2025ISTH指南：血栓性血小板減少性紫癜的管理（更新版）解讀權(quán)威解讀與臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章指南背景與概述診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀治療策略與管理目錄第四章第五章第六章監(jiān)測(cè)與隨訪規(guī)范臨床實(shí)踐應(yīng)用總結(jié)與未來展望指南背景與概述1.ISTH指南制定背景ISTH（國際血栓與止血學(xué)會(huì)）基于全球多中心臨床研究數(shù)據(jù)，聯(lián)合血液學(xué)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)專家制定，旨在規(guī)范TTP診療流程。國際權(quán)威共識(shí)整合2025年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》等頂級(jí)期刊最新證據(jù)，重點(diǎn)納入FcRn拮抗劑、基因編輯等突破性療法數(shù)據(jù)。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)針對(duì)iTTP高復(fù)發(fā)率（>30%）及cTTP診斷延遲問題，優(yōu)化ADAMTS13檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與分層治療策略。臨床需求驅(qū)動(dòng)核心病理特征微血管病性溶血性貧血、血小板減少及神經(jīng)精神癥狀三聯(lián)征，由ADAMTS13活性嚴(yán)重缺乏（<10%）導(dǎo)致UL-VWF多聚體蓄積引發(fā)。流行病學(xué)特點(diǎn)iTTP占95%以上，女性發(fā)病率約為男性的3倍，30-50歲為高發(fā)年齡段；遺傳性TTP（cTTP）全球發(fā)病率約1/100萬，常染色體隱性遺傳。診斷金標(biāo)準(zhǔn)血漿ADAMTS13活性檢測(cè)結(jié)合抗ADAMTS13抗體檢測(cè)，敏感性>98%，特異性>95%。地域差異北美與歐洲iTTP年發(fā)病率約3-11例/百萬，亞洲地區(qū)略低但誤診率較高（達(dá)40%）。TTP疾病定義與流行病學(xué)新增血小板-VWF微聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)，可提前72小時(shí)預(yù)測(cè)血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)后評(píng)估升級(jí)首次將“免疫重塑-基因修正”多維療法寫入指南，明確FcRn拮抗劑（如Efgartigimod）為一線免疫調(diào)節(jié)藥物。治療策略革新根據(jù)ADAMTS13活性水平（<5%vs.5-10%）及抗體滴度制定個(gè)體化血漿置換/靶向藥物方案。分層管理細(xì)化更新版核心意義診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀2.臨床表現(xiàn)識(shí)別要點(diǎn)微血管病性溶血性貧血：表現(xiàn)為血紅蛋白迅速下降、外周血涂片可見破碎紅細(xì)胞（裂細(xì)胞≥1%）、乳酸脫氫酶顯著升高及間接膽紅素增加，需高度警惕TTP可能。血小板減少與出血傾向：血小板計(jì)數(shù)常低于30×10?/L，伴隨皮膚黏膜出血（如瘀點(diǎn)、鼻衄）、但自發(fā)性顱內(nèi)出血罕見，需與ITP等疾病鑒別。神經(jīng)精神癥狀波動(dòng)性：患者可出現(xiàn)頭痛、意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)缺損，癥狀可能呈晝夜波動(dòng)，是iTTP區(qū)別于其他血栓性微血管病的關(guān)鍵特征。01確診iTTP需ADAMTS13活性<10%（原標(biāo)準(zhǔn)為<5%），并檢測(cè)到ADAMTS13抑制物；遺傳性TTP則要求活性<10%且無抑制物。ADAMTS13活性閾值調(diào)整02結(jié)合血小板計(jì)數(shù)、溶血指標(biāo)（LDH/間接膽紅素）、器官損傷（肌酐/神經(jīng)癥狀）及ADAMTS13結(jié)果，實(shí)現(xiàn)快速分層診斷。新型多參數(shù)評(píng)分系統(tǒng)03超大分子VWF多聚體（UL-VWF）檢測(cè)可作為ADAMTS13功能缺陷的間接證據(jù)，尤其適用于檢測(cè)結(jié)果延遲的緊急情況。VWF多聚體分析補(bǔ)充04對(duì)疑似遺傳性TTP患者推薦ADAMTS13基因全外顯子測(cè)序，明確致病突變（如p.R1060W、c.4143_4144dupA等高頻變異）。二代測(cè)序應(yīng)用擴(kuò)展實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)更新動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方案：治療初期每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、LDH及神經(jīng)癥狀，ADAMTS13活性每周復(fù)查直至緩解，抑制物滴度每2周檢測(cè)以指導(dǎo)免疫抑制療程。緊急血漿置換啟動(dòng)指征：對(duì)疑似TTP且PLT<50×10?/L伴微血管病性溶血者，應(yīng)在送檢ADAMTS13同時(shí)立即啟動(dòng)治療，無需等待實(shí)驗(yàn)室確診。鑒別診斷路徑：需系統(tǒng)性排除溶血尿毒綜合征（HUS）、HELLP綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，重點(diǎn)結(jié)合ADAMTS13活性、補(bǔ)體因子及凝血功能檢測(cè)。