2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)專項(xiàng)護(hù)理記錄與統(tǒng)計(jì)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于護(hù)理記錄中“PIO”模式的描述，正確的是（）A.P指問題（Problem），I指措施（Intervention），O指結(jié)果（Outcome）B.P指計(jì)劃（Plan），I指執(zhí)行（Implementation），O指觀察（Observation）C.P指評(píng)估（Problem），I指干預(yù)（Intervention），O指結(jié)果（Outcome）D.P指問題（Problem），I指改進(jìn)（Improve），O指結(jié)果（Outcome）2.某患者8:00術(shù)后返回病房，主訴切口疼痛3分（數(shù)字評(píng)分法），護(hù)士給予心理疏導(dǎo)并協(xié)助調(diào)整體位，9:00患者主訴疼痛緩解至1分。根據(jù)護(hù)理記錄書寫要求，正確的記錄應(yīng)為（）A.“8:00患者訴切口疼痛，予心理疏導(dǎo)；9:00疼痛緩解”B.“8:00患者切口疼痛評(píng)分3分，予心理疏導(dǎo)+體位調(diào)整；9:00疼痛評(píng)分1分，患者主訴緩解”C.“8:00術(shù)后回房，疼痛；9:00疼痛減輕”D.“8:00疼痛3分，處理后9:00疼痛減輕”3.護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄的“危急值”不包括（）A.血鉀6.2mmol/LB.血糖2.8mmol/LC.血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）D.收縮壓130mmHg4.關(guān)于出入量統(tǒng)計(jì)的要求，錯(cuò)誤的是（）A.固體食物需按含水量折算入量（如米飯含水量約60%）B.24小時(shí)出入量應(yīng)在次晨7:00總結(jié)并記錄C.引流液顏色、性質(zhì)需單獨(dú)描述，不納入總量統(tǒng)計(jì)D.口服藥液需計(jì)入入量5.電子護(hù)理記錄的保存期限應(yīng)為（）A.至少5年B.至少10年C.至少15年D.至少30年6.某科室某月住院患者總數(shù)120人，發(fā)生跌倒事件2例（均為非計(jì)劃跌倒），同期實(shí)際占用床日數(shù)1500日。該科室當(dāng)月跌倒發(fā)生率為（）A.1.67%B.0.13%C.2.00%D.0.27%7.護(hù)理記錄中“楣欄”部分不包括（）A.患者姓名、床號(hào)B.住院號(hào)、診斷C.記錄日期、頁碼D.責(zé)任護(hù)士簽名8.發(fā)現(xiàn)2小時(shí)前書寫的護(hù)理記錄存在筆誤（將“血壓120/80mmHg”誤寫為“130/80mmHg”），正確的修改方法是（）A.用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容，旁注正確值并簽名B.在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙橫線，旁注正確值、修改時(shí)間及簽名C.直接涂黑錯(cuò)誤內(nèi)容，重新書寫正確值D.抽取該頁記錄重新打印，替換原頁9.新生兒科護(hù)士記錄“10:00經(jīng)口喂養(yǎng)母乳30ml，10:15嘔吐胃內(nèi)容物約5ml，呈白色乳凝塊”，此記錄體現(xiàn)了護(hù)理記錄的（）原則A.及時(shí)性B.客觀性C.完整性D.準(zhǔn)確性10.關(guān)于護(hù)理統(tǒng)計(jì)資料的分類，屬于“計(jì)數(shù)資料”的是（）A.患者體溫（℃）B.住院天數(shù)（天）C.壓瘡分期（Ⅰ期/Ⅱ期/Ⅲ期）D.靜脈穿刺成功次數(shù)（次）11.某患者行持續(xù)膀胱沖洗，8:00至12:00沖洗液輸入量為1500ml，引出液總量為1800ml。該時(shí)間段內(nèi)患者實(shí)際尿量應(yīng)為（）A.300mlB.1500mlC.1800mlD.無法計(jì)算12.護(hù)理記錄中“患者主訴”的正確記錄方式是（）A.