結節(jié)病肺血管病變個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，漢族，已婚，無業(yè)，戶籍所在地為XX省XX市，于202X年X月X日因“反復胸悶、氣促3個月，加重1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒史，家族中無結節(jié)病或肺血管疾病遺傳史。（二）主訴與現病史患者3個月前無明顯誘因出現胸悶，活動后加重，伴輕度氣促，爬3層樓梯后需休息5-10分鐘方可緩解，無胸痛、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，未予重視。1周前上述癥狀加重，平路行走100米即出現明顯氣促，夜間平臥時胸悶明顯，需高枕臥位方可入睡，偶有夜間憋醒，遂至當地醫(yī)院就診，查胸部CT提示“雙肺門淋巴結腫大、雙肺散在小結節(jié)影、肺動脈輕度增寬”，為進一步診治轉診至我院，門診以“結節(jié)??？肺血管病變？”收入呼吸與危重癥醫(yī)學科。（三）體格檢查入院時體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（空氣下）。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位（需高枕）。皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm，心界無擴大，心率92次/分，律齊，肺動脈瓣區(qū)第二心音（P?）亢進，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數7.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例65%（正常參考值50-70%），淋巴細胞比例28%（正常參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（正常參考值110-150g/L），血小板計數230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；C反應蛋白（CRP）12mg/L（正常參考值0-10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.1ng/mL（正常參考值0-0.5ng/mL）；肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉氨酶30U/L（正常參考值5-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.8-7.2mmol/L）；電解質：血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值135-145mmol/L）；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常參考值25-37秒）；血管內皮生長因子（VEGF）350pg/mL（正常參考值0-160pg/mL），提示肺血管內皮損傷可能。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）2.5L，占預計值80%（正常參考值≥80%）；第1秒用力呼氣容積（FEV?）2.1L，占預計值85%（正常參考值≥80%）；FEV?/FVC84%（正常參考值≥70%）；肺一氧化碳彌散量（DLco）5.2mmol/(min?kPa)，占預計值60%（正常參考值≥80%），提示肺彌散功能中度下降，符合肺血管病變導致的通氣/血流比例失調表現。影像學檢查：胸部CT（202X年X月X日）：雙肺門對稱性淋巴結腫大（最大徑約1.8cm），雙肺上葉、下葉散在直徑2-5mm小結節(jié)影，沿支氣管血管束分布，肺動脈主干直徑約28mm（正常參考值＜25mm），雙肺下葉輕度間質改變；肺動脈CT血管造影（CTA）：肺動脈主干及左右肺動脈分支輕度增寬，未見明確血栓或狹窄征象，肺內血管走行尚規(guī)則；超聲心動圖（202X年X月X日）：左心室舒張末期內徑48mm，右心房內徑36mm（正常參考值＜35mm），右心室舒張末期內徑25mm（正常參考值＜26mm），估測肺動脈收縮壓（PASP）45mmHg（正常參考值＜30mmHg），左心室射血分數（LVEF）65%（正常參考值≥50%），提示輕度肺動脈高壓、右心房稍大。