小兒白血病化療護理查房演講人小兒白血病化療護理查房01PartOne前言02PartOne前言兒童白血病是我國最常見的兒童惡性腫瘤，相關統(tǒng)計顯示，其發(fā)病率約占兒童惡性腫瘤的30%-40%，其中急性淋巴細胞白血?。ˋLL）占比最高。化療作為目前治療兒童白血病的核心手段，通過多藥聯(lián)合、分階段序貫治療，可使約80%的患兒獲得長期無病生存。然而，化療藥物在殺傷白血病細胞的同時，也會對正常細胞造成損傷，導致骨髓抑制、感染、出血、臟器功能損害等并發(fā)癥，嚴重影響治療進程和患兒生活質(zhì)量。護理工作在化療全程中扮演著“生命守護者”的角色——從化療前的心理安撫到化療中的用藥監(jiān)測，從并發(fā)癥的早期識別到康復期的健康指導，每一個環(huán)節(jié)都直接關系著治療效果和患兒預后。本次護理查房以1例急性淋巴細胞白血病患兒為切入點，通過系統(tǒng)梳理護理評估、診斷、措施及健康教育要點，旨在提升團隊對小兒白血病化療護理的精準化、人性化水平，為更多患兒提供科學、溫暖的照護支持。病例介紹03PartOne病例介紹本次查房的患兒為5歲男性，昵稱小宇（化名）。家長主訴：“孩子近2周反復發(fā)熱，最高38.5℃，吃退燒藥能退但易反復，身上出現(xiàn)小紅點，精神越來越差?！爆F(xiàn)病史：小宇3周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，家長未重視；2周前開始發(fā)熱，伴咳嗽、食欲下降，當?shù)蒯t(yī)院按“上呼吸道感染”治療，癥狀未緩解；近3天發(fā)現(xiàn)雙下肢散在瘀點，偶有鼻出血，遂轉診至我院。輔助檢查：血常規(guī)提示白細胞28×10?/L（正常4-10×10?/L），以原始淋巴細胞為主；血紅蛋白85g/L（正常110-160g/L），血小板42×10?/L（正常100-300×10?/L）；骨髓穿刺顯示骨髓增生活躍，原始+幼稚淋巴細胞占82%，免疫分型符合B系急性淋巴細胞白血?。˙-ALL）；肝腎功能、心電圖未見明顯異常。病例介紹治療經(jīng)過：入院后完善相關檢查，明確診斷為B-ALL（標危組），目前處于誘導緩解治療階段，采用VDLP方案（長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、潑尼松），已完成第1次長春新堿和柔紅霉素輸注，正在進行左旋門冬酰胺酶皮下注射及潑尼松口服治療。小宇目前狀態(tài)：精神萎靡，食欲差（每日進食量約平時1/3），主訴“嘴巴疼”，口腔黏膜可見2處0.5cm×0.5cm潰瘍；雙下肢瘀點未新增，無鼻出血；體溫波動在37.2-37.8℃，無寒戰(zhàn)；家長（父母均為普通職員）全程陪護，反復詢問“孩子能治好嗎？”“化療副作用會不會留后遺癥？”，表現(xiàn)出明顯焦慮。護理評估04PartOne護理評估通過系統(tǒng)評估，我們從生理、心理、社會支持三個維度全面掌握了小宇的護理需求：生理評估1.生命體征：體溫37.5℃（口溫），脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg，均在兒童正常范圍內(nèi)，但體溫持續(xù)偏高需警惕感染。2.癥狀與體征：o貧血表現(xiàn)：面色蒼白，甲床、瞼結膜蒼白，活動后氣促（爬2層樓梯需休息）；o出血傾向：雙下肢散在針尖樣瘀點，壓之不褪色，口腔黏膜潰瘍面有少量滲血；o感染跡象：咽充血（+），扁桃體Ⅰ度腫大，無膿點；肛周皮膚未見紅腫、破潰；o化療反應：昨日輸注柔紅霉素后出現(xiàn)惡心，未嘔吐；今日注射左旋門冬酰胺酶處皮膚微紅，無硬結。生理評估3.實驗室指標：白細胞12×10?/L（化療后下降，仍高于正常），中性粒細胞絕對值（ANC）1.2×10?/L（接近粒細胞減少閾值1.0×10?/L），血小板35×10?/L（仍低于正常），血紅蛋白80g/L（較入院時略降）；C反應蛋白（CRP）15mg/L（輕度升高，提示可能存在感染）。心理評估小宇處于學齡前期（4-6歲），此階段兒童對“疼痛”“分離”敏感，對治療的理解停留在“打針會疼”“吃藥苦”層面。