結(jié)核性關(guān)節(jié)炎抗癆治療期個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者姓名：張某，女性，48歲，農(nóng)民，于2025年3月10日因“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹3個(gè)月，加重伴低熱1周”入院?；颊呒韧w健，無結(jié)核病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，其父親曾患肺結(jié)核（已治愈）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，伴關(guān)節(jié)輕微腫脹，無發(fā)熱、皮疹、晨僵等不適。自行在外院就診，診斷為“骨關(guān)節(jié)炎”，給予“布洛芬緩釋膠囊”口服及“玻璃酸鈉注射液”關(guān)節(jié)腔注射治療，癥狀無明顯改善。1周前患者上述癥狀加重，膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分升至6分，腫脹明顯，伴低熱，體溫波動(dòng)于37.5-38.2℃，夜間盜汗，乏力明顯，食欲下降，體重3個(gè)月內(nèi)減輕5kg，為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“膝關(guān)節(jié)疼痛原因待查：結(jié)核性關(guān)節(jié)炎？”收入院。（三）身體評估生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。一般情況：神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，體型偏瘦（身高160cm，體重50kg），皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。專科評估：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，髕骨周圍壓痛明顯，浮髕試驗(yàn)陽性（右側(cè)更明顯），膝關(guān)節(jié)屈伸受限，右側(cè)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度30°，伸直差10°，左側(cè)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度45°，伸直正常；雙側(cè)踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)無明顯異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。其他系統(tǒng)評估：呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心血管系統(tǒng)：心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大；泌尿系統(tǒng)：雙腎區(qū)無叩痛，尿液顏色正常；神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比65%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比28%（正常參考值20-40%），血紅蛋白115g/L（正常參考值110-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。（2）炎癥指標(biāo)：血沉（ESR）60mm/h（正常參考值0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（正常參考值0-10mg/L）。（3）結(jié)核相關(guān)檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：硬結(jié)直徑18mm，強(qiáng)陽性；痰涂片抗酸桿菌：陰性；痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌：陰性；γ-干擾素釋放試驗(yàn)（T-SPOT.TB）：陽性（斑點(diǎn)數(shù)25個(gè)/2.5×10?PBMC）。（4）肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）15μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L）。（5）關(guān)節(jié)液檢查：右側(cè)膝關(guān)節(jié)穿刺抽取關(guān)節(jié)液約10ml，外觀呈淡黃色渾濁液體；白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×10?/L（正常參考值＜0.2×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比25%；抗酸染色：找到抗酸桿菌（1+）；結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：陽性（培養(yǎng)4周后生長）；細(xì)菌培養(yǎng)：無細(xì)菌生長。影像學(xué)檢查：（1）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄，右側(cè)股骨內(nèi)髁、脛骨平臺可見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，未見明顯關(guān)節(jié)畸形。（2）胸部CT：雙肺野清晰，未見明顯結(jié)核病灶，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常。