病理檢查：支氣管鏡檢查：氣管、支氣管黏膜光滑，管腔通暢，于右肺中葉行肺活檢，病理結果示“肺組織內可見非干酪性肉芽腫，由上皮樣細胞、多核巨細胞構成，周圍少量淋巴細胞浸潤，未見壞死及腫瘤細胞”，符合結節(jié)病病理表現；支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查：細胞總數8×10?/mL，淋巴細胞比例40%（正常參考值＜15%），CD4?/CD8?比值3.5（正常參考值0.8-2.5），支持結節(jié)病診斷。（五）診斷結果結合患者臨床表現、輔助檢查及病理結果，最終診斷為：1.結節(jié)?。á蚱?，肺血管受累）；2.輕度肺動脈高壓（結節(jié)病相關）；3.高血壓病2級（中危）。二、護理問題與診斷依據患者入院時的病情評估，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）氣體交換受損與結節(jié)病導致肺間質病變、肺血管受累引起肺動脈高壓，造成通氣/血流比例失調有關。證據支持：患者空氣下SpO?88%，雙肺底可聞及濕性啰音，DLco占預計值60%，超聲心動圖提示肺動脈收縮壓45mmHg。（二）活動無耐力與氣體交換受損導致組織缺氧、肺動脈高壓增加心臟負荷有關。證據支持：患者平路行走100米即出現氣促，夜間需高枕臥位，日?；顒樱ㄈ绱┮?、洗漱）后需休息3-5分鐘。（三）焦慮與對疾病病因、治療方案及預后不了解，擔心病情進展影響生活質量有關。證據支持：患者入院后頻繁詢問醫(yī)護人員“我的病能不能治好”“會不會影響以后走路”，夜間入睡困難，焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）。（四）知識缺乏：缺乏結節(jié)病肺血管病變的疾病知識、治療及自我護理知識與患者既往未接觸此類疾病，信息獲取渠道有限有關。證據支持：患者入院時不知曉“結節(jié)病是什么病”“為什么會出現肺動脈高壓”，對服用的藥物（如糖皮質激素）的作用、副作用及服用方法不了解，未掌握呼吸功能鍛煉的正確方式。（五）潛在并發(fā)癥：肺動脈高壓加重、肺部感染、糖皮質激素相關不良反應（高血糖、骨質疏松、消化道潰瘍）肺動脈高壓加重：與結節(jié)病病情進展、肺血管持續(xù)受損有關，可能表現為胸悶、氣促突然加重，SpO?下降，超聲心動圖提示肺動脈收縮壓升高；2.肺部感染：與患者肺功能下降、抵抗力降低，且可能因長期臥床增加感染風險有關，可能表現為發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多，血常規(guī)提示白細胞及CRP升高；3.糖皮質激素相關不良反應：與治療需長期服用糖皮質激素有關，可能出現血糖升高、骨密度降低、上腹部不適等癥狀。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)化護理干預，改善患者氣體交換功能，提高活動耐力，緩解焦慮情緒，提升疾病認知水平，預防并發(fā)癥發(fā)生，促進患者病情穩(wěn)定，最終幫助患者回歸家庭與社會。（二）短期目標（入院1-7天）氣體交換：患者SpO?維持在95%以上（吸氧或空氣下），雙肺濕性啰音減少或消失，胸悶、氣促癥狀緩解；2.活動耐力：能完成床上翻身、坐起，床邊站立5-10分鐘，活動后無明顯氣促（呼吸頻率＜20次/分，心率＜100次/分，SpO?≥92%）；3.焦慮情緒：SAS評分降至50分以下（輕度焦慮），夜間入睡時間縮短至30分鐘內，能主動與醫(yī)護人員溝通病情；4.知識掌握：能說出結節(jié)病的主要臨床表現、治療藥物（如潑尼松）的作用及常見副作用，掌握氧療、呼吸功能鍛煉的正確方法；5.并發(fā)癥預防：無肺動脈高壓加重、肺部感染跡象，血糖、血壓維持在正常范圍，無消化道不適癥狀。（三）長期目標（入院8天至出院后1個月）氣體交換：空氣下SpO?≥93%，DLco較入院時提升5%-10%，超聲心動圖提示肺動脈收縮壓降至40mmHg以下；2.活動耐力：能獨立完成日?；顒樱ㄈ绱┮?、洗漱、進食），平路行走300米無明顯氣促，6分鐘步行距離較入院時增加100米以上；3.焦慮情緒：SAS評分降至40分以下（無焦慮），能以積極心態(tài)面對疾病，主動配合復查；4.知識掌握：能完整敘述疾病自我護理要點（如飲食、運動、復查時間），正確處理藥物副作用，家屬掌握應急處理措施（如氣促加重時的處理）；5.