“患者訴‘切口疼痛劇烈’”B.“患者訴切口疼痛明顯”C.“患者訴切口疼痛（中度）”D.“患者訴切口疼痛評(píng)分5分”13.某科室季度護(hù)理質(zhì)量檢查中，共抽查護(hù)理記錄80份，其中符合書寫規(guī)范的72份。該科室護(hù)理記錄合格率為（）A.80%B.85%C.90%D.95%14.關(guān)于“護(hù)理交班報(bào)告”的書寫要求，錯(cuò)誤的是（）A.新入院患者應(yīng)記錄入院方式、主訴及生命體征B.手術(shù)患者需記錄麻醉方式、手術(shù)名稱及術(shù)中情況C.病?；颊咧恍栌涗洰?dāng)前生命體征，無需回顧24小時(shí)病情變化D.出院患者應(yīng)記錄出院時(shí)間及健康指導(dǎo)內(nèi)容15.電子護(hù)理記錄系統(tǒng)中“痕跡管理”功能的主要作用是（）A.方便護(hù)士快速調(diào)取歷史記錄B.記錄操作者身份及修改時(shí)間C.自動(dòng)提供統(tǒng)計(jì)報(bào)表D.提醒護(hù)士完成未記錄項(xiàng)目二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述護(hù)理記錄“六及時(shí)”原則的具體內(nèi)容。2.列出需計(jì)入24小時(shí)入量的5類常見項(xiàng)目及需計(jì)入出量的5類常見項(xiàng)目（入量與出量各至少5項(xiàng)）。3.說明護(hù)理統(tǒng)計(jì)中“率”與“構(gòu)成比”的區(qū)別，并各舉1例。4.簡述護(hù)理記錄中“病情變化”的記錄要點(diǎn)（至少5項(xiàng)）。5.列舉電子護(hù)理記錄相較于手寫記錄的3個(gè)優(yōu)勢及2個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)。三、案例分析題（共30分）（一）案例1（15分）患者張某，男，68歲，診斷“急性腦梗死”，于2024年11月15日10:00由急診平車收入神經(jīng)內(nèi)科3床。入院時(shí)主訴“左側(cè)肢體無力3小時(shí)”，查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肌力5級(jí)；神志清楚，言語含糊。責(zé)任護(hù)士李某于10:15完成首次護(hù)理記錄，部分內(nèi)容如下：“患者因‘腦梗死’入院，左側(cè)肢體無力，生命體征平穩(wěn)，已告知注意事項(xiàng)?！眴栴}：1.指出該護(hù)理記錄存在的主要缺陷（至少4項(xiàng)）。（8分）2.針對(duì)缺陷提出修改建議。（7分）（二）案例2（15分）某外科病房2024年10月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如下：-出院患者總數(shù)：120人（其中Ⅰ類切口手術(shù)患者50人）-Ⅰ類切口手術(shù)患者中發(fā)生手術(shù)部位感染（SSI）2例-全院同期Ⅰ類切口手術(shù)患者SSI發(fā)生率為1.5%-該病房當(dāng)月實(shí)際占用床日數(shù)：1800日問題：1.計(jì)算該病房Ⅰ類切口手術(shù)患者SSI發(fā)生率（需列出公式）。（5分）2.分析該病房SSI發(fā)生率與全院對(duì)比的意義。（5分）3.提出降低SSI發(fā)生率的3項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施。（5分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.B3.D4.C5.A6.B（計(jì)算：2例/1500床日×1000‰=1.33‰≈0.13%）7.D8.B9.B10.D11.A（引出液-沖洗液=尿量：1800-1500=300ml）12.A13.C（72/80×100%=90%）14.C15.B二、簡答題1.護(hù)理記錄“六及時(shí)”原則：①及時(shí)評(píng)估（病情變化后15分鐘內(nèi)完成評(píng)估記錄）；②及時(shí)記錄（操作后30分鐘內(nèi)完成記錄）；③及時(shí)更新（護(hù)理措施調(diào)整后立即記錄）；④及時(shí)反饋（危急值報(bào)告后5分鐘內(nèi)記錄醫(yī)生處理意見）；⑤及時(shí)簽名（記錄完成后立即簽署姓名及職稱）；⑥及時(shí)歸檔（出院后24小時(shí)內(nèi)完成電子記錄歸檔）。