（3）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積液，滑膜增厚（右側(cè)厚約5mm，左側(cè)厚約3mm），右側(cè)股骨內(nèi)髁、脛骨平臺骨質(zhì)信號異常（T1WI低信號，T2WI高信號），符合結(jié)核性骨炎表現(xiàn)，未見明顯膿腫形成。二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛：與膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥、骨質(zhì)破壞有關(guān)依據(jù)：患者主訴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，VAS評分6分，活動(dòng)后疼痛加重，膝關(guān)節(jié)壓痛明顯，屈伸受限。（二）體溫過高：與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)體溫37.8℃，近1周體溫波動(dòng)于37.5-38.2℃，伴夜間盜汗，血沉60mm/h、C反應(yīng)蛋白45mg/L均升高。（三）軀體活動(dòng)障礙：與膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸受限有關(guān)依據(jù)：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，右側(cè)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度30°，伸直差10°，左側(cè)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度45°，患者行走困難，需家屬攙扶。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與結(jié)核感染導(dǎo)致消耗增加、食欲下降有關(guān)依據(jù)：患者3個(gè)月內(nèi)體重減輕5kg，白蛋白32g/L（低于正常參考值），主訴食欲下降。（五）有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)：與抗癆藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）的毒副作用有關(guān)依據(jù)：抗癆藥物需長期服用（預(yù)計(jì)療程12-18個(gè)月），異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎、肝損傷，利福平可能引起肝損傷、消化道反應(yīng)，吡嗪酰胺可能引起高尿酸血癥、肝損傷，乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎，患者目前肝功能正常，但存在潛在藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。（六）焦慮：與疾病遷延不愈、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者疾病持續(xù)3個(gè)月，在外院治療效果不佳，入院后主訴“擔(dān)心治不好，以后不能干活”，夜間睡眠差（每晚睡眠時(shí)間約4小時(shí)），情緒低落。（七）知識缺乏：缺乏結(jié)核性關(guān)節(jié)炎疾病知識及抗癆治療相關(guān)知識依據(jù)：患者入院時(shí)詢問“這病是不是骨關(guān)節(jié)炎？”“吃抗癆藥要吃多久？”，對結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的病因、傳播途徑、治療療程及藥物注意事項(xiàng)不了解，自行調(diào)整外院開具的止痛藥劑量。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過疼痛評估、非藥物干預(yù)（休息、體位指導(dǎo)、理療）及藥物干預(yù)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。目標(biāo)：患者住院期間雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分降至3分以下，能主動(dòng)配合疼痛緩解措施，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯減輕。（二）體溫過高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過體溫監(jiān)測、物理降溫、藥物降溫及環(huán)境調(diào)整，控制體溫在正常范圍。目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)體溫恢復(fù)至36.0-37.2℃，無夜間盜汗，乏力癥狀緩解。（三）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練）、安全護(hù)理及輔助器具使用，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高行走能力。目標(biāo)：患者住院2周內(nèi)，右側(cè)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度達(dá)到80°，伸直正常；左側(cè)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度達(dá)到90°；能獨(dú)立行走50米以上，無明顯疼痛不適。（四）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過營養(yǎng)評估、飲食指導(dǎo)、食欲改善措施及營養(yǎng)監(jiān)測，增加患者營養(yǎng)攝入。目標(biāo)：患者住院期間每周體重增加0.5kg，出院時(shí)體重達(dá)到51kg以上，白蛋白水平升至35g/L（正常范圍），食欲恢復(fù)正常（每日進(jìn)食主食約200g，蛋白質(zhì)約75g）。