(2025)社區(qū)護士家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與慢病管理專項總結(jié)(2篇)2025年，社區(qū)護士在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與慢病管理中持續(xù)深化服務(wù)內(nèi)涵，通過優(yōu)化服務(wù)流程、創(chuàng)新管理模式，實現(xiàn)了簽約居民健康管理效能的顯著提升。全年累計完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)12.6萬人次，重點人群簽約覆蓋率達89.3%，其中高血壓、糖尿病等慢性病患者簽約率達92.7%。社區(qū)護士主導(dǎo)開展的慢病隨訪服務(wù)達4.8萬次，較去年增長18.5%，隨訪規(guī)范率提升至96.2%，患者規(guī)范服藥率從78.3%提高至85.6%，血壓、血糖控制達標(biāo)率分別提升4.2和3.8個百分點。在簽約服務(wù)模式創(chuàng)新方面，社區(qū)護士牽頭組建了"1+1+N"網(wǎng)格化服務(wù)團隊，即1名家庭醫(yī)生、1名社區(qū)護士搭配N名健康管理師、康復(fù)師等專業(yè)人員，為簽約居民提供全周期健康管理。針對老年慢性病患者，推出"三師共管"特色服務(wù)，社區(qū)護士每周深入居民小區(qū)開展移動診室服務(wù)，全年累計提供上門隨訪、健康評估、用藥指導(dǎo)等服務(wù)2.3萬次，為行動不便患者建立家庭病床186張，床護比達1:0.8，平均住院日控制在14.5天，較上年度縮短2.3天。慢性病管理中，社區(qū)護士重點推進分級分類管理策略，依據(jù)患者病情嚴重程度、依從性等指標(biāo)建立紅、黃、綠三級風(fēng)險預(yù)警機制。對紅色高風(fēng)險患者實行每周隨訪，黃色中風(fēng)險患者每兩周隨訪，綠色低風(fēng)險患者每月隨訪，全年成功干預(yù)高風(fēng)險事件136起，其中腦卒中預(yù)警38例、糖尿病酮癥酸中毒預(yù)警27例，均及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，搶救成功率達92.3%。同時引入智能監(jiān)測設(shè)備，為3200余名重點慢病患者配備藍牙血壓計、血糖儀，社區(qū)護士通過遠程監(jiān)測平臺實時掌握患者數(shù)據(jù)，異常值干預(yù)響應(yīng)時間從平均4小時縮短至1.5小時。在健康促進方面，社區(qū)護士全年組織開展慢性病防治知識講座326場，覆蓋居民1.8萬人次，開發(fā)"慢病管理微課堂"線上課程46節(jié)，累計學(xué)習(xí)達5.2萬人次。創(chuàng)新開展"健康膳食進家庭"活動，聯(lián)合營養(yǎng)師制定個性化飲食方案，為2000余戶慢病家庭配備低鹽控油工具包，患者家庭人均每日鹽攝入量從8.5克降至6.3克，食用油攝入量從35克降至28克。針對糖尿病患者，開設(shè)"糖友俱樂部"，每月開展同伴支持教育，患者自我管理能力評分從68.5分提升至79.3分。社區(qū)護士在慢性病用藥管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用，建立"三查七對"用藥核對制度，全年開展藥物重整服務(wù)8600余次，發(fā)現(xiàn)并糾正用藥錯誤132例，減少重復(fù)用藥78例，為患者節(jié)約藥品費用約12.6萬元。推行"長處方"服務(wù)，對病情穩(wěn)定的高血壓、糖尿病患者開具最長3個月的處方量，社區(qū)護士定期電話隨訪監(jiān)測用藥效果，處方續(xù)方率達82.3%，患者就醫(yī)負擔(dān)平均減輕35%。信息化建設(shè)方面，社區(qū)護士熟練運用區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)健康檔案動態(tài)更新率達98.7%，電子健康檔案開放共享率達85.3%。通過"互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)"平臺，為簽約居民提供在線咨詢、慢病隨訪、報告解讀等服務(wù)3.6萬次，患者滿意度達96.8%。開發(fā)慢性病管理APP，設(shè)置用藥提醒、癥狀記錄、復(fù)診預(yù)約等功能，注冊用戶達1.2萬人，日均活躍用戶保持在3000人以上，患者自我監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳率達72.5%。針對特殊人群，社區(qū)護士實施精準(zhǔn)化健康管理。為老年癡呆患者建立記憶門診隨訪機制，開展認知功能訓(xùn)練1200余次；為慢性病合并心理問題患者提供心理疏導(dǎo)服務(wù)480人次，焦慮抑郁量表評分改善率達68.5%；為妊娠期高血壓、糖尿病患者建立專項管理檔案，孕期并發(fā)癥發(fā)生率較去年下降12.3%。