目前表現(xiàn)為：看見穿白大褂的醫(yī)護人員就往媽媽懷里躲，輸注化療藥時緊攥媽媽的手，小聲說“能不能不打針？”；但對動畫片、玩具仍有興趣，提示未完全喪失對生活的樂趣。家長方面，小宇是獨生子，父母均為首次面對孩子患癌，對白血病認知僅停留在“癌癥=絕癥”的誤區(qū)，加之目睹孩子治療中的痛苦（如骨穿、化療），出現(xiàn)明顯焦慮——母親夜間睡眠差，父親反復核對醫(yī)囑單，多次詢問“藥劑量對不對？”“副作用能緩解嗎？”。社會支持評估家庭經(jīng)濟狀況中等，無重大負債，但長期治療（2-3年）的費用（包括化療、靶向藥、定期檢查等）可能造成一定壓力；主要照護者為母親，文化程度初中，缺乏醫(yī)療護理知識，但學習意愿強（主動要求觀看口腔護理視頻）；小宇原在上幼兒園，老師和同學家長得知病情后，通過班級群表達了關心，計劃組織“手工祝?！被顒樱鐣С窒到y(tǒng)較完善。護理診斷05PartOne護理診斷基于評估結果，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，整理主要護理診斷如下：11.有感染的危險：與化療致骨髓抑制（中性粒細胞減少）、免疫功能低下、口腔黏膜破損有關。22.潛在并發(fā)癥：出血：與血小板減少（35×10?/L）、化療藥物（如長春新堿影響血小板功能）有關。33.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與化療藥物（柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶）引起的食欲下降、口腔疼痛導致進食減少有關。44.急性疼痛（口腔黏膜潰瘍）：與化療藥物刺激口腔黏膜、白血病細胞浸潤有關。55.焦慮（家長）：與疾病預后不確定性、患兒治療痛苦有關。66.知識缺乏（家長及患兒）：缺乏白血病化療相關知識（如感染預防、出血觀察、藥物副作用識別）。7護理目標與措施06PartOne護理目標與措施針對上述診斷，制定分階段護理目標及具體措施，強調(diào)“預防為主、個體化干預”原則。有感染的危險目標：住院期間不發(fā)生嚴重感染（體溫＜38.5℃，無肺炎、敗血癥等），中性粒細胞絕對值（ANC）≥1.0×10?/L時無感染跡象。措施：1.環(huán)境管理：將小宇安置在單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），通風3次（每次30分鐘），保持室溫22-24℃、濕度50-60%；病房內(nèi)物品表面用含氯消毒液擦拭，地面每日消毒2次；限制探視（僅父母陪護，探視者需戴口罩、洗手）。2.保護性隔離：當ANC＜1.0×10?/L時，執(zhí)行二級防護（醫(yī)護人員接觸前戴口罩、手套）；避免接觸鮮花、生水果（需用專用消毒液浸泡后去皮食用）、寵物。3.重點部位護理：-口腔：用生理鹽水+1%碳酸氫鈉交替漱口（每日4次，餐后30分鐘），潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠（促進愈合），疼痛明顯時用2%利多卡因噴霧局部止痛；-肛周：每次便后用溫水清洗，軟毛巾蘸干，有感染的危險涂氧化鋅軟膏保護；每日檢查肛周皮膚，若紅腫用50%硫酸鎂濕敷；-靜脈穿刺：嚴格無菌操作，化療藥輸注前后用生理鹽水沖管，觀察穿刺點有無紅腫、滲液。4.感染監(jiān)測：每日測體溫4次，若≥38℃立即匯報醫(yī)生；定期復查血常規(guī)（隔日1次）、CRP（每周2次），動態(tài)監(jiān)測感染指標；出現(xiàn)咳嗽、咳痰時留取痰液送檢。潛在并發(fā)癥：出血目標：住院期間無活動性出血（無鼻出血、消化道出血、顱內(nèi)出血），血小板維持≥20×10?/L（出血高危閾值）。措施：1.出血觀察：每日檢查皮膚瘀點數(shù)量、大小，有無新增；觀察口腔黏膜、牙齦有無滲血；詢問患兒有無頭痛、嘔吐（警惕顱內(nèi)出血），有無黑便、血便（消化道出血）；鼻腔干燥時涂石蠟油，避免挖鼻孔。