2024執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育呼吸系統(tǒng)疾病的臨床藥物治療（1）參考答案一、急性上呼吸道感染（AURI）藥物治療核心要點急性上呼吸道感染以病毒感染為主（占70%80%），常見病原體為鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒等，細菌感染多為繼發(fā)（以溶血性鏈球菌最常見）。治療原則為對癥支持、抗病毒（僅針對流感病毒）及合理使用抗生素。1.對癥治療藥物（1）解熱鎮(zhèn)痛：對乙酰氨基酚（成人0.30.6g/次，每日≤4g）或布洛芬（0.20.4g/次，每46小時1次，每日≤2.4g），用于發(fā)熱（體溫＞38.5℃）或頭痛、肌肉酸痛。需注意對乙酰氨基酚過量可致肝損傷（尤其酗酒者），布洛芬可能增加胃腸道及心血管風(fēng)險（消化性潰瘍、心衰患者慎用）。（2）減輕鼻黏膜充血：偽麻黃堿（3060mg/次，每日34次），通過收縮鼻黏膜血管緩解鼻塞。高血壓、甲亢、前列腺增生患者禁用，避免與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用。（3）鎮(zhèn)咳：無痰干咳可用右美沙芬（1530mg/次，每日34次）；痰量較多時禁用中樞鎮(zhèn)咳藥，需聯(lián)合祛痰藥（如氨溴索30mg/次，每日3次）。（4）抗組胺：氯雷他定（10mg/日）或西替利嗪（10mg/日），用于打噴嚏、流清涕，避免使用第一代抗組胺藥（如氯苯那敏）以防嗜睡影響駕駛。2.抗病毒治療僅針對流感病毒（甲型/乙型），需在癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)使用。奧司他韋（成人75mgbid，療程5天）、扎那米韋（10mgbid吸入，療程5天）為首選，對耐奧司他韋的甲型流感（如H7N9）可用帕拉米韋（300600mg靜注，每日1次，療程15天）。普通感冒無需常規(guī)抗病毒治療。3.抗生素使用僅用于明確細菌感染（如化膿性扁桃體炎、白細胞升高、C反應(yīng)蛋白＞10mg/L）。首選青霉素類（阿莫西林0.5gq6h）或第一代頭孢菌素（頭孢拉定0.250.5gq6h）；過敏者改用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd，首劑加倍）或呼吸喹諾酮（左氧氟沙星0.5gqd）。療程通常57天，避免療程不足或過長導(dǎo)致耐藥。二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）藥物治療核心要點COPD以持續(xù)氣流受限為特征，治療目標為減輕癥狀、減少急性加重、改善生活質(zhì)量。治療分為穩(wěn)定期和急性加重期（AECOPD）。1.穩(wěn)定期藥物治療（1）支氣管擴張劑（核心治療）：短效β2受體激動劑（SABA）：沙丁胺醇（100200μg/次，按需吸入），用于快速緩解癥狀，過量可致心悸、低鉀（尤其聯(lián)用激素時需監(jiān)測血鉀）。長效β2受體激動劑（LABA）：福莫特羅（4.5μgbid吸入）、沙美特羅（50μgbid吸入），需與吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)用（如布地奈德/福莫特羅），單用LABA不改善預(yù)后。短效抗膽堿能藥（SAMA）：異丙托溴銨（4080μg/次，每日34次吸入），青光眼、前列腺增生患者慎用（可能誘發(fā)尿潴留）。長效抗膽堿能藥（LAMA）：噻托溴銨（18μgqd吸入），為GOLD指南推薦的一線維持治療，尤其適用于合并心血管疾病患者（心血管安全性優(yōu)于LABA）。茶堿類：氨茶堿（起始劑量0.1gtid），治療窗窄（有效血藥濃度515μg/mL），需監(jiān)測血藥濃度（＞20μg/mL可致心律失常、癲癇），與喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用需減量。（2）ICS：僅推薦用于高風(fēng)險患者（GOLD34級，或年急性加重≥2次），常用布地奈德（200400μgbid吸入）、氟替卡松（100250μgbid吸入）。需注意長期使用可能增加肺炎風(fēng)險（相對風(fēng)險1.31.5）、口腔念珠菌?。