在流感、新冠等呼吸道傳染病流行季，社區(qū)護士為慢性病患者優(yōu)先提供疫苗接種服務(wù)，接種覆蓋率達82.6%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低35%。質(zhì)量控制體系建設(shè)中，社區(qū)護士每月開展慢性病管理質(zhì)量分析會，運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量。建立患者滿意度第三方評價機制，從服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技能、溝通能力等6個維度進行評價，全年平均滿意度達95.3分。開展護理不良事件根本原因分析，全年上報不良事件46例，整改完成率100%，護理差錯率控制在0.3‰以下。通過開展"明星護士"評選活動，激勵社區(qū)護士提升服務(wù)質(zhì)量，患者點名服務(wù)率達68.5%。社區(qū)護士在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中還承擔(dān)著健康管理"守門人"角色，全年協(xié)助家庭醫(yī)生完成雙向轉(zhuǎn)診1260人次，其中向上轉(zhuǎn)診486人次，向下轉(zhuǎn)診774人次，轉(zhuǎn)診成功率達92.3%，患者平均候診時間縮短45分鐘。建立慢性病患者急診就診綠色通道，與上級醫(yī)院急診科對接，全年優(yōu)先接診急危重癥患者86例，搶救成功率達94.2%。在多學(xué)科協(xié)作方面，社區(qū)護士主動對接二級以上醫(yī)院專科醫(yī)生，建立"?？谱o士-社區(qū)護士"幫扶機制，全年邀請心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專家下沉社區(qū)坐診48次，開展聯(lián)合查房136次，為復(fù)雜慢性病患者制定個性化治療方案286例。與康復(fù)機構(gòu)合作開展延續(xù)性護理，為出院患者提供康復(fù)指導(dǎo)860人次，功能恢復(fù)達標(biāo)率提升15.3%。2025年社區(qū)護士在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與慢性病管理中，通過強化專業(yè)能力建設(shè)，推動服務(wù)模式創(chuàng)新，實現(xiàn)了服務(wù)質(zhì)量與效率的雙提升。全年社區(qū)護士參與科研項目3項，發(fā)表學(xué)術(shù)論文12篇，開展護理新技術(shù)、新項目8項，其中"慢性病患者自我管理支持系統(tǒng)"獲市級護理創(chuàng)新獎。在年度績效考核中，社區(qū)護士團隊服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、滿意度等指標(biāo)均位列全市基層醫(yī)療機構(gòu)前列，為推進分級診療、落實健康中國戰(zhàn)略作出了積極貢獻。社區(qū)護士在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與慢性病管理中聚焦能力提升與質(zhì)量改進，通過構(gòu)建專業(yè)化服務(wù)體系，實現(xiàn)了健康管理水平的系統(tǒng)性提升。全年組織社區(qū)護士參加慢性病管理專項培訓(xùn)46場，培訓(xùn)覆蓋率達100%，其中糖尿病專科護士認證率從62%提升至78%，高血壓防治專員持證率達92%，疼痛管理、傷口護理等?？谱o理技能掌握率達85%以上。開展情景模擬演練28次，應(yīng)急處置能力考核優(yōu)秀率從76%提高至88%，醫(yī)護配合默契度評分提升12.3分。質(zhì)量控制體系建設(shè)方面，建立"三維度"質(zhì)控模型，即基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量并重?；A(chǔ)質(zhì)量重點監(jiān)控人員資質(zhì)、設(shè)備完好率等指標(biāo)，全年醫(yī)療設(shè)備完好率達98.7%，急救物品合格率100%；過程質(zhì)量通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)實時監(jiān)控，護理文書書寫合格率從89%提升至96.5%；結(jié)果質(zhì)量聚焦患者滿意度、健康指標(biāo)改善等，全年收到患者表揚信86封，錦旗32面，服務(wù)投訴率降至0.8‰。慢性病管理流程優(yōu)化取得顯著成效，社區(qū)護士主導(dǎo)實施"診前-診中-診后"全流程管理。