甲方（用人單位）：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系方式：乙方（勞動(dòng)者）：

姓名：

性別：

身份證號(hào)碼：

地址：

聯(lián)系方式：鑒于：

1.乙方系甲方員工，在工作過(guò)程中曾發(fā)生[具體工傷事故情況]。

2.甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成一致，并簽訂本工傷賠償免責(zé)協(xié)議書(shū)，以明確雙方權(quán)利義務(wù)。一、工傷事故情況說(shuō)明事故發(fā)生時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]。

事故發(fā)生地點(diǎn)：[詳細(xì)地址]。

事故經(jīng)過(guò)：乙方在[具體工作內(nèi)容]時(shí)，因[具體原因]導(dǎo)致[具體受傷情況]。

醫(yī)療救治情況：事故發(fā)生后，甲方及時(shí)將乙方送往[具體醫(yī)院名稱(chēng)]進(jìn)行救治，乙方接受了[具體治療方式，如手術(shù)、藥物治療等]。二、賠償金額及支付方式1.賠償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付工傷賠償款共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該賠償款包括但不限于乙方因本次工傷事故所遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等所有費(fèi)用。2.支付方式（1）本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付賠償款的[X]%，即人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。

（2）剩余賠償款人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]），在乙方配合甲方完成所有必要的工傷理賠手續(xù)（包括但不限于提供相關(guān)醫(yī)療資料、協(xié)助進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等）且甲方收到工傷保險(xiǎn)基金支付的相應(yīng)賠償款項(xiàng)后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。

（3）甲方支付賠償款的方式為銀行轉(zhuǎn)賬，乙方指定收款賬戶信息如下：

開(kāi)戶銀行：[銀行名稱(chēng)]

賬號(hào)：[賬號(hào)號(hào)碼]

賬戶名稱(chēng)：[賬戶所有人姓名]三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利

有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定配合完成工傷理賠手續(xù)，提供真實(shí)、有效的相關(guān)資料。

有權(quán)在支付賠償款后，向工傷保險(xiǎn)基金申請(qǐng)理賠，并獲得相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。

（2）義務(wù)

按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款。

為乙方提供必要的協(xié)助和支持，幫助乙方進(jìn)行工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定等工作。

對(duì)乙方因工傷事故所遭受的情況予以保密，不得泄露乙方隱私信息。2.乙方權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利

獲得本協(xié)議約定的工傷賠償款。

在工傷治療和康復(fù)期間，享受?chē)?guó)家規(guī)定的相應(yīng)工傷待遇。

（2）義務(wù)

配合甲方完成所有必要的工傷理賠手續(xù)，包括但不限于提供相關(guān)醫(yī)療資料、協(xié)助進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等。

不得再就本次工傷事故向甲方主張除本協(xié)議約定賠償款之外的任何其他費(fèi)用或賠償。

不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容及甲方商業(yè)秘密、經(jīng)營(yíng)信息等。四、免責(zé)條款乙方確認(rèn)，在簽訂本協(xié)議前，已經(jīng)充分了解自己的傷情及可能獲得的賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并且在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

乙方承諾，在收到甲方支付的全部賠償款后，自愿放棄基于本次工傷事故所產(chǎn)生的一切權(quán)利，包括但不限于向甲方主張其他賠償、補(bǔ)償?shù)臋?quán)利，以及向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁、向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

甲方按照本協(xié)議約定向乙方支付賠償款后，即免除甲方因本次工傷事故所產(chǎn)生的一切法律責(zé)任，包括但不限于民事賠償責(zé)任、行政責(zé)任等。

若因乙方自身原因（如提供虛假資料、不配合工傷理賠手續(xù)等）導(dǎo)致甲方無(wú)法獲得工傷保險(xiǎn)基金的賠償款項(xiàng)或遭受其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任（1）若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。

（2）若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任（1）若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方完成工傷理賠手續(xù)，或提供虛假資料，導(dǎo)致甲方無(wú)法獲得工傷保險(xiǎn)基金的賠償款項(xiàng)或遭受其他損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款，并按照甲方實(shí)際損失的[X]%向甲方支付違約金。

（2）若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，向第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或甲方商業(yè)秘密、經(jīng)營(yíng)信息等，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更均需雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面變更協(xié)議。變更協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除（1）經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。

（2）若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致協(xié)議目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

爭(zhēng)議解決期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議未涉爭(zhēng)議的其他條款。八、其他條款1.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.通知與送達(dá)（1）雙方在本協(xié)議中填寫(xiě)的地址和聯(lián)系方式為雙方有效的通知送達(dá)地址和方式。一方變更地址或聯(lián)系方式的，應(yīng)及時(shí)書(shū)面通知另一方。

（2）任何一方按照上述地址和方式發(fā)出的通知或文件，自發(fā)出之日起[X]個(gè)工作日后視為送達(dá)。3.保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容