ㄓ盟幒笫诳深A(yù)防）及骨質(zhì)疏松（需補充鈣劑+維生素D）。（3）祛痰藥：氨溴索（30mgtid）、N乙酰半胱氨酸（600mgbid），可降低黏液黏稠度，適用于痰黏難咳者。（4）其他：長期氧療（PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%），目標氧飽和度90%93%；疫苗接種（每年流感疫苗、每5年23價肺炎球菌多糖疫苗）。2.急性加重期（AECOPD）藥物治療（1）誘因控制：約50%由細菌感染（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌）引起，30%由病毒感染（鼻病毒、流感病毒），10%20%無明確誘因。（2）支氣管擴張劑：首選SABA+SAMA聯(lián)合霧化（如沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg，每46小時1次），快速緩解氣流受限。（3）全身糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松龍（3040mgqd，療程57天）或靜注甲潑尼龍（40mgqd），可縮短恢復(fù)時間、減少早期復(fù)發(fā)，但延長療程（＞14天）增加糖尿病、感染風(fēng)險。（4）抗生素：根據(jù)病情嚴重程度及當(dāng)?shù)啬退幥闆r選擇：輕度AECOPD（無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險）：阿莫西林/克拉維酸（0.625gtid）、阿奇霉素（0.5gqd）；中重度AECOPD（有銅綠假單胞菌風(fēng)險，如近期住院、FEV1＜30%預(yù)計值、反復(fù)加重）：頭孢他啶（2gq8h）、環(huán)丙沙星（0.75gbid）或哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq8h）；療程通常57天（傳統(tǒng)1014天無優(yōu)勢）。（5）氧療與機械通氣：目標SpO288%92%，避免高濃度吸氧（可能加重CO2潴留）；無創(chuàng)機械通氣（NIV）用于中重度呼吸性酸中毒（pH7.307.35），無效時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。三、支氣管哮喘藥物治療核心要點哮喘是慢性氣道炎癥性疾病，治療需遵循GINA（全球哮喘防治創(chuàng)議）分級管理，分為控制藥物（長期使用）和緩解藥物（按需使用）。1.控制藥物（1）ICS（一線治療）：布地奈德（200800μgbid）、氟替卡松（100500μgbid），通過抑制氣道炎癥降低發(fā)作頻率。需注意劑量調(diào)整（低劑量：布地奈德≤400μg/d；中劑量400800μg/d；高劑量＞800μg/d），高劑量可能引起腎上腺抑制（兒童、老年人需監(jiān)測）。（2）ICS/LABA復(fù)方制劑：如氟替卡松/沙美特羅（50/250μgbid）、布地奈德/福莫特羅（80/4.5μgbid），為GINA推薦的中高劑量首選方案（LABA必須與ICS聯(lián)用，單用LABA增加死亡風(fēng)險）。（3）白三烯調(diào)節(jié)劑：孟魯司特（10mgqn），適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘及無法耐受ICS者，可能引起神經(jīng)精神反應(yīng)（焦慮、抑郁，需監(jiān)測）。（4）長效抗膽堿能藥（LAMA）：噻托溴銨（18μgqd吸入），用于中重度哮喘（尤其合并COPD或夜間癥狀明顯者），可聯(lián)合ICS/LABA進一步改善控制。（5）生物制劑：奧馬珠單抗（抗IgE）：用于IgE升高（30700IU/mL）的中重度過敏性哮喘，劑量根據(jù)體重和IgE水平調(diào)整（每24周皮下注射）；度普利尤單抗（抗IL4Rα）：用于2型炎癥（血嗜酸性粒細胞≥300/μL或FeNO≥25ppb）的重度哮喘，100300mg每2周皮下注射；貝那利珠單抗（抗IL5Rα）：用于血嗜酸性粒細胞≥150/μL的重度哮喘，30mg每4周皮下注射（前3次每2周1次）。2.