2.預防出血：-活動限制：血小板＜50×10?/L時避免劇烈活動（如跑跳），血小板＜20×10?/L時絕對臥床；-避免創(chuàng)傷：使用軟毛牙刷刷牙（或用棉簽清潔口腔），不用牙簽；剪短指甲，防止抓撓皮膚；-藥物干預：遵醫(yī)囑輸注血小板（當血小板＜10×10?/L或有活動性出血時），使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標：1周內(nèi)每日進食量恢復至平時的2/3，2周內(nèi)體重穩(wěn)定（不低于入院時）。措施：1.飲食評估：與營養(yǎng)科合作，根據(jù)小宇的年齡（5歲）、體重（18kg）計算每日能量需求（約1200kcal），制定“高熱量、高蛋白、易消化”飲食方案（如魚肉粥、雞蛋羹、酸奶、果泥）。2.改善進食體驗：-口腔疼痛時，選擇溫涼流質(zhì)/半流質(zhì)（如涼牛奶、冰粥），避免熱、辣、硬的食物；-少量多餐（每日6-8餐），兩餐間提供營養(yǎng)加餐（如芝麻糊、藕粉）；-鼓勵家長帶小宇喜歡的餐具（如卡通碗），播放動畫片轉移注意力。3.營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜60%需求），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如小安素）口服，必要時靜脈補充氨基酸、脂肪乳。急性疼痛（口腔黏膜潰瘍）目標：3日內(nèi)口腔疼痛評分（FLACC量表）≤3分（0-10分，0為無痛，10為劇痛），潰瘍面縮小。措施：1.疼痛評估：使用適合兒童的FLACC量表（觀察面部表情、腿部動作、活動、哭鬧、可安撫性）每日評估2次。2.局部處理：潰瘍處用生理鹽水棉簽清潔后，涂西瓜霜噴劑（中藥，緩解疼痛）或重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（促進修復），每日3次。3.疼痛緩解：進食前30分鐘用2%利多卡因凝膠涂抹潰瘍面（避免吞咽過多），或含服冰鎮(zhèn)生理鹽水（減輕充血水腫）。焦慮（家長）目標：家長1周內(nèi)焦慮自評量表（GAD-7）評分下降5分以上，能復述3項化療護理要點。措施：1.情感支持：每日留10-15分鐘與家長單獨溝通，傾聽其擔憂（如“孩子會不會治著治著更嚴重？”），用共情語言回應（“我知道您看著孩子受苦心里特別難受，我們也在想辦法減輕他的痛苦”）。2.知識宣教：用圖文手冊+視頻講解白血病治療流程（誘導緩解-鞏固-維持）、化療藥物常見副作用及應對方法（如惡心可吃蘇打餅干，脫發(fā)是暫時的），重點強調(diào)“標危組患兒長期生存率＞80%”，糾正“癌癥=絕癥”的誤區(qū)。3.社會支持：聯(lián)系醫(yī)院“抗癌患兒家長互助小組”，安排已康復患兒的家長分享經(jīng)驗（如“我家孩子當時也很抗拒治療，現(xiàn)在上小學了，和正常孩子一樣”），增強家長信心。知識缺乏目標：家長能正確示范口腔護理、體溫測量方法，患兒能配合完成漱口、擦身等基礎護理。措施：1.分階段宣教：-入院時：講解病房環(huán)境、探視制度、手衛(wèi)生的重要性（演示“七步洗手法”）；-化療前：解釋化療藥物的作用（“殺死壞細胞，讓好細胞長出來”）、可能的不適（如打針疼、吃藥苦）及緩解方法（“我們會用好玩的貼紙獎勵勇敢的小朋友”）；-化療中：指導觀察感染跡象（“如果寶寶說喉嚨痛、拉臭臭時屁股疼，要馬上告訴我們”）、出血表現(xiàn)（“身上小紅點變多或流鼻血止不住，要按鈴找護士”）；-出院前：培訓居家護理（如餐具消毒、避免去人多的地方）、復診時間（“每2周查一次血常規(guī)，每月來醫(yī)院化療”）。2.互動式教學：讓家長模擬給小宇漱口（用玩具娃娃練習），護士在旁糾正手法（“棉簽要輕輕擦，不能太用力”）；教小宇唱“漱口歌”（“咕嚕咕嚕漱三次，細菌全被趕出去”），增加參與感。并發(fā)癥的觀察及護理01PartOne并發(fā)癥的觀察及護理化療并發(fā)癥是影響治療安全的“隱形殺手”，需重點關注以下幾類：骨髓抑制觀察要點：化療后7-14天是骨髓抑制高峰期，表現(xiàn)為白細胞、血小板、血紅蛋白進行性下降。