并發(fā)癥預防：無并發(fā)癥發(fā)生，糖皮質激素相關指標（血糖、骨密度）維持在安全范圍，患者及家屬能識別并發(fā)癥早期跡象并及時就醫(yī)。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預氧療護理：遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧，初始氧流量2L/min，每4小時監(jiān)測1次空氣下及吸氧后SpO?、呼吸頻率、心率，根據監(jiān)測結果調整氧流量：若SpO?＜92%，適當增加氧流量（每次增加0.5-1L/min），最高不超過5L/min；若SpO?持續(xù)≥95%（吸氧2L/min），可嘗試逐漸降低氧流量（每次降低0.5L/min），觀察1-2小時，評估是否可過渡至空氣下吸氧。同時告知患者氧療的目的、注意事項，避免自行調節(jié)氧流量或擅自停用，每日更換鼻導管，保持鼻腔清潔濕潤，預防鼻黏膜干燥、出血。入院第3天，患者吸氧2L/min時SpO?穩(wěn)定在96%-98%，改為1.5L/min吸氧，監(jiān)測2小時后SpO?仍≥95%，繼續(xù)維持該流量；入院第5天，嘗試停用氧療，空氣下SpO?維持在93%-94%，無胸悶、氣促加重，遂停止氧療。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位（床頭抬高30-45°），該體位可減少回心血量，減輕心臟負荷，同時擴大胸腔容積，改善肺通氣。每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時動作輕柔，避免過度牽拉胸部，防止加重胸悶；翻身前后監(jiān)測SpO?，若出現SpO?下降（＜92%），立即停止操作，給予吸氧并調整體位至患者舒適且SpO?回升。入院第2天，患者主訴半坐臥位時胸悶較明顯，調整床頭至50°，并在背部墊軟枕支撐，患者胸悶癥狀緩解，SpO?較前升高2%。呼吸功能鍛煉：從入院第2天開始，指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練：①腹式呼吸：患者取舒適臥位，雙手分別置于胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣3秒，感受腹部隆起（胸部盡量不動），然后用嘴緩慢呼氣4秒，感受腹部凹陷，每天3次，每次10分鐘，逐漸增加至每次15分鐘；②縮唇呼吸：患者用鼻吸氣2秒后，嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣4秒，呼氣時間為吸氣時間的2倍，每天2次，每次15分鐘，訓練時避免過度用力，以防疲勞。訓練前向患者示范動作，糾正錯誤姿勢（如吸氣時胸部過度起伏），訓練后詢問患者感受，若出現氣促立即停止。入院第7天，患者能正確完成腹式呼吸和縮唇呼吸，每次訓練后呼吸頻率較訓練前降低2-3次/分。病情監(jiān)測：每日監(jiān)測患者胸悶、氣促癥狀變化，記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時間及緩解方式；每日聽診雙肺呼吸音，觀察濕性啰音變化情況；每周復查肺功能（重點關注DLco）、動脈血氣分析（pH、PaO?、PaCO?），每2周復查超聲心動圖，評估肺動脈收縮壓變化，及時發(fā)現氣體交換功能異常加重的跡象。入院第7天，患者雙肺底濕性啰音消失，動脈血氣分析（空氣下）：pH7.42，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg，較入院時（PaO?76mmHg）明顯改善。（二）活動無耐力的護理干預活動計劃制定：根據患者活動耐力評估結果，制定個體化活動計劃，遵循“循序漸進、量力而行”原則：①入院第1-3天：協(xié)助床上活動，包括翻身、四肢主動屈伸、坐起（每次5分鐘，每天3次），坐起時先抬高床頭30°，適應5分鐘后再抬高至90°，避免體位性低血壓；②入院第4-7天：床邊站立（每次5分鐘，每天2次），逐漸過渡到床邊行走（每次5-10分鐘，每天2次），行走時由護士或家屬陪同，攜帶便攜式SpO?監(jiān)測儀，實時監(jiān)測生命體征；③入院第8-14天：在病房內行走（每次15-20分鐘，每天3次），逐漸增加行走距離（從50米增至150米），并嘗試完成簡單日?；顒樱ㄈ缱约捍┮隆⑾词?；④出院前：評估患者6分鐘步行距離，目標達到300米以上，能獨立完成日常活動且無明顯不適?