán)境穩(wěn)定以減輕腎臟代謝負擔。通過尿量、中心靜脈壓及皮膚彈性等指標，精準調整補液速度，避免容量不足或負荷過重。急性腎損傷預防策略PART06健康教育與出院指導自我血糖監(jiān)測教學規(guī)范操作流程詳細指導患者使用血糖儀的正確步驟，包括采血部位消毒、試紙插入、血量控制及結果讀取，確保測量數據準確性。監(jiān)測頻率調整數據記錄與分析根據患者病情穩(wěn)定性、用藥方案及飲食變化，制定個性化監(jiān)測計劃，如餐前、餐后2小時、睡前及夜間等關鍵時間點。強調記錄血糖值、用藥劑量、飲食及運動情況的重要性，幫助患者識別血糖波動規(guī)律并及時調整治療方案。123酮癥誘因預防宣教教育患者注意個人衛(wèi)生，避免呼吸道、泌尿系統感染，出現發(fā)熱或傷口感染時需加強血糖監(jiān)測并就醫(yī)。感染防控措施指導患者嚴格遵醫(yī)囑注射胰島素，避免漏注或劑量錯誤，講解胰島素儲存條件及注射部位輪換技巧。胰島素管理規(guī)范提醒患者在手術、創(chuàng)傷、情緒劇烈波動等應激情況下，需主動聯系醫(yī)生調整治療方案，防止代謝紊亂。應激狀態(tài)