住院病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理指南一、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（一）內(nèi)容真實(shí)病歷必須客觀、真實(shí)地反映患者的病情和診療過(guò)程，不能虛構(gòu)或夸大事實(shí)。醫(yī)師要對(duì)所采集的病史、檢查結(jié)果等進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，確保記錄準(zhǔn)確無(wú)誤。例如，在詢(xún)問(wèn)患者癥狀時(shí)，要詳細(xì)記錄發(fā)作的時(shí)間、頻率、程度等具體信息，避免模糊不清的表述。對(duì)于檢查結(jié)果，要如實(shí)記錄數(shù)據(jù)和圖像特征，不得隨意更改或隱瞞。（二）格式規(guī)范病歷的格式應(yīng)遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以保證病歷的規(guī)范性和可讀性。一般來(lái)說(shuō)，住院病歷包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等部分。每個(gè)部分都有特定的格式和內(nèi)容要求。例如，入院記錄應(yīng)按照一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等順序書(shū)寫(xiě)。各部分內(nèi)容應(yīng)層次分明，段落清晰，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。（三）表述準(zhǔn)確病歷中的文字表述要準(zhǔn)確、清晰，避免使用模糊、歧義或容易引起誤解的詞匯。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的使用要規(guī)范，符合專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于疾病的診斷和治療措施，要使用準(zhǔn)確的名稱(chēng)和代碼。例如，在描述癥狀時(shí)，應(yīng)使用“腹痛”而不是“肚子痛”；在記錄藥物名稱(chēng)時(shí)，要使用通用名而不是商品名。同時(shí)，要注意數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，對(duì)于各項(xiàng)檢查指標(biāo)和測(cè)量值，要精確記錄到規(guī)定的小數(shù)位數(shù)。（四）及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)，一般情況下，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷可以保證信息的及時(shí)性和完整性，為患者的診療提供可靠的依據(jù)。（五）簽名完整病歷書(shū)寫(xiě)完成后，醫(yī)師應(yīng)在相應(yīng)的位置簽名，以明確責(zé)任。簽名要清晰可辨，不得代簽或模仿他人簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。上級(jí)醫(yī)師修改病歷應(yīng)使用紅墨水筆，修改后要注明修改日期，修改字?jǐn)?shù)較多時(shí)，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明修改的原因和內(nèi)容。二、住院病歷各部分的書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）住院病案首頁(yè)住院病案首頁(yè)是病歷的重要組成部分，它概括了患者住院期間的主要信息，包括患者的基本信息、診斷信息、治療信息、費(fèi)用信息等。填寫(xiě)首頁(yè)時(shí)，要確保各項(xiàng)內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，與病歷其他部分的內(nèi)容一致。例如，患者的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等基本信息要與身份證或其他有效證件一致；診斷信息要按照國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，主要診斷要選擇對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷；手術(shù)信息要填寫(xiě)手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師等內(nèi)容。（二）入院記錄1.一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。各項(xiàng)內(nèi)容要填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。2.主訴：是患者就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間，應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，一般不超過(guò)20個(gè)字。主訴要能準(zhǔn)確反映患者的主要癥狀或體征，例如“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難3天”。3.現(xiàn)病史：是入院記錄的核心部分，要詳細(xì)描述患者從發(fā)病到入院的全過(guò)程。包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)以及病程中的一般情況等。例如，對(duì)于一位腹痛患者，要記錄腹痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、緩解因素等，以及是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉等伴隨癥狀，是否進(jìn)行過(guò)相關(guān)檢查和治療，治療效果如何等。4.既往史：記錄患者過(guò)去的健康狀況和曾經(jīng)患過(guò)的疾病，包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。對(duì)于有重要意義的疾病，要詳細(xì)記錄發(fā)病時(shí)間、診斷、治療情況等。5.個(gè)人史：包括患者的社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。例如，詢(xún)問(wèn)患者的吸煙、飲酒情況，是否有長(zhǎng)期接觸有害物質(zhì)的職業(yè)史等。6.家族史：記錄患者家族中是否有類(lèi)似疾病的發(fā)生，以及家族成員的健康狀況。對(duì)于遺傳性疾病，要詳細(xì)記錄家族中患者的發(fā)病情況和遺傳方式。7.體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面、細(xì)致的體格檢查，記錄檢查結(jié)果。檢查內(nèi)容包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、一般情況（發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志等）、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。檢查結(jié)果要準(zhǔn)確、客觀，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述。8.輔助檢查：記錄患者入院前已經(jīng)進(jìn)行的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，包括檢查項(xiàng)目、檢查日期、檢查醫(yī)院和檢查結(jié)果等。對(duì)于重要的檢查結(jié)果，要進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。9.初步診斷：根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷要明確、具體，按照主次順序排列。對(duì)于一時(shí)難以明確診斷的患者，可以列出可能的診斷，并注明“待查”。（三）病程記錄1.