子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕診治專家共識2026子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）是育齡期女性的常見疾病，也是引起女性不孕的常見原因［1］。EMS相關(guān)不孕由Buyalos和Agarwal［2］于2000年首次提出，指出不孕癥與EMS之間互相影響。盡管國內(nèi)外已有較多關(guān)于EMS診療的指南與共識，但尚缺乏EMS相關(guān)不孕診治的指南規(guī)范，且EMS相關(guān)不孕患者的臨床表現(xiàn)具有較強(qiáng)的異質(zhì)性，臨床診治理念也在不斷變化，如何對患者進(jìn)行規(guī)范化及個體化的治療，是婦產(chǎn)、生殖領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步規(guī)范EMS相關(guān)不孕的臨床診治，指導(dǎo)臨床實踐，中國婦幼保健協(xié)會生育力保存專業(yè)委員會攜手中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會生殖醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家經(jīng)過多輪討論，制定了本共識并提出相應(yīng)推薦意見，以期為我國EMS相關(guān)不孕的臨床實踐提供建議和指導(dǎo)。一.共識制定方法1.共識目標(biāo)人群：本共識的目標(biāo)人群為EMS相關(guān)不孕患者；本共識適用廣大從事相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)師包括開展不孕不育臨床診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、從事婦科相關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)衛(wèi)生工作者。2.共識工作組：本共識由中國婦幼保健協(xié)會生育力保存專業(yè)委員會與中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會生殖醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合發(fā)起，并成立指導(dǎo)委員會。專家學(xué)科涵蓋生殖醫(yī)學(xué)、婦科、婦科內(nèi)分泌、婦科腫瘤，工作組按照工作職能包括指導(dