[概念]是一類造血干細胞的克隆性惡性疾病，其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。第一節(jié)概述[發(fā)病情況]

發(fā)病率：2.76/10萬，低于歐美，急性比慢性多，成人急非淋多，兒童急淋多見，歐美慢淋多。

死亡率：惡性腫瘤中6位（男性）、8位（女性）。在兒童及35歲以下成人中居第1位。

[病因和發(fā)病機制]

尚不完全清楚一、病毒學說

ATL(adultTleukemia)是由HTLV-I(humanTlymphocytotrophicvirus-I,HTLV-I)引起

EB病毒與兒童急性淋巴細胞白血病、Burkitt淋巴瘤有關二、電離輻射①日本廣島與長崎，幸存者中比未受照射的人群高30倍和17倍②放射科醫(yī)師白血病發(fā)病率高10倍③研究證明強直性脊柱炎用放射治療,真紅用

32P治療，白血病發(fā)病率>對照④機理：照射后骨髓受抑制和機體免疫力缺陷，染色體發(fā)生斷裂和重組三、化學因素①苯己肯定（制鞋發(fā)病率>正常3-20倍）②藥物抗腫瘤藥中的烷化劑乙雙嗎啉致chromosame畸變氯霉素，保泰松藥物所致的多為急非淋四、遺傳因素：占7‰①單卵雙胞胎如一個人AL，另一個的發(fā)病率為1/5，比雙卵高12倍②DownSyndrome:+21,白血病發(fā)病率>正常人20倍③先天性丙種球蛋白缺乏癥④先天性再生障礙性貧血（Fanconi）貧血

⑤侏儒面部毛細血管擴張（Bloom綜合征）

發(fā)病機制：①染色體的斷裂和易位（可使原癌基因的位置發(fā)生移動和被激活）②癌基因的點突變、活化，抑癌基因的失活、丟失·

五、其他血液病

CML、PV、ET、MF

MDS、PNH、lymphoma、MM分類AML（60%）ALL（25%）CML（13%）CLL（2%）急性白血病急性髓細胞白血?。ˋML）

急性淋巴細胞白血?。ˋLL）慢性白血病

慢性髓細胞白血?。–ML）

慢性淋巴細胞白血病（CLL）

第二節(jié)急性白血病

（acuteleukemia，AL）[概念]是造血干細胞的克隆性惡性疾病，骨髓中異常的原始細胞（白血病細胞）大量增殖并浸潤各種組織器官，正常造血受抑，主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染，浸潤（肝、脾、淋巴結腫大）。[分類]

①70年代（1976.Benne等）法、美、英7位學者提出FAB分型(M：morphology）

，其后多次加以修改補充

②70年代中用單克隆抗體發(fā)現(xiàn)造血細胞表面抗原，對AL進行

免疫表型(I:immunology）分析。

③染色體(C:Cytogenetics)分析大多數(shù)AL有核型異常。④80年代提出MIC分型⑤近年MICM分型（M：molecularbiology)[分類]急淋L1L2L3

急非淋M0:

M1:

M2:M3:

M4:M5:

M6:

M7：M0（急性髓細胞白血病微分化型）原始細胞>30%.傳統(tǒng)的形態(tài)學及細胞化學不能肯定有髓系分化特征，細胞在光鏡下類似L2細胞，核仁明顯，胞漿透明,嗜堿性，無嗜天青顆粒及Auer小體.細胞化學：髓過氯化物酶（MPO）陽性細胞<3%蘇丹黑陽性細胞<3%電鏡下：MPO（+）

免疫分型：CD33+或CD13+淋巴系抗原（-），但有時CD7+、TdT+M1（急性粒細胞白血病未分化型）未分化原粒細胞Ⅰ型：胞漿中無顆粒Ⅱ型：胞漿中少數(shù)顆粒

MPO（+）>3%≥90%（骨髓中NEC)·

·

·

[急性非淋巴細胞白血病分類]M2（急性粒細胞白血病部分分化型）原粒細胞≥30%,≤89%（占骨髓非紅細胞）單核細胞<20%其他粒細胞>10%我國分M2a：即M2型

M2b：嗜中性異常中幼粒細胞>30%M3（急性早幼粒細胞白血?。┰缬琢＜毎?0%（非紅系細胞）M4（急性?！獑魏思毎籽。┰技毎挤羌t系細胞≥30%各階段粒細胞30%~<80%各階段單核細胞>20%M4E0

除具M4型特點外，嗜酸性粒細胞≥5%，（非紅系細胞）

[急性淋巴細胞白血病分類]L1：原始及幼淋巴細胞以小細胞為主

L2：原始及幼淋巴細胞以大細胞為主

L3：原始及幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，

細胞內有明顯空泡，胞漿嗜堿，染色深

[臨床表現(xiàn)]急緩不一急：突然高熱，嚴重出血慢：臉色蒼白，皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血不止[臨床表現(xiàn)]一、貧血：多為首發(fā)癥狀，呈進行性發(fā)展二、發(fā)熱：1/2為早期表現(xiàn)，低熱：白血病本身可以高熱：往往提示感染：口腔炎、牙齦炎、咽峽炎，肺感染，肛周炎，肛旁膿腫致病菌：常見革蘭陰性桿菌[臨床表現(xiàn)]三、出血：

40%為早期表現(xiàn)，全身各部位

M3：可并發(fā)DIC

死于出血者62.24%，其中87%為顱內出血

出血體征

[臨床表現(xiàn)]

四、器官和組織浸潤的表現(xiàn)1.淋巴結、肝脾腫大2.