；顒舆^程監(jiān)測：每次活動前、活動中（每5分鐘）、活動后監(jiān)測患者心率、呼吸頻率、SpO?及主觀感受（如是否有氣促、胸悶、頭暈），若出現以下情況立即停止活動并休息：心率＞100次/分、呼吸頻率＞24次/分、SpO?＜92%、患者主訴明顯氣促或胸悶?；顒雍髤f(xié)助患者休息10-15分鐘，補充水分（每次100-150mL溫水），避免因活動后脫水加重不適。入院第10天，患者6分鐘步行距離從入院時的180米增至280米，活動后心率維持在90-95次/分，SpO?≥94%。能量保存指導：向患者及家屬講解能量保存技巧，如：①優(yōu)先完成重要活動，避免同時進行多項活動；②活動時采用緩慢、平穩(wěn)的動作，減少體力消耗；③日?；顒又惺褂幂o助工具（如助行器），減輕下肢負擔；④避免在飯后30分鐘內進行劇烈活動，防止增加心臟及消化系統(tǒng)負擔?；颊叱鲈呵澳苷莆丈鲜黾记?，如自行使用助行器行走，飯后1小時再進行活動。（三）焦慮的護理干預心理溝通與支持：入院當天與患者進行一對一溝通，時長20-30分鐘，耐心傾聽患者的擔憂（如“擔心治不好影響家庭”“害怕激素副作用”），用通俗易懂的語言解答患者疑問，避免使用專業(yè)術語過多；向患者介紹結節(jié)病的治療進展（如糖皮質激素可有效控制病情）、成功案例（如“之前有位類似患者，治療后能正常上班”），增強患者治療信心。此后每天與患者溝通10-15分鐘，了解其情緒變化，及時給予心理疏導。入院第5天，患者主動告知“現在沒那么擔心了，覺得好好治療應該能好”。放松訓練：從入院第3天開始，指導患者進行放松訓練，包括漸進式肌肉放松法和音樂放松法：①漸進式肌肉放松法：患者取臥位，從腳部開始，依次收縮肌肉5秒后放松10秒，逐漸向上至頭部，每天1次，每次15分鐘；②音樂放松法：為患者播放舒緩音樂（如古典音樂、自然音效），指導患者閉眼深呼吸，專注于音樂節(jié)奏，每天1次，每次20分鐘。訓練時保持病房安靜，光線柔和，避免干擾。入院第7天，患者SAS評分降至48分（輕度焦慮），夜間入睡時間縮短至20分鐘內。家庭支持動員：與患者家屬溝通，告知其患者目前的焦慮狀態(tài)及家庭支持的重要性，指導家屬多陪伴患者，鼓勵患者表達情緒，避免過度保護或忽視患者感受；建議家屬與患者共同參與護理活動（如協(xié)助呼吸功能鍛煉、監(jiān)督服藥），增強患者的歸屬感。入院第6天，患者家屬表示“會每天陪她散步，聽她說說心里話”，患者主訴“有家人支持，感覺心里踏實多了”。（四）知識缺乏的護理干預健康宣教內容與方式：采用“口頭講解+書面材料+視頻演示+實操指導”的多元化宣教方式，分階段進行：①入院第2天：講解疾病知識，包括結節(jié)病的病因（目前未明確，可能與免疫、環(huán)境有關）、臨床表現（胸悶、氣促、淋巴結腫大等）、診斷依據（病理檢查、影像學檢查），發(fā)放圖文并茂的健康手冊，手冊中包含疾病流程圖及重點內容標注；②入院第3天：講解治療方案，重點介紹糖皮質激素（潑尼松30mgqd，晨起頓服）的作用（抑制炎癥反應、控制結節(jié)病進展）、常見副作用（血糖升高、骨質疏松、胃部不適）及應對措施（如監(jiān)測血糖、補充鈣劑、飯后服藥），用視頻演示藥物服用方法，避免漏服或錯服；③入院第4天：講解自我護理知識，包括氧療注意事項、呼吸功能鍛煉方法、飲食原則（低鹽低脂、高蛋白、高維生素）、活動計劃，現場示范腹式呼吸和縮唇呼吸，讓患者模仿，糾正錯誤動作；④入院第7天：講解復查計劃（出院后1個月復查胸部CT、超聲心動圖、血常規(guī)、CRP，3個月復查肺功能、骨密度）及并發(fā)癥識別（如出現發(fā)熱、咳嗽加重、氣促突然加劇需及時就醫(yī)），發(fā)放復查時間表和應急聯(lián)系卡。知識掌握評估：每階段宣教后采用“提問+實操”方式評估患者知識掌握情況，如：①提問“潑尼松為什么要晨起頓服？”“出現什么癥狀可能是肺部感染？”；②讓患者演示腹式呼吸，觀察動作是否正確。對掌握不佳的內容（如“糖皮質激素副作用的應對措施”），再次進行強化講解，直至患者完全掌握。出院前評估，患者能正確回答90%以上的問題，能規(guī)范完成呼吸功能鍛煉。（五）潛在并發(fā)癥的護理干預肺動脈高壓加重的預防與監(jiān)測：①病情觀察：每日監(jiān)測患者胸悶、氣促癥狀，若出現癥狀突然加重（如平路行走50米即氣促）、SpO?