首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)要提煉患者的主要癥狀、體征和檢查結(jié)果；擬診討論要詳細(xì)闡述診斷依據(jù)和鑒別診斷的思路；診療計(jì)劃要提出具體的治療措施和進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目。2.日常病程記錄：是對(duì)患者住院期間病情變化和診療過(guò)程的連續(xù)記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及分析、治療措施的調(diào)整及理由、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)等。記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化。例如，記錄患者體溫的變化、癥狀的緩解或加重、藥物的不良反應(yīng)等，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：是上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、治療等方面的意見(jiàn)和指導(dǎo)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時(shí)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、查房意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師要對(duì)患者的病情進(jìn)行全面分析，提出進(jìn)一步的診療建議。4.疑難病例討論記錄：是對(duì)診斷不明確或治療困難的病例進(jìn)行討論的記錄。討論記錄應(yīng)包括討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病例匯報(bào)、討論意見(jiàn)等。討論意見(jiàn)要詳細(xì)記錄各位專(zhuān)家的觀點(diǎn)和建議，最終形成明確的診斷和治療方案。5.交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)由接班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃等。6.轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科治療時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃等。7.階段小結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。8.搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄要準(zhǔn)確、詳細(xì)，體現(xiàn)搶救的全過(guò)程。9.有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明等。（四）會(huì)診記錄會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診斷和治療時(shí)，邀請(qǐng)有關(guān)人員進(jìn)行會(huì)診的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)要明確、具體，提出針對(duì)性的診斷和治療建議。（五）手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)經(jīng)過(guò)要詳細(xì)描述手術(shù)的步驟、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的病變情況、采取的手術(shù)方式和處理措施等。（六）麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過(guò)程中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)包括患者一般情況、麻醉前用藥、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（七）術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（八）出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄的內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑要詳細(xì)告知患者出院后的注意事項(xiàng)，包括休息、飲食、用藥、復(fù)診時(shí)間等。（九）死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（十）死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、死亡患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院診斷、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、討論意見(jiàn)等。討論意見(jiàn)要對(duì)患者的診斷、治療過(guò)程進(jìn)行全面分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。三、住院病歷的管理（一）病歷的保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷的保管工作。住院病歷應(yīng)在患者出院后及時(shí)歸檔，集中保管。病歷保管要具備必要的設(shè)施和條件，確保病歷的安全、完整，防止病歷的損壞、丟失和泄露。病歷的保存期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。（二）病歷的借閱與復(fù)制1.借閱：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱病歷的人員要妥善保管病歷，不得涂改、損毀、丟失，并按時(shí)歸還。一般情況下，借閱病歷的時(shí)間不得超過(guò)規(guī)定的期限。2.復(fù)制：患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)復(fù)制病歷資料，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為申請(qǐng)人提供病歷復(fù)制服務(wù)，并收取一定的工本費(fèi)。復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有申請(qǐng)人在場(chǎng)，復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。（三）病歷質(zhì)量的監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的日常檢查和定期評(píng)估。病歷質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)或人員要定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，檢查病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等方面的情況。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)師，并督促其進(jìn)行整改。同時(shí)，要將病歷質(zhì)量納入醫(yī)師的績(jī)效考核體系，與醫(yī)師的評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱(chēng)晉升等掛鉤，以提高醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重視程度。（四）電子病歷的管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到了廣泛應(yīng)用。電子病歷的管理除了遵循紙質(zhì)病歷的管理要求外，還需要注意以下幾點(diǎn)：1.系統(tǒng)安全：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全電子病歷系統(tǒng)的安全管理制度，采取有效的安全技術(shù)措施，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全。例如，設(shè)置用戶(hù)權(quán)限管理，防止