骨、關節(jié)疼痛，胸骨下端壓痛3.

牙齦腫脹、皮膚浸潤4.眼眶骨膜綠色瘤浸潤體征[臨床表現(xiàn)]

四、器官和組織浸潤的表現(xiàn)5.睪丸浸潤多為一側性，無痛性腫大多見于急淋化療緩解后男性幼兒或青年，髓外復發(fā)的根源6.其它器官浸潤心、肺、消化道、泌尿道等四、器官和組織浸潤的表現(xiàn)：7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）

化療藥物難以通過血腦屏障引起CNS-L，可發(fā)生各個時期，常發(fā)生緩解期。髓外復發(fā)的根源。急淋常見（兒童尤甚）·

·

·

[臨床表現(xiàn)]

[實驗室檢查]一、血象：

1.WBC↑（多數(shù)），原始或幼稚細胞30%-90%，高白細胞白血?。篧BC>100×109/L

白細胞不增多性白血?。篧BC正?；驕p少

2.HGB：↓，正常細胞性，可見幼紅

3.PLT：↓，晚期極度減少

二、骨髓像:1.增生活躍，主要是白血病性原始細胞>20-30%（占非紅系）。2.幼紅細胞減少。3.巨核細胞減少。

低增生性急性白血?。涸錾拖拢s10%ANLL），但原始細胞>30%Auer小體：常見于急非淋（急粒、急單，急?！獑危?，不見于急淋

ANLL-M1ANLL-M1ANLL-M2ANLL-M3ANLL-M4ANLL-M4ANLL-M5bANLL-M5ANLL-M6ANLL-M6ANLL-M7ANLL-M7

ALL-L1ALL-L2ALL-L2ALL-L3ALL-L3三、細胞化學：協(xié)助形態(tài)學鑒別各類白血病單克隆抗體能區(qū)分急淋與急非淋急淋免疫分型亞型：B細胞急淋T細胞急淋四、免疫分型80%~85%白血病伴有染色體異常五、染色體和基因改變

如M3t(15;17)(q22;q21)形成PML/RARα融合基因大量白血病細胞破壞使血、尿中尿酸明顯增高M5或M4血清及尿溶菌酶明顯增加M3易發(fā)生凝血機制異常六、血液生化改變[診斷]

臨床表現(xiàn)血象骨髓象

[鑒別診斷]

一、骨髓增生異常綜合征（MDS）RAEBRAEB-T

骨髓病態(tài)造血，原始細胞<20%

病毒感染二、某些感染引起的白細胞異常傳單百日咳傳染性淋巴細胞增多癥風疹三、巨幼細胞貧血（易與M6混淆）四、AA及ITP

骨髓像各有其特點五、急性粒細胞缺乏癥狀恢復期因骨髓中早幼粒細胞明顯增加易混淆但該癥早幼粒中無Auer小體，多有明確病因（藥物或感染）。PLT正常，短期內骨髓成熟粒細胞恢復正常[治療]支持治療化學治療誘導分化、促凋亡治療髓外白血病防治造血干細胞移植1、防治感染：無菌操作、抗菌素、細胞生長因子、靜注丙球2、改善貧血：Hb＜60g/L輸全血或少漿血3、防治尿酸性腎?。憾囡嬎⒀a液，堿化尿液，別嘌呤醇控制尿酸合成4、控制出血：PLT＜20×109/L或有活動性出血，輸注血小板，升血小板治療一、支持治療

二、化學治療（一）化療的策略

目的：達完全緩解（CR)，并延長生存期

聯(lián)合化療：誘導緩解治療

鞏固強化治療維持治療機制：①作用于細胞周期不同階段②各藥物間相互協(xié)同作用，達最大程度殺傷白血病細胞③各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷小

·

（二）急淋白血病的化學治療1.誘導緩解

兒童：VP方案，完全緩解率達80%-90%成人：VP方案，完全緩解率50%

VLPVDPVDLP緩解率72%-77.8%

2.鞏固強化治療：完全緩解后鞏固強化6個療程1、4療程用原誘導方案2、5療程用依托泊苷（VP-16）+Arc-C3、6療程用大劑量甲氨喋呤，停藥12h以亞葉酸鈣解救

3.維持治療：

6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤，3年。

1、誘導緩解方案：

DA（IA)

MAHA（三）急非淋白血病的化學治療中、大劑量阿糖胞苷為主，不維持治療。3.復發(fā)難治AML：FLAG,CAG4.老年AML:減量

2.鞏固強化治療：三、誘導分化及促凋亡治療