小宇目前處于化療第5天，需警惕：-粒細胞減少（ANC＜1.0×10?/L）：易發(fā)生肺炎、敗血癥，觀察體溫、咳嗽、肺部啰音；-血小板減少（＜20×10?/L）：皮膚瘀斑擴大、鼻出血不止、黑便；-貧血加重（血紅蛋白＜70g/L）：氣促、乏力、面色蒼白加重。護理：遵醫(yī)囑使用升白藥物（重組人粒細胞集落刺激因子）、升血小板藥物（白介素-11）；貧血嚴重時輸注紅細胞；指導家長“數(shù)呼吸”（若安靜時呼吸＞30次/分，及時匯報）。消化道反應觀察要點：柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶易引起惡心、嘔吐、食欲下降，嚴重時導致脫水、電解質(zhì)紊亂。小宇昨日輸注柔紅霉素后有惡心感，需觀察嘔吐次數(shù)、性質(zhì)（是否含膽汁、血絲），記錄24小時出入量。護理：化療前30分鐘遵醫(yī)囑用止吐藥（昂丹司瓊）；嘔吐時頭偏向一側，避免誤吸；嘔吐后用溫水漱口，少量飲用淡鹽水；飲食選擇清淡、無刺激的食物（如小米粥、蒸南瓜），避免油膩、甜膩食物。心臟毒性（柔紅霉素）觀察要點：柔紅霉素累積劑量＞300mg/m2時易出現(xiàn)心肌損傷，表現(xiàn)為心悸、胸悶、心電圖ST-T改變。小宇目前僅用1次（劑量20mg/m2），需定期監(jiān)測：-癥狀：有無乏力加重、活動后氣促；-檢查：每2周查心電圖、心肌酶（肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白）。護理：控制輸液速度（柔紅霉素輸注時間≥1小時），避免快速靜脈注射；指導患兒避免劇烈活動（如跑跳），以休息為主；若出現(xiàn)心悸，立即停止活動，取半臥位，匯報醫(yī)生。藥物外滲觀察要點：長春新堿、柔紅霉素為強刺激性藥物，外滲可導致局部組織壞死。輸注時需觀察：-穿刺部位：有無紅腫、疼痛、回血是否通暢；-患兒主訴：“打針的地方疼不疼？”“有沒有火辣辣的感覺？”護理：-輸注前：選擇粗直、彈性好的靜脈（首選PICC，小宇暫未置管，用手背靜脈），避開關節(jié)、靜脈瓣；-輸注中：每15分鐘巡視1次，輕按穿刺點上方血管，詢問疼痛；-外滲時：立即停止輸液，回抽2-3ml血液（帶出部分藥物），用2%利多卡因+地塞米松局部封閉，24小時內(nèi)冷敷（減輕腫脹），24小時后熱敷（促進吸收），抬高患肢。肝腎功能損害（左旋門冬酰胺酶）觀察要點：左旋門冬酰胺酶可引起轉氨酶升高、高血糖、凝血功能異常（因抑制肝臟合成凝血因子）。需定期復查肝功能（ALT、AST）、血糖、凝血功能（PT、APTT）。護理：指導低脂飲食（避免油炸食品），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（若＞7.8mmol/L，匯報醫(yī)生調(diào)整胰島素）；觀察有無皮膚黃染、鼻出血不止（凝血功能異常），必要時補充凝血因子。健康教育02PartOne健康教育健康教育是連接醫(yī)院護理與居家護理的“橋梁”，需分階段、個體化實施：住院期間1.患兒教育：用兒童能理解的語言講解“為什么要打針吃藥”（“壞細胞在寶寶身體里搗亂，藥物是小士兵，幫我們打敗它們”）；通過游戲（如“小護士給玩具熊打針”）減輕對治療的恐懼；獎勵機制（每完成1次治療，貼1張貼紙，攢夠10張兌換小玩具）。2.家長教育：o感染預防：“回家后要給寶寶單獨準備餐具，用開水煮10分鐘；少去超市、商場，出門戴口罩；不要讓寶寶親小貓小狗。”o出血觀察：“注意看寶寶的牙齦、鼻子有沒有流血，大便顏色是不是黑的（像柏油），如果有，馬上來醫(yī)院?！眔藥物管理：“潑尼松要早上飯后吃，不能漏服；升白藥要冷藏，拿出來后半小時內(nèi)用完?！背鲈汉?.生活指導：o飲食：多吃高蛋白食物（魚、蛋、奶），新鮮蔬菜（煮熟煮軟），避免生、冷、硬食物；o活動：血小板正常后可適度活動（如散步、玩積木），避免碰撞（如滑滑梯、騎自行車）；o衛(wèi)生：每天刷牙2次（軟毛牙刷），便后溫水洗屁股