（五）藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過用藥指導(dǎo)、不良反應(yīng)監(jiān)測（肝腎功能、神經(jīng)功能、視力、尿酸）及及時(shí)干預(yù)，預(yù)防或減少藥物不良反應(yīng)。目標(biāo)：患者住院期間及出院后隨訪6個(gè)月內(nèi)，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生；出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)（如輕度胃腸道不適）時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，肝功能、腎功能、尿酸水平維持在正常范圍，無周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎表現(xiàn)。（六）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過心理評估、心理支持、放松訓(xùn)練及家屬參與，緩解患者焦慮情緒。目標(biāo)：患者住院1周內(nèi)焦慮情緒緩解，SAS評分（焦慮自評量表）降至50分以下，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)以上，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，情緒穩(wěn)定。（七）知識缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過口頭講解、宣傳冊發(fā)放、視頻教育及知識問答，向患者普及結(jié)核性關(guān)節(jié)炎疾病知識及抗癆治療知識。目標(biāo)：患者出院前能正確復(fù)述結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的病因、治療療程（12-18個(gè)月）、抗癆藥物的服用方法及注意事項(xiàng)（如利福平空腹服用、乙胺丁醇需監(jiān)測視力），能說出3項(xiàng)自我護(hù)理要點(diǎn)（如關(guān)節(jié)保暖、定期復(fù)查）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)措施疼痛評估：每日8:00、14:00、20:00采用VAS評分法評估患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，記錄疼痛性質(zhì)（鈍痛、刺痛）、部位（雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，右側(cè)更明顯）、誘發(fā)因素（活動(dòng)、長時(shí)間站立）及緩解因素（休息、冷敷），根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。非藥物干預(yù)：（1）休息與體位指導(dǎo)：急性期（入院1-3天）指導(dǎo)患者臥床休息，抬高雙側(cè)膝關(guān)節(jié)15-30°，墊軟枕支撐，保持膝關(guān)節(jié)處于功能位（伸直位），避免膝關(guān)節(jié)受壓；告知患者避免長時(shí)間站立、行走及蹲跪動(dòng)作，減少關(guān)節(jié)負(fù)重。（2）局部冷熱敷：入院前3天（急性期）給予雙側(cè)膝關(guān)節(jié)冷敷，使用冰袋（包裹毛巾）敷于膝關(guān)節(jié)周圍，每次15-20分鐘，每天3次，減輕關(guān)節(jié)腫脹及疼痛；入院第4天起改為熱敷，使用熱水袋（溫度50-60℃）敷于膝關(guān)節(jié)，每次20分鐘，每天2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（3）理療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予雙側(cè)膝關(guān)節(jié)低頻脈沖電療，每天1次，每次20分鐘，治療時(shí)調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度至患者有輕微麻感但無疼痛，治療后詢問患者感受，觀察皮膚有無發(fā)紅、破損。（4）心理干預(yù)：與患者溝通時(shí)采用傾聽、共情的方式，告知患者疼痛是疾病的常見癥狀，隨著抗癆治療起效，疼痛會(huì)逐漸緩解；指導(dǎo)患者通過聽輕音樂（如舒緩的古典音樂）、深呼吸訓(xùn)練分散注意力，每次10分鐘，每天2次，緩解疼痛帶來的不適。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每天2次，飯后服用，避免胃腸道刺激；入院第5天患者疼痛VAS評分降至4分，遵醫(yī)囑調(diào)整為布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每天1次；入院第10天疼痛VAS評分降至2分，停用布洛芬，改為必要時(shí)（疼痛VAS＞3分時(shí)）口服對乙酰氨基酚片0.5g。用藥期間觀察患者有無惡心、胃痛等胃腸道反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。（二）體溫過高護(hù)理干預(yù)措施體溫監(jiān)測：入院前3天每4小時(shí)測量1次體溫（口腔溫度），記錄體溫變化；體溫＞38.0℃時(shí)每1小時(shí)測量1次，直至體溫降至37.5℃以下。入院第4天起體溫恢復(fù)正常后，改為每天測量2次體溫。降溫措施：（1）物理降溫：當(dāng)患者體溫37.8-38.2℃時(shí)，給予溫水擦浴，擦浴部位為頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫；告知患者擦浴時(shí)避免受涼，室溫保持在24℃左右。