診斷流程優(yōu)化建議治療策略與管理3.快速血漿置換（TPE）：作為iTTP急性期的一線治療手段，需在確診后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，每日進(jìn)行直至血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定恢復(fù)，同時(shí)需監(jiān)測(cè)ADAMTS13活性及抑制物水平以評(píng)估療效。免疫抑制治療：聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）與利妥昔單抗，用于抑制自身抗體產(chǎn)生，尤其適用于ADAMTS13活性嚴(yán)重缺乏（<10%）的患者，需密切監(jiān)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)。避免血小板輸注：除非存在危及生命的出血，否則應(yīng)嚴(yán)格限制血小板輸注，因其可能加重微血管血栓形成，導(dǎo)致病情惡化。急性期治療原則推薦用于復(fù)發(fā)性或難治性iTTP，可顯著降低復(fù)發(fā)率，標(biāo)準(zhǔn)劑量為375mg/m2每周一次×4周，治療期間需監(jiān)測(cè)B細(xì)胞計(jì)數(shù)及感染指標(biāo)。利妥昔單抗的應(yīng)用作為抗vWF納米抗體，適用于急性期聯(lián)合TPE，能快速抑制血小板聚集，縮短血小板恢復(fù)時(shí)間，但需注意出血并發(fā)癥的預(yù)防?？ㄆ召愔閱慰梗╟aplacizumab）對(duì)于激素耐藥患者，可考慮環(huán)孢素A或霉酚酸酯等二線藥物，需個(gè)體化調(diào)整劑量并監(jiān)測(cè)肝腎毒性。免疫調(diào)節(jié)劑升級(jí)先天性TTP患者需定期輸注血漿或重組ADAMTS13濃縮物，維持酶活性>10%，預(yù)防血栓事件。cTTP的替代治療藥物方案選擇指南支持性護(hù)理措施每日評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭痛、意識(shí)改變）、腎功能（肌酐、尿量）及溶血指標(biāo)（LDH、膽紅素），早期識(shí)別多器官衰竭征兆。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)器官功能在血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L時(shí)暫?？鼓?，恢復(fù)期可考慮低分子肝素預(yù)防靜脈血栓，需動(dòng)態(tài)評(píng)估出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)。血栓預(yù)防與出血平衡提供患者教育計(jì)劃，涵蓋疾病知識(shí)、治療依從性及復(fù)發(fā)預(yù)警癥狀，建立多學(xué)科隨訪團(tuán)隊(duì)（血液科、心理科、社工）以改善長(zhǎng)期預(yù)后。心理與社會(huì)支持監(jiān)測(cè)與隨訪規(guī)范4.疾病活動(dòng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)血小板計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每周至少檢測(cè)2次血小板計(jì)數(shù)，若數(shù)值持續(xù)低于50×10?/L或波動(dòng)幅度超過30%，需警惕疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展，必要時(shí)結(jié)合外周血涂片檢查破碎紅細(xì)胞比例。ADAMTS13活性檢測(cè)：確診后每月復(fù)查1次，維持治療期間每3個(gè)月檢測(cè)1次，活性持續(xù)低于10%提示復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)，需調(diào)整免疫抑制方案。乳酸脫氫酶（LDH）水平追蹤：LDH升高與微血管溶血程度正相關(guān)，建議治療初期每日監(jiān)測(cè)，穩(wěn)定后改為每周1次，數(shù)值超過正常上限2倍時(shí)需評(píng)估血栓性微血管?。═MA）活動(dòng)性。每3個(gè)月進(jìn)行1次全面評(píng)估，包括血常規(guī)、生化全套、ADAMTS13活性及尿液分析，重點(diǎn)篩查亞臨床TMA活動(dòng)。緩解期第1年隨訪每6個(gè)月復(fù)查1次，增加血管性血友病因子（VWF）多聚體分析，評(píng)估內(nèi)皮細(xì)胞損傷修復(fù)狀態(tài)。緩解期第2-5年隨訪每年至少1次專科隨訪，重點(diǎn)關(guān)注腎功能、認(rèn)知功能及心血管事件，建議聯(lián)合神經(jīng)科和腎科多學(xué)科會(huì)診。5年以上長(zhǎng)期隨訪妊娠期患者需每月監(jiān)測(cè)，產(chǎn)后6周內(nèi)每周評(píng)估；老年患者（>65歲）應(yīng)縮短隨訪間隔至3-4個(gè)月，強(qiáng)化血栓預(yù)防。特殊人群隨訪長(zhǎng)期隨訪頻率標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)方案對(duì)既往有腦梗死病史者，維持收縮壓<140mmHg，同時(shí)使用小劑量阿司匹林（75mg/d）聯(lián)合羥氯喹（200mgbid）改善內(nèi)皮功能。腎損傷干預(yù)措施定期檢測(cè)尿蛋白/肌酐比值（UPCR），若>500mg/g需啟動(dòng)ACEI/ARB治療，合并貧血時(shí)嚴(yán)格控制血紅蛋白靶目標(biāo)（90-100g/L）。