結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)與鑒別診斷2026結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核分枝桿菌直接感染和(或)胸膜對結(jié)核分枝桿菌菌體成分產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥。在我國，結(jié)核性胸膜炎為引起滲出性胸腔積液的常見類型，占54.8%。本文概述了結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)和鑒別診斷要點，以供讀者參考。

結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎患者通常以急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為胸腔積液所致的局部癥狀及結(jié)核中毒的全身癥狀。全身癥狀主要表現(xiàn)為午后及夜間低熱、畏寒、疲乏無力、飲食不佳、盜汗和體質(zhì)量降低等。局部癥狀主要表現(xiàn)為胸痛、干咳和呼吸困難。病初胸痛明顯，典型者系胸膜性疼痛，針刺樣，深呼吸或咳嗽時加劇，部分可呈隱痛。待胸腔積液逐漸增加，胸痛可漸減輕或消失，但由于胸腔積液增加，壓迫肺臟，患者出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，故臨床上常見胸痛減輕后隨之出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難，如積液量大，則進一步壓迫心臟和大血管，加重氣急程度?？捎卸俗粑?，嚴重時伴紫紺。體征與胸腔積液量和積聚部位有關(guān)。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聞及胸膜摩擦音。胸腔積液中等量以上時患側(cè)胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運動受限。氣管、縱隔和心臟向健側(cè)移位?；紓?cè)語音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰?。聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運動受限，語音震顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱。

結(jié)核性胸膜炎的診斷：結(jié)核性胸膜炎發(fā)病早期癥狀常不典型，影像學檢查特異性低，目前其診斷策略以細菌學、病理學、分子生物學、細胞免疫與綜合性診斷為主。具體診斷標準如下：?確診患者：胸腔積液或胸膜活檢標本培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌，或胸膜活檢組織符合結(jié)核改變；?臨床診斷患者：影像學檢查顯示胸腔積液，積液為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時具備以下任意一項：①結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）皮膚試驗中度陽性或強陽性；②γ-干擾素釋放試驗陽性；③結(jié)核分枝桿菌抗體陽性。

結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷：結(jié)核性胸膜炎需注意與細菌性肺炎、類肺炎性胸腔積液及惡性胸腔積液等進行鑒別。?細菌性肺炎：結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細胞升高，需和細菌性肺炎相鑒別。肺炎患者的咳嗽多伴有咳痰，肺部有實變體征或有濕啰音，胸部X線檢查表現(xiàn)為肺部炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，痰涂片或培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主，胸部體檢及X線檢查表現(xiàn)為胸腔積液的體征和影像學改變，部分患者PPD皮試可呈陽性結(jié)果。?類肺炎性胸腔積液：患者大多先有細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張合并感染等肺部炎癥表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液。積液量一般不多，通常見于病變的同側(cè)。患者血白細胞升高，中性粒細胞增加伴有核左移。胸腔積液檢查外觀可為草黃色或膿性，白細胞總數(shù)明顯增高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低，培養(yǎng)可有病原菌生長。?惡性胸腔積液：多繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移，以及惡性胸膜間皮瘤，其中以肺癌胸膜轉(zhuǎn)移所致的惡性胸腔積液在臨床上更常見。其鑒別要點如下。?其他原因的胸腔積液此外，結(jié)核性胸膜炎有時需注意與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風濕性胸膜炎及各種原因所致的漏出性胸腔積液等鑒別。參考文獻：1.黃毅,左蕾,崔文琦.結(jié)核性胸膜炎超聲診斷、分型及介入治療專家共識(2022年版)[J].中國防癆雜志,2022,44(09):880-897.2.陳榮昌,鐘南山,劉又寧等.呼吸病學,第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2022年.3.李瑞雪,羅浩,張育泉等.結(jié)核性胸膜炎臨床診斷的研究進展[