2.入量項(xiàng)目：①口服液體（水、湯、飲料等）；②靜脈輸入液體（生理鹽水、葡萄糖、血液制品等）；③鼻飼營養(yǎng)液；④經(jīng)口/鼻胃管注入藥液；⑤含水分的固體食物（如粥、水果，按含水量折算）。出量項(xiàng)目：①尿液（包括導(dǎo)尿量、自行排尿量）；②糞便（稀便需記錄量，成形便記“正?！保?；③引流液（腹腔引流、胸腔引流等）；④嘔吐物；⑤汗液（大量出汗時(shí)需估算量）。3.區(qū)別：“率”反映某現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強(qiáng)度（分子為發(fā)生數(shù)，分母為可能發(fā)生該現(xiàn)象的總數(shù)）；“構(gòu)成比”反映某部分占總體的比例（分子為部分?jǐn)?shù)量，分母為總體數(shù)量）。舉例：率——某科室壓瘡發(fā)生率=（壓瘡新發(fā)病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%；構(gòu)成比——某病房護(hù)理不良事件中跌倒占比=（跌倒事件數(shù)/總不良事件數(shù)）×100%。4.病情變化記錄要點(diǎn)：①變化時(shí)間（精確到分鐘）；②具體表現(xiàn)（如“14:30突發(fā)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題”）；③生命體征（T、P、R、BP、SpO?等）；④伴隨癥狀（如“伴大汗、四肢濕冷”）；⑤已采取的措施（如“立即取平臥位，氧氣吸入4L/min”）；⑥效果評(píng)價(jià)（如“14:35意識(shí)轉(zhuǎn)清，SpO?98%”）。5.優(yōu)勢：①書寫效率高（模板化錄入減少重復(fù)書寫）；②數(shù)據(jù)可追溯（自動(dòng)記錄修改痕跡）；③統(tǒng)計(jì)便捷（自動(dòng)提供出入量匯總、質(zhì)量指標(biāo)報(bào)表）；④清晰易讀（避免手寫潦草導(dǎo)致的誤讀）。潛在風(fēng)險(xiǎn)：①系統(tǒng)故障導(dǎo)致記錄丟失；②密碼泄露引發(fā)非授權(quán)修改；③過度依賴模板導(dǎo)致內(nèi)容同質(zhì)化（如“生命體征平穩(wěn)”未具體記錄數(shù)值）。三、案例分析題（一）案例11.主要缺陷：①未記錄入院方式（應(yīng)注明“平車推入”）；②主訴描述不規(guī)范（未引用患者原話，應(yīng)記錄“左側(cè)肢體無力3小時(shí)”）；③生命體征記錄不完整（缺失BP值，僅寫“平穩(wěn)”不具體）；④陽性體征描述不詳細(xì)（左側(cè)肌力僅寫“無力”，未量化為“2級(jí)”）；⑤護(hù)理措施未具體（“告知注意事項(xiàng)”未說明具體內(nèi)容，如“防跌倒、保持情緒穩(wěn)定”）；⑥記錄時(shí)間與實(shí)際操作時(shí)間間隔過長（10:00入院，10:15記錄，雖未超時(shí)但可更及時(shí)）。2.修改建議：“2024-11-1510:15患者平車推入病房，主訴‘左側(cè)肢體無力3小時(shí)’。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；左側(cè)肢體肌力2級(jí)（近端/遠(yuǎn)端均2級(jí)），右側(cè)肌力5級(jí)；神志清楚，言語含糊，能理解他人語言。已告知患者及家屬：①臥床休息，左側(cè)肢體避免負(fù)重；②保持情緒平穩(wěn)，避免用力排便；③如有頭痛、嘔吐等不適立即呼叫護(hù)士。責(zé)任護(hù)士：李某（護(hù)師）”。（二）案例21.計(jì)算：SSI發(fā)生率=（SSI例數(shù)/Ⅰ類切口手術(shù)患者總數(shù)）×100%=（2/50）×100%=4%。2.意義：該病房SSI發(fā)生率（4%）高于全院平均水平（1.5%），提示存在感染防控薄弱環(huán)節(jié)，需重點(diǎn)分析原因（如手衛(wèi)生執(zhí)行率、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備情況、無菌操作規(guī)范等）