開放性骨折急救流程及醫(yī)護協(xié)作方案一、引言開放性骨折因骨折斷端與外界直接相通，伴隨軟組織損傷、出血及感染風險，若急救處置不當或延誤，可引發(fā)失血性休克、骨髓炎甚至肢體功能障礙。高效的急救流程與緊密的醫(yī)護協(xié)作是降低并發(fā)癥、改善預后的核心保障，需整合現(xiàn)場急救、轉運管理及院內(nèi)多學科聯(lián)動，形成“黃金救治鏈”。二、開放性骨折急救流程（一）現(xiàn)場急救：控制損傷進展的關鍵環(huán)節(jié)1.止血優(yōu)先，兼顧安全開放性骨折常伴隨動脈、靜脈或毛細血管出血，需根據(jù)出血速度與部位選擇策略：小動脈/靜脈出血：采用加壓包扎止血，以無菌紗布（若無，可用清潔布料替代）覆蓋傷口，施加適度壓力（避免過度壓迫損傷神經(jīng)血管），包扎時需暴露指（趾）端觀察血運。噴射性大出血（提示動脈損傷）：若加壓包扎無效，需使用止血帶。選擇彈性好的止血帶（如專用繃帶或寬布條），綁扎于傷口近心端（避開骨折部位），記錄綁扎時間（每60分鐘放松1~2分鐘，避免肢體缺血壞死），并在明顯位置標注時間。2.無菌包扎，阻斷污染用無菌敷料（或經(jīng)消毒的布料）覆蓋傷口，避免直接用手或不潔物品接觸創(chuàng)面，減少外源性細菌污染。若傷口有外露骨端，嚴禁回納（防止將污染物帶入深層組織），僅需覆蓋包扎，保持骨端相對穩(wěn)定。3.臨時固定，減輕二次損傷骨折斷端的異?；顒訒又靥弁?、出血及神經(jīng)血管損傷，需進行臨時固定：固定材料：選用木板、硬紙板、樹枝等硬質材料（長度需超過骨折上下關節(jié)），若現(xiàn)場無硬質材料，可將患肢與對側肢體捆綁固定（適用于下肢骨折）。固定要點：固定時在骨突處（如踝、肘）墊軟物（毛巾、衣物），避免壓迫性損傷；松緊適度，以能插入一指為宜，確保固定后骨折端無明顯移位。4.安全搬運，避免脊柱損傷若懷疑合并脊柱損傷（如高處墜落、車禍傷），需采用脊柱軸線搬運法：至少3人協(xié)同，保持患者軀干直線，平抬至硬板擔架；若無擔架，可臨時制作門板、長木板替代。搬運過程中需專人固定頭部，避免扭轉、屈曲。（二）轉運途中：動態(tài)監(jiān)測與預處理轉運是連接現(xiàn)場與醫(yī)院的“過渡戰(zhàn)場”，需重點關注：生命體征監(jiān)測：持續(xù)觀察心率、血壓、呼吸（若配備設備，可監(jiān)測血氧飽和度），若出現(xiàn)血壓下降、心率加快（提示失血性休克），需快速建立靜脈通路（首選上肢大靜脈，避免在受傷肢體輸液），補充晶體液（如生理鹽水）維持循環(huán)?；贾芾恚河^察包扎敷料滲血情況，若出血增多，需重新加壓包扎；保持固定裝置穩(wěn)定，避免顛簸導致骨折端移位。信息傳遞：提前與接收醫(yī)院溝通，告知傷情（如骨折部位、出血量、是否合并其他損傷），便于醫(yī)院啟動創(chuàng)傷救治團隊（如骨科、急診、麻醉科聯(lián)動）。（三）院內(nèi)急診：多維度評估與快速處置1.創(chuàng)傷評估：遵循ABCDE原則A（Airway）氣道：檢查口腔、咽喉是否有異物（如血塊、嘔吐物），必要時清理，保持氣道通暢；若合并頜面部骨折，需警惕舌后墜，可放置口咽通氣管。B（Breathing）呼吸：觀察胸廓起伏，聽診雙肺呼吸音，若有張力性氣胸表現(xiàn)（如單側呼吸音消失、皮下氣腫），立即行胸腔閉式引流。