緩解藥物（1）SABA：沙丁胺醇（100200μg/次，按需吸入），為急性發(fā)作首選，24小時內(nèi)使用＞8噴提示控制不佳，需調(diào)整控制藥物。（2）短效抗膽堿能藥（SAMA）：異丙托溴銨（250500μg/次），與SABA聯(lián)用可增強支氣管擴張效果（尤其用于急性重度發(fā)作）。（3）全身激素：急性重度發(fā)作時口服潑尼松龍（4050mgqd，療程35天）或靜注甲潑尼龍（4080mgqd），避免長期使用（＞2周可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、糖尿?。?。3.特殊人群用藥（1）兒童：首選ICS（布地奈德混懸液霧化，0.51mgbid），＜5歲推薦儲霧罐輔助吸入；LABA需≥4歲使用，孟魯司特適用于≥1歲。（2）孕婦：首選布地奈德（B類），避免使用氟替卡松（C類）；SABA（沙丁胺醇）為B類，全身激素僅在必要時使用（甲潑尼龍B類，地塞米松C類）。四、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）藥物治療核心要點CAP是院外獲得的肺實質(zhì)炎癥，病原體以肺炎鏈球菌（占30%70%）、流感嗜血桿菌（10%20%）、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌，占10%30%）為主，需根據(jù)病情嚴重程度（CURB65評分）選擇經(jīng)驗性治療。1.病情評估（CURB65評分）01分：門診治療；2分：住院治療；35分：重癥CAP（入住ICU）。2.經(jīng)驗性抗生素選擇（1）門診無基礎(chǔ)疾病患者（CURB6501分）：首選大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd，療程5天）或β內(nèi)酰胺類（阿莫西林1gtid）；青霉素過敏者用呼吸喹諾酮（左氧氟沙星0.5gqd或莫西沙星0.4gqd）。（2）門診有基礎(chǔ)疾病患者（糖尿病、COPD、心衰等）：β內(nèi)酰胺類（阿莫西林/克拉維酸1.2gtid）+大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd）；或呼吸喹諾酮單藥（莫西沙星0.4gqd）。（3）住院非ICU患者（CURB652分）：β內(nèi)酰胺類（頭孢曲松1gqd或頭孢噻肟2gq8h）+大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd）；或呼吸喹諾酮單藥（左氧氟沙星0.75gqd）。（4）重癥CAP（CURB65≥3分或需要機械通氣）：β內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h或頭孢吡肟2gq12h）+大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd）；或β內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮（左氧氟沙星0.75gqd）；懷疑軍團菌感染時，聯(lián)合利福平（0.6gqd）增強療效。3.目標治療調(diào)整獲取病原學(xué)結(jié)果后（如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿抗原檢測）調(diào)整抗生素：肺炎鏈球菌：青霉素敏感株用青霉素G（240萬Uq4h），耐藥株用頭孢曲松或呼吸喹諾酮；流感嗜血桿菌：阿莫西林/克拉維酸或第二/三代頭孢；非典型病原體：大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮；軍團菌：呼吸喹諾酮（首選）或大環(huán)內(nèi)酯類（需聯(lián)合利福平）。4.療程與停藥標準普通細菌感染：57天；非典型病原體：710天；軍團菌、金黃色葡萄球菌：1014天；臨床穩(wěn)定后（體溫正?！?4小時，呼吸頻率≤24次/分，心率≤100次/分，收縮壓≥90mmHg，氧飽和度≥90%）可轉(zhuǎn)為口服序貫治療，總療程不＜5天。五、支氣管擴張癥藥物治療核心要點支氣管擴張以慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)感染為特征，治療重點為控制感染、促進排痰、改善氣流受限及處理咯血。