感染預(yù)防體系長(zhǎng)期免疫抑制患者需接種肺炎球菌、流感及COVID-19疫苗，磺胺甲噁唑預(yù)防性用藥（480mgqd）至少持續(xù)6個(gè)月。并發(fā)癥預(yù)防策略臨床實(shí)踐應(yīng)用5.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)調(diào)ADAMTS13活性檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一的樣本采集、運(yùn)輸和檢測(cè)規(guī)范，確保結(jié)果準(zhǔn)確性以指導(dǎo)臨床分型。根據(jù)ADAMTS13活性水平（<10%或≥10%）和臨床表現(xiàn)制定分層治療方案，對(duì)iTTP患者需在血漿置換基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫抑制劑治療。建立包含血小板計(jì)數(shù)、LDH水平、神經(jīng)癥狀改善等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)評(píng)估體系，每12-24小時(shí)監(jiān)測(cè)直至病情穩(wěn)定。分層治療策略療效評(píng)估體系指南轉(zhuǎn)化實(shí)施要點(diǎn)血液科主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)檢驗(yàn)技術(shù)支持緊急血漿置換流程長(zhǎng)期隨訪機(jī)制由血液科醫(yī)師牽頭，聯(lián)合輸血科、檢驗(yàn)科、神經(jīng)科和重癥醫(yī)學(xué)科組成核心團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)急性期患者的聯(lián)合診療決策。檢驗(yàn)科需提供24小時(shí)ADAMTS13活性檢測(cè)和VWF多聚體分析服務(wù)，確保在4小時(shí)內(nèi)出具關(guān)鍵檢測(cè)報(bào)告。輸血科應(yīng)建立綠色通道，配備專用血漿置換設(shè)備，保證確診后6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)治療。由專職護(hù)士協(xié)調(diào)出院后隨訪，定期監(jiān)測(cè)ADAMTS13抗體滴度和血小板參數(shù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。多學(xué)科協(xié)作模式患者教育關(guān)鍵點(diǎn)重點(diǎn)教育患者識(shí)別頭痛、意識(shí)改變、瘀斑等復(fù)發(fā)征兆，要求掌握"血小板<30×10?/L或新發(fā)神經(jīng)癥狀立即就診"的原則。癥狀識(shí)別培訓(xùn)詳細(xì)解釋免疫抑制劑（如利妥昔單抗）的療程重要性，提供用藥時(shí)間表及不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。藥物依從性管理對(duì)cTTP患者及家屬提供ADAMTS13基因檢測(cè)咨詢，指導(dǎo)妊娠等特殊時(shí)期的預(yù)防性血漿輸注方案。遺傳咨詢建議總結(jié)與未來展望6.分層治療策略根據(jù)疾病嚴(yán)重程度（如神經(jīng)癥狀、器官缺血）劃分治療層級(jí)，推薦一線使用Caplacizumab聯(lián)合血漿置換，中重度病例加用利妥昔單抗，避免過度治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化新版指南強(qiáng)調(diào)了ADAMTS13活性檢測(cè)的關(guān)鍵作用，將臨界值從<10%調(diào)整為<5%以提高特異性，同時(shí)納入血小板計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)變化作為輔助指標(biāo)，減少誤診率。復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)方案提出基于ADAMTS13抗體滴度的長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃，建議每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，持續(xù)2年，對(duì)持續(xù)低活性患者啟動(dòng)預(yù)防性免疫調(diào)節(jié)治療。更新版核心結(jié)論檢測(cè)技術(shù)普及不足藥物可及性差異并發(fā)癥管理爭(zhēng)議多學(xué)科協(xié)作瓶頸Caplacizumab在部分國家未納入醫(yī)保，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，需推動(dòng)政策協(xié)調(diào)或替代方案（如強(qiáng)化血漿置換）。激素使用時(shí)長(zhǎng)仍存分歧（新版推薦4-6周逐漸減量），需平衡免疫抑制與感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)糖尿病或老年患者。強(qiáng)調(diào)血液科、ICU和檢驗(yàn)科的快速響應(yīng)機(jī)制，但實(shí)際執(zhí)行中因流程繁瑣易延誤治療，需開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化電子預(yù)警系統(tǒng)。ADAMTS13活性檢測(cè)需特殊實(shí)驗(yàn)室支持，基層醫(yī)院實(shí)施困難，指南建議通過區(qū)域中心實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)解決樣本轉(zhuǎn)運(yùn)問題。臨床實(shí)踐挑戰(zhàn)生物標(biāo)志物開發(fā)