C（Circulation）循環(huán)：評估血壓、心率，若收縮壓＜90mmHg、心率＞120次/分，提示失血性休克，需快速補液（晶體液+膠體液），同時交叉配血，準備輸血。D（Disability）神經(jīng)功能：檢查患肢感覺、運動（如足背動脈搏動、手指屈伸），判斷是否合并神經(jīng)血管損傷；評估格拉斯哥昏迷評分（GCS），排除顱腦損傷。E（Exposure）暴露與環(huán)境控制：充分暴露受傷部位，避免遺漏隱匿損傷；注意保暖，預防低體溫（休克患者低體溫會加重凝血障礙）。2.影像學檢查：精準定位損傷急診行X線檢查（首選）明確骨折類型、移位方向；若懷疑關節(jié)內(nèi)骨折或軟組織損傷，加做CT三維重建或MRI（病情穩(wěn)定后）。影像技師需與骨科醫(yī)師協(xié)作，快速完成檢查（＜30分鐘），并同步傳輸圖像至多學科團隊。3.術前準備：感染防控與風險管控抗生素使用：傷后1小時內(nèi)（黃金時間）靜脈輸注廣譜抗生素（如頭孢類+甲硝唑），覆蓋革蘭氏陽性菌、陰性菌及厭氧菌；若傷口污染嚴重（如泥土、糞便污染），需聯(lián)合使用針對特殊菌的抗生素（如覆蓋破傷風的抗毒素）。破傷風預防：未接種或免疫史不詳者，注射破傷風抗毒素（TAT）或人破傷風免疫球蛋白（HTIG）。備血與術前討論：根據(jù)出血量評估輸血需求，骨科醫(yī)師聯(lián)合麻醉科、手術室護士進行術前討論，明確手術入路、固定方式（外固定架/鋼板螺釘），并評估麻醉風險（如休克患者需待循環(huán)穩(wěn)定后再行麻醉）。三、醫(yī)護協(xié)作方案：多學科聯(lián)動的“作戰(zhàn)體系”（一）團隊構成：專業(yè)化分工與互補開放性骨折救治需組建“創(chuàng)傷救治單元”，核心成員包括：急診醫(yī)師：負責創(chuàng)傷評估、休克復蘇、緊急處置（如胸腔閉式引流、止血）。骨科醫(yī)師：主導骨折分型、手術方案制定，參與術前討論。急診/手術室護士：承擔預檢分診、靜脈通路建立、術前備皮、術中器械傳遞、術后監(jiān)護。麻醉醫(yī)師：評估麻醉風險，選擇麻醉方式（全身麻醉/區(qū)域阻滯），術中生命支持。影像技師：快速完成影像學檢查，確保圖像質量與時效性。感染控制護士：指導傷口清創(chuàng)、抗生素使用，監(jiān)測感染指標。（二）分工協(xié)作：流程化作業(yè)與無縫銜接1.預檢分診（護士主導）接診后5分鐘內(nèi)完成“創(chuàng)傷評分”（如CRAMS評分），將患者分為“危重癥”（需立即搶救）、“重癥”（30分鐘內(nèi)處置）、“輕癥”（1小時內(nèi)處置），啟動相應救治流程。2.急診搶救（醫(yī)師+護士）急診醫(yī)師行ABCDE評估，護士同步建立靜脈通路、抽血送檢（血常規(guī)、凝血功能、生化、血型），并監(jiān)測生命體征。若需手術，護士快速備皮（避免剃毛損傷皮膚，推薦使用脫毛膏或一次性備皮刀）、備血，通知手術室。3.術前討論（多學科）骨科醫(yī)師結合影像結果制定手術方案，麻醉醫(yī)師評估心肺功能（如休克患者需糾正至Hb＞70g/L、血壓＞90/60mmHg），手術室護士準備特殊器械（如外固定架、鎖定鋼板），感染控制護士指導抗生素使用時機。4.