持續(xù)＜92%（空氣下），立即通知醫(yī)生，協(xié)助完善超聲心動圖檢查；②避免誘發(fā)因素：指導患者避免劇烈運動、情緒激動、受涼感冒，防止加重心臟負荷；嚴格遵醫(yī)囑服藥（如潑尼松、血管擴張劑），避免擅自停藥或減量；③應急處理：若患者出現肺動脈高壓急性加重，立即給予吸氧（氧流量3-5L/min），協(xié)助取端坐位，遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），監(jiān)測尿量及生命體征變化。住院期間患者未出現肺動脈高壓加重情況。肺部感染的預防與監(jiān)測：①環(huán)境管理：保持病房空氣流通，每天開窗通風2次，每次30分鐘，病房溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%；定期更換床單、被套，保持床單位清潔；②呼吸道護理：指導患者有效咳嗽（先深呼吸3次，在第3次吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次，將痰液咳出），每天3次，每次5分鐘；若患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20mL+氨溴索30mg），每天2次，每次15分鐘，促進痰液排出；③感染監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫（4次/日），觀察咳嗽、咳痰情況（顏色、量、性質），每周復查血常規(guī)、CRP。住院期間患者體溫維持在36.5-37.2℃，無咳嗽、咳痰增多，血常規(guī)及CRP正常。糖皮質激素相關不良反應的預防與監(jiān)測：①高血糖監(jiān)測：患者入院時空腹血糖5.6mmol/L，服用潑尼松后，每天監(jiān)測空腹血糖（早餐前）及餐后2小時血糖，若空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小時血糖＞11.1mmol/L，及時通知醫(yī)生；指導患者控制飲食（避免高糖食物，如甜點、含糖飲料），增加膳食纖維攝入（如蔬菜、粗糧）。入院第10天，患者空腹血糖升至6.8mmol/L，調整飲食后（減少主食量，增加芹菜、燕麥攝入），1周后血糖降至6.2mmol/L；②骨質疏松預防：遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片600mg口服，每天1次，促進鈣吸收；指導患者適當曬太陽（每天10-15分鐘，避免正午陽光），促進維生素D合成；避免劇烈運動或彎腰、負重動作，防止骨折；出院前復查骨密度，提示骨量正常；③消化道保護：指導患者飯后服用潑尼松，減少藥物對胃黏膜的刺激；若出現上腹部不適、反酸，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用胃黏膜保護劑（如鋁碳酸鎂片）；避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、濃茶）。住院期間患者未出現消化道不適癥狀。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院21天后出院，出院時評估結果如下：1.氣體交換：空氣下SpO?94%-95%，雙肺呼吸音清晰，無濕性啰音，動脈血氣分析（空氣下）PaO?90mmHg，超聲心動圖提示肺動脈收縮壓41mmHg，DLco占預計值68%，較入院時明顯改善；2.活動耐力：6分鐘步行距離320米，能獨立完成日?；顒樱ù┮?、洗漱、進食），活動后無明顯氣促（呼吸頻率18-20次/分，心率85-90次/分）；3.焦慮情緒：SAS評分38分（無焦慮），夜間入睡正常，能主動規(guī)劃出院后的生活（如“回家后每天散步30分鐘”）；4.知識掌握：能完整敘述疾病知識、藥物用法及副作用應對措施，正確完成腹式呼吸和縮唇呼吸，知曉復查時間及應急處理方法；5.并發(fā)癥：住院期間無肺動脈高壓加重、肺部感染、糖皮質激素相關不良反應發(fā)生。（二）護理亮點個體化護理：根據患者的病情嚴重程度、活動耐力及心理狀態(tài)，制定針對性的護理計劃，如活動計劃從床上活動逐步過渡到病房行走，心理干預結合患者的具體擔憂（如擔心激素副作用）進行疏導，提高護理有效性；2.多學科協(xié)作：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師密切配合，如與營養(yǎng)師共同制定低糖、高鈣飲食方案，與康復師協(xié)作調