（2）藥物降溫：入院第2天患者體溫升至38.3℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服，服藥后1小時(shí)體溫降至37.4℃，告知患者服藥后可能出汗，及時(shí)更換潮濕衣物，避免受涼。環(huán)境調(diào)整：保持病室通風(fēng)，每天開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%；指導(dǎo)患者減少衣物，穿寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，促進(jìn)散熱。水分補(bǔ)充：鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量1500-2000ml，給予溫開水或淡鹽水，避免飲用含糖飲料；患者食欲差時(shí)，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g），每天1次，預(yù)防脫水。入院第3天患者體溫恢復(fù)至37.0℃，夜間盜汗癥狀消失，乏力明顯緩解。（三）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理干預(yù)措施康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：（1）急性期康復(fù)訓(xùn)練（入院1-3天）：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，方法為：患者仰臥位，雙腳用力勾腳（背伸）5秒，再用力繃腳（跖屈）5秒，每次10-15分鐘，每天3次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓；協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，護(hù)士一手托住患者膝關(guān)節(jié)下方，另一手握住踝關(guān)節(jié)，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，右側(cè)膝關(guān)節(jié)從30°開始逐漸增加角度（每次增加5°），左側(cè)從45°開始，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每天2次，動(dòng)作輕柔，避免加重疼痛。（2）緩解期康復(fù)訓(xùn)練（入院4天-2周）：①主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者坐在床邊，雙腳著地，緩慢屈膝至最大角度（以不引起明顯疼痛為宜），保持3秒后緩慢伸直，每次10分鐘，每天3次，逐漸增加屈膝角度；入院第7天右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)到50°，左側(cè)達(dá)到70°；入院第14天右側(cè)達(dá)到80°，左側(cè)達(dá)到90°。②股四頭肌收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢收縮股四頭肌（大腿前側(cè)肌肉），保持5秒后放松2秒，每組20次，每天3組，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；入院第10天患者可完成每組30次收縮訓(xùn)練。③行走訓(xùn)練：入院第7天開始，指導(dǎo)患者在床邊站立，適應(yīng)后由護(hù)士攙扶行走，每次5-10分鐘，每天2次；入院第10天患者可使用手杖獨(dú)立行走20米；入院第14天可獨(dú)立行走50米以上，無明顯疼痛。安全護(hù)理：病室地面保持干燥，清除床旁障礙物（如雜物、電線），床邊安裝扶手；協(xié)助患者上下床時(shí)，先協(xié)助患者坐起，待其適應(yīng)30秒后再下床，避免體位性低血壓；告知患者行走時(shí)注意緩慢，避免突然轉(zhuǎn)身或加速，預(yù)防跌倒；患者訓(xùn)練期間護(hù)士全程陪伴，觀察有無不適。輔助器具使用：根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，為患者選擇合適的手杖（高度調(diào)節(jié)至患者站立時(shí)，手柄與髖關(guān)節(jié)同高），指導(dǎo)患者正確使用手杖（行走時(shí)手杖與患側(cè)膝關(guān)節(jié)同步移動(dòng)），減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)重。（四）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)措施營養(yǎng)評估：每周一早晨空腹測量患者體重，記錄體重變化；每周復(fù)查血常規(guī)、白蛋白、血紅蛋白，監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)；與患者溝通每日進(jìn)食情況，了解食欲變化及飲食偏好（患者喜歡清淡、易消化食物，不喜歡油膩食物）。飲食指導(dǎo)：（1）熱量與蛋白質(zhì)攝入：根據(jù)患者體重（50kg）及活動(dòng)量，計(jì)算每日所需熱量（2500-3000kcal）、蛋白質(zhì)（75-100g）；指導(dǎo)患者每日進(jìn)食主食200-250g（如米飯、面條、饅頭），蛋白質(zhì)來源包括雞蛋（每天1-2個(gè)）、牛奶（每天250ml）、瘦肉（每天100g，如雞肉、魚肉、瘦豬肉）、豆制品（每天50g，如豆腐、豆?jié){）；舉例每日食譜：早餐（雞蛋1個(gè)、牛奶250ml、饅頭1個(gè)），午餐（米飯100g、清蒸魚100g、炒青菜200g），晚餐（面條100g、瘦肉50g、涼拌黃瓜150g），加餐（蘋果1個(gè)或酸奶100ml）。（2）維生素與礦物質(zhì)攝入：指導(dǎo)患者多吃新鮮蔬菜（每天300-500g，如菠菜、西蘭花、胡蘿卜）和水果（每天200-350g，如蘋果、橙子、香蕉），補(bǔ)充維生素C、維生素B族及鈣、磷等礦物質(zhì)，促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)；告知患者避免辛辣、油膩食物（如辣椒、油炸食品），戒煙酒，減少胃腸道刺激。