術中協(xié)作（手術室團隊）麻醉醫(yī)師維持循環(huán)穩(wěn)定，骨科醫(yī)師行清創(chuàng)、骨折固定，護士嚴格執(zhí)行無菌操作（如術中沖洗傷口使用3L生理鹽水+抗生素溶液），器械護士快速傳遞器械，確保手術在傷后6~8小時內(nèi)（感染高發(fā)期前）完成。5.術后監(jiān)護（ICU/骨科病房）術后患者轉入ICU或骨科病房，護士監(jiān)測生命體征、患肢血運，骨科醫(yī)師每日查房評估傷口、指導功能鍛煉，感染控制護士監(jiān)測體溫、血常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。（三）溝通機制：信息共享與風險預警1.多學科會診（MDT）對于復雜開放性骨折（如合并血管損傷、多發(fā)傷），急診后30分鐘內(nèi)啟動MDT，參會人員包括骨科、血管外科、神經(jīng)外科、感染科，通過病例討論明確最佳治療策略（如先修復血管再固定骨折）。2.交接清單（標準化工具）現(xiàn)場-轉運-急診-手術室-病房的每一次交接，均使用“創(chuàng)傷交接清單”，記錄：生命體征、出血情況、固定方式、已用藥物、檢查結果、下一步計劃，確保信息無遺漏。3.信息化支持借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），實時共享患者電子病歷、影像資料，骨科醫(yī)師可在手機端查看檢查結果，提前制定手術方案，縮短決策時間。（四）質量控制：持續(xù)改進與標準化培訓1.急救流程標準化制定《開放性骨折急救操作手冊》，明確每一步驟的操作規(guī)范（如止血帶使用流程、固定材料選擇），定期組織醫(yī)護人員培訓（每季度1次），通過模擬演練（如模擬車禍傷現(xiàn)場急救）考核操作熟練度。2.案例復盤與優(yōu)化每月召開“創(chuàng)傷病例討論會”，分析救治延誤、并發(fā)癥（如感染、骨不連）的案例，優(yōu)化流程（如縮短術前等待時間、改進抗生素使用方案）。3.設備與物資管理急診室、救護車配備“創(chuàng)傷急救包”（含止血帶、無菌敷料、固定夾板、靜脈輸液器材），定期檢查（每周1次），確保設備完好、物資充足。四、特殊情況處理：個體化應對策略（一）合并失血性休克需“雙管輸液”（兩條上肢靜脈通路），快速輸注晶體液（10~20ml/kg），若Hb＜70g/L，立即輸注紅細胞懸液，同時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持血壓。骨科醫(yī)師需權衡“先復蘇后手術”或“損傷控制性手術”（先外固定架臨時固定，待休克糾正后再行確定性手術）。（二）兒童/老年患者兒童：骨折愈合能力強，但疼痛耐受差，需加強鎮(zhèn)痛（如靜脈輸注對乙酰氨基酚），固定時避免過度束縛（防止影響肢體發(fā)育），家長需參與術后康復指導。老年：常合并骨質疏松、心肺疾病，手術需選擇微創(chuàng)固定方式（如髓內(nèi)釘），術后早期抗骨質疏松治療（如使用雙膦酸鹽），預防再骨折。（三）污染性傷口（如海水、泥土污染）需徹底清創(chuàng)（傷后6小時內(nèi)），使用3%過氧化氫、生理鹽水反復沖洗傷口，術中取分泌物培養(yǎng)（明確致病菌），術后延長抗生素使用時間（至傷口愈合，約10~14天），密切監(jiān)測感染指標（如CRP、PCT）。五、總結與展望