診前通過智能系統(tǒng)提醒患者預(yù)約就診，診中推行"一站式"服務(wù)，整合血壓測量、血糖檢測、用藥咨詢等環(huán)節(jié)，平均接診時間從15分鐘延長至25分鐘，患者溝通滿意度達94.3%；診后建立48小時隨訪制度，對新診斷慢性病患者開展用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)等延續(xù)性護理，患者治療依從性提升18.5%。在重點人群管理中，社區(qū)護士針對高血壓患者創(chuàng)新開展"三測三訪"管理模式，即晨間、午后、夜間三個時段血壓監(jiān)測，首次用藥、調(diào)整用藥、病情變化三個節(jié)點隨訪，全年管理高血壓患者4860人，血壓控制達標(biāo)率從68.3%提升至75.6%，其中難治性高血壓控制率提升9.2個百分點。對糖尿病患者實施"五駕馬車"綜合管理，社區(qū)護士每周組織血糖監(jiān)測日活動，提供免費血糖檢測3.2萬人次，糖化血紅蛋白控制達標(biāo)率提升5.3個百分點。老年綜合評估服務(wù)實現(xiàn)常態(tài)化，社區(qū)護士運用CGA評估量表，對65歲以上簽約老人開展每年1次全面健康評估，全年完成評估8600人次，篩查出衰弱綜合征患者1260人，營養(yǎng)不良患者830人，失能半失能患者980人，針對評估結(jié)果制定個性化干預(yù)方案，衰弱發(fā)生率下降4.2%，營養(yǎng)不良改善率達68.5%。為失能老人提供"三助"服務(wù)（助浴、助潔、助醫(yī)），全年服務(wù)1.2萬人次，家庭照護者培訓(xùn)覆蓋率達85%，照護負擔(dān)評分降低12.6分。心理健康服務(wù)融入慢性病管理體系，社區(qū)護士經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后開展心理狀態(tài)篩查，采用PHQ-9、GAD-7量表評估患者心理狀況，全年篩查出抑郁狀態(tài)患者326人，焦慮狀態(tài)患者418人，聯(lián)合心理醫(yī)生開展干預(yù)286人次，心理問題改善率達72.3%。開設(shè)"心靈驛站"，開展團體心理輔導(dǎo)48次，參與患者達680人次，心理健康知識知曉率從62%提升至83%。信息化賦能慢性病管理取得突破，社區(qū)護士熟練運用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為2300余名慢性病患者配備智能穿戴設(shè)備，實時監(jiān)測心率、血壓等指標(biāo)，異常數(shù)據(jù)自動預(yù)警，全年干預(yù)心律失常事件86起，夜間低血糖事件43起，應(yīng)急響應(yīng)時間縮短至30分鐘以內(nèi)。通過區(qū)域醫(yī)療云平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，社區(qū)與上級醫(yī)院檢查結(jié)果互認率達85%，重復(fù)檢查率下降18.6%，患者就醫(yī)成本平均降低23%。社區(qū)康復(fù)服務(wù)能力顯著增強，社區(qū)護士聯(lián)合康復(fù)治療師開展居家康復(fù)訓(xùn)練，為腦卒中后遺癥、骨關(guān)節(jié)病等患者制定個性化康復(fù)方案，全年提供康復(fù)指導(dǎo)1.8萬人次，患者功能獨立性評分提升15.6分，家庭康復(fù)設(shè)備使用率達68%。創(chuàng)新開展"康復(fù)伙伴"計劃，培訓(xùn)慢性病患者家屬作為康復(fù)協(xié)助者，康復(fù)訓(xùn)練依從性提升23.5%，平均康復(fù)周期縮短12天。在健康教育創(chuàng)新方面，社區(qū)護士開發(fā)"微視頻+直播"健康教育模式，制作慢性病防治科普視頻120個，累計播放量達56萬人次；每月開展"健康直播間"活動，邀請專家講解慢性病管理知識，在線觀看人數(shù)達8.3萬人次，互動答疑2.6萬條。編制圖文并茂的健康處方，針對不同慢性病患者提供個性化指導(dǎo)，發(fā)放健康處方6.8萬份，患者健康知識掌握率提升25.3%。質(zhì)量持續(xù)改進機制不斷完善，社區(qū)護士參與建立"不良事件上報-根本原因分析-改進措施落實-效果追蹤"閉環(huán)管理體系，全年上報護理不良事件86例，其中用藥錯誤32例，跌倒事件28例，通過RCA分析制定改進措施48項，實施后相關(guān)不良事件發(fā)生率下降42.3%。開展季度質(zhì)量改進項目，其中"降低糖尿病患者低血糖發(fā)生率"項目使嚴重低血糖事件減少65%，獲市級質(zhì)量改進成果獎。社區(qū)護士在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中還承擔(dān)著健康管理協(xié)調(diào)者角色，全年組織多學(xué)科會診136次，協(xié)調(diào)上級醫(yī)院專家下沉指導(dǎo)86人次，為復(fù)雜慢性病患者提