1.控制感染（1）急性加重期：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素，常見病原體為銅綠假單胞菌（30%50%）、流感嗜血桿菌（20%30%）、肺炎鏈球菌（10%20%）。無銅綠假單胞菌感染史：阿莫西林/克拉維酸（1.2gtid）、頭孢呋辛（0.5gbid）；有銅綠假單胞菌感染史（近期住院、長期使用抗生素、FEV1＜30%）：頭孢他啶（2gq8h）、環(huán)丙沙星（0.75gbid）或美羅培南（1gq8h）；療程714天（根據(jù)癥狀緩解情況調(diào)整）。（2）穩(wěn)定期預(yù)防：長期小劑量大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素250mgtiw），可減少急性加重頻率（適用于每年≥3次加重者），需監(jiān)測聽力（＞6個月可能引起耳毒性）及心臟QT間期（避免與延長QT藥物聯(lián)用）；吸入抗生素（妥布霉素300mgbid霧化），用于銅綠假單胞菌持續(xù)定植者（需注意氣道刺激反應(yīng)）。2.促進排痰（1）祛痰藥：氨溴索（30mgtid）、桉檸蒎（0.3gtid），可降低黏液黏稠度；（2）黏液溶解劑：N乙酰半胱氨酸（600mgbid），適用于痰黏難咳；（3）霧化治療：重組人脫氧核糖核酸酶（Dornasealfa，2.5mgqd霧化），分解膿性痰中的DNA，改善通氣（適用于CF以外的支氣管擴張證據(jù)不足，需個體化）。3.改善氣流受限支氣管擴張劑（同COPD）：SABA（沙丁胺醇）、SAMA（異丙托溴銨）或LABA/LAMA（福莫特羅/噻托溴銨），用于合并氣道高反應(yīng)或氣流受限者（FEV1＜70%預(yù)計值）。4.咯血處理（1）小量咯血（＜100mL/d）：口服云南白藥（0.5gtid）或卡洛磺鈉（0.1gtid）；（2）中等量咯血（100500mL/d）：靜注氨甲苯酸（0.10.3g）+垂體后葉素（510U加入5%葡萄糖500mL靜滴，滴速0.1U/min），需監(jiān)測血壓（高血壓、冠心病、孕婦禁用）；（3）大咯血（＞500mL/d或1次＞300mL）：首選介入治療（支氣管動脈栓塞術(shù)），藥物治療可聯(lián)用垂體后葉素+酚妥拉明（10mg加入5%葡萄糖250mL靜滴），降低肺動脈壓。六、間質(zhì)性肺疾?。↖LD）藥物治療核心要點ILD以肺間質(zhì)炎癥和纖維化為特征，特發(fā)性肺纖維化（IPF）為最常見類型，治療目標為延緩肺功能下降、改善生活質(zhì)量。1.IPF藥物治療（1）抗纖維化藥物：吡非尼酮（初始200mgtid，逐漸增至600mgtid），通過抑制TGFβ、PDGF減少膠原沉積，常見副作用為光敏感（需防曬）、胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉，隨餐服用可緩解）；尼達尼布（150mgbid），多靶點酪氨酸激酶抑制劑（抑制VEGFR、PDGFR、FGFR），主要副作用為腹瀉（70%患者發(fā)生，可聯(lián)用洛哌丁胺）、肝酶升高（需監(jiān)測ALT/AST）。（2）對癥治療：氧療（維持SpO2≥90%）；肺康復(fù)訓(xùn)練（改善運動耐量）；急性加重期：甲潑尼龍（2mg/kg/d，療程57天）聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺12mg/kg/d），但療效有限（死亡率高達50%70%）。2.其他ILD治療（1）結(jié)締組織病相關(guān)ILD（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥）：首選激素（潑尼松0.51mg/kg/d，療程48周后減量）+免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯）；抗纖維化藥物（尼達尼布）可用于SScILD（系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)ILD）。（2）過敏性肺炎：脫離過敏原（如鴿糞、霉塵）；激素（潑尼松0.51mg/kg/d，療程46周）。（3）結(jié)節(jié)病：無癥狀Ⅰ期：觀察；有癥狀或肺功能下降：激素（潑尼松2040mg/d，療程612個月），無效時