食欲改善措施：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，病室保持安靜、整潔，進(jìn)餐時(shí)協(xié)助患者取舒適體位（如半坐臥位）；根據(jù)患者口味調(diào)整飲食，如患者喜歡清淡口味，將肉類烹飪方式改為清蒸、水煮，避免紅燒；進(jìn)餐前為患者提供口腔護(hù)理（溫水漱口），去除口腔異味，促進(jìn)食欲；患者入院第5天食欲仍差，遵醫(yī)囑給予多酶片2片口服，每天3次，飯后服用，促進(jìn)消化；入院第7天患者食欲明顯改善，每日可進(jìn)食主食約200g，蛋白質(zhì)約70g。營養(yǎng)監(jiān)測：入院第7天患者體重增至50.5kg，白蛋白升至33g/L；入院第14天體重增至51.2kg，白蛋白升至36g/L，達(dá)到正常范圍，營養(yǎng)失調(diào)問題得到改善。（五）藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)措施用藥指導(dǎo)：入院當(dāng)天向患者及家屬講解抗癆藥物的名稱、劑量、用法及療程：異煙肼0.3g口服，每天1次（晨起空腹）；利福平0.45g口服，每天1次（晨起空腹，與異煙肼間隔30分鐘）；吡嗪酰胺1.5g口服，每天1次（午餐后）；乙胺丁醇0.75g口服，每天1次（晚餐后）；總療程12-18個(gè)月，告知患者需規(guī)律服藥，不可自行停藥或減量，否則可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或耐藥。同時(shí)告知患者藥物可能引起的顏色變化（如利福平可使尿液、汗液呈橙紅色，為正常現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心），避免患者恐慌。不良反應(yīng)監(jiān)測：（1）肝損傷監(jiān)測：每周復(fù)查肝功能（ALT、AST、TBIL），入院第7天患者ALT38U/L（正常），AST32U/L（正常）；入院第14天ALT42U/L（輕度升高），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服，每天3次，飯后服用；入院第21天復(fù)查ALT降至35U/L，恢復(fù)正常。（2）周圍神經(jīng)炎監(jiān)測：異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，指導(dǎo)患者服用維生素B610mg口服，每天3次，預(yù)防神經(jīng)損傷；每周詢問患者有無手腳麻木、刺痛、燒灼感，入院期間患者未出現(xiàn)上述癥狀。（3）高尿酸血癥監(jiān)測：吡嗪酰胺可能引起尿酸升高，每周復(fù)查血尿酸，入院第14天患者血尿酸420μmol/L（正常參考值155-428μmol/L），接近上限，指導(dǎo)患者多飲水（每天2000ml以上），避免食用高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒）；入院第21天復(fù)查血尿酸380μmol/L，恢復(fù)正常。（4）視神經(jīng)炎監(jiān)測：乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎，每周評估患者視力（閱讀視力表）及色覺（辨別紅、綠、黃色卡片），告知患者如出現(xiàn)視力模糊、視物變形、色覺異常，需立即告知醫(yī)護(hù)人員；入院期間患者視力及色覺均正常。不良反應(yīng)處理：入院第10天患者主訴“服藥后惡心、食欲稍差”，評估為利福平引起的胃腸道反應(yīng)，告知患者飯后30分鐘服用利福平（原晨起空腹），減輕胃腸道刺激；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化食物，避免空腹服藥；調(diào)整用藥時(shí)間后，患者惡心癥狀緩解，食欲未受明顯影響。（六）焦慮護(hù)理干預(yù)措施心理評估：入院當(dāng)天使用SAS量表評估患者焦慮程度，SAS評分58分（中度焦慮）；入院第7天、第14天再次評估，監(jiān)測焦慮情緒變化。心理支持：每日與患者溝通30分鐘，傾聽患者的擔(dān)憂（如“擔(dān)心治療時(shí)間太長，家里農(nóng)活沒人干”“擔(dān)心藥太貴，負(fù)擔(dān)不起”），給予針對性解釋：告知患者目前抗癆藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）均在國家免費(fèi)抗結(jié)核藥物范圍內(nèi)，可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；聯(lián)系患者家屬，告知家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者丈夫表示會(huì)定期來院探望，并安排家人幫忙處理農(nóng)活；向患者介紹治療效果較好的案例（如“之前有一位類似的患者，治療6個(gè)月后關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，能正常干活”），增強(qiáng)患者治療信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，方法為：患者取仰臥位，閉眼，緩慢吸氣3秒（腹部鼓起），屏息1秒，緩慢呼氣5秒（腹部收縮），重復(fù)10-15次，每天2次（早晚各1次）；指導(dǎo)患者每晚睡前聽舒緩音樂（如《班得瑞輕音樂》）30分鐘，促進(jìn)睡眠；入院第7天患者夜間睡眠時(shí)間增至5.5小時(shí)，SAS評分降至52分（輕度焦慮）；入院第14天睡眠時(shí)間增至6.5小時(shí)，SAS評分降至45分（無焦慮）。（七）知識缺乏護(hù)理干預(yù)措施分階段健康宣教：（1）入院1-3天（疾病認(rèn)知階段）：采用口頭講解結(jié)合宣傳冊（《結(jié)核性關(guān)節(jié)炎防治手冊》）的方式，向患者講解結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的病因（結(jié)核分枝桿菌感染關(guān)節(jié)滑膜及骨質(zhì)）、傳播途徑（主要通過呼吸道傳播，關(guān)節(jié)結(jié)核多為血行播散，無明顯傳染性，患者痰菌陰性，無需隔離）、臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、低熱、盜汗），糾正患者“骨關(guān)節(jié)炎”的錯(cuò)誤認(rèn)知，告知患者目前診斷為“結(jié)核性關(guān)節(jié)炎”，需抗癆治療。（2）入院4-7天（治療知識階段）：通過視頻（《抗癆藥物服用指南》）及口頭講解，向患者介紹抗癆藥物的作用（殺滅結(jié)核分枝桿菌，控制感染）、服用方法（如利福平空腹服用吸收好，乙胺丁醇飯后服用減少胃腸道刺激）、療程（12-18個(gè)月，分為強(qiáng)化期3-6個(gè)月、鞏固期9-12個(gè)月），告知患者漏服藥物的危害（可能導(dǎo)致耐藥），指導(dǎo)患者使用手機(jī)設(shè)置服藥提醒（每天晨起6:00、午餐后12:30、晚餐后18:30）。（3）入院8-14天（自我護(hù)理階段）：向患者講解出院后自我護(hù)理要點(diǎn)：①關(guān)節(jié)護(hù)理：注意膝關(guān)節(jié)保暖，避免受涼、勞累，避免蹲跪、爬樓梯等增加關(guān)節(jié)負(fù)重的動(dòng)作；②復(fù)查指導(dǎo)：出院后每月復(fù)查肝功能、血沉、血尿酸，每3個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片及胸部CT，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛加重、視力模糊等情況及時(shí)就醫(yī)；③飲食護(hù)理：繼續(xù)保持高熱量、高蛋白飲食，避免高嘌呤食物；④心理調(diào)節(jié)：保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮。知識問答與反饋：每天向患者提問1-2個(gè)知識點(diǎn)，如“抗癆藥要吃多久？”“利福平為什么要空腹吃？”“出現(xiàn)手腳麻木怎么辦？”，對回答正確的患者給予鼓勵(lì)（如“你記得很清楚，繼續(xù)保持”），對回答錯(cuò)誤的內(nèi)容再次講解，直至患者掌握；入院第14天患者能正確復(fù)述抗癆療程、藥物服用方法及3項(xiàng)自我護(hù)理要點(diǎn)，知識缺乏問題得到解決。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院21天，出院時(shí)各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分降至2分，體溫維持在36.5-37.0℃，無盜汗、乏力；右側(cè)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度85°，左側(cè)90°，能獨(dú)立行走100米；體重增至51.5kg，白蛋白37g/L；無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（肝功能、尿酸正常，無周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎）；SAS評分42分，情緒穩(wěn)定；能正確復(fù)述疾病知識及抗癆治療要點(diǎn)。出院后隨訪3個(gè)月，患者規(guī)律服藥，復(fù)查肝功能、血沉均正常，膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，能從事輕度家務(wù)勞動(dòng)（如掃地、做飯）。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛護(hù)理方面：采用“評估-干預(yù)-再評估”的動(dòng)態(tài)護(hù)理模式，根據(jù)患者疼痛變化及時(shí)調(diào)整冷熱敷及藥物劑量，有效緩解疼痛；結(jié)合理療與康復(fù)訓(xùn)練，在減輕疼痛的同時(shí)改善關(guān)節(jié)功能，避免單純依賴止痛藥。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測方面：建立“每日觀察-每周復(fù)查-及時(shí)干預(yù)”的監(jiān)測體系，提前給予維生素B6預(yù)防周圍神經(jīng)炎，發(fā)現(xiàn)ALT輕度升高后及時(shí)給予保肝藥，避免不良反應(yīng)加重；針對胃腸道反應(yīng)調(diào)整用藥時(shí)間，提高患者用藥依從性。健康宣教方面：采用分階段宣教結(jié)合知識問答的方式，避免一次性灌輸大量信息導(dǎo)致患者記憶困難，同時(shí)通過反饋及時(shí)彌補(bǔ)知識漏洞，確保患者真正掌握相關(guān)知識。（三）護(hù)理過程中存在的問題康復(fù)訓(xùn)練依從性問題：患者入院初期因疼痛對主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練（如股四頭肌收縮訓(xùn)練）依從性差，多次出現(xiàn)“不想練，練了疼”的抵觸情緒，導(dǎo)致前3天訓(xùn)練進(jìn)度較慢。營養(yǎng)支持細(xì)節(jié)不足：雖然制定了飲食計(jì)劃，但未充分考慮患者農(nóng)村生活背景（如患者家中常食用粗糧，但住院期間飲食以精米白面為主），部分食物患者不熟悉（如西蘭花），影響飲食接受度；未與家屬同步進(jìn)行飲食指導(dǎo)，家屬探望時(shí)帶來的食物（如腌菜）不符合營養(yǎng)要求。出院后隨訪銜接不夠：出院時(shí)僅告知患者復(fù)查時(shí)間及聯(lián)系方式，未建立系統(tǒng)化的隨訪機(jī)制（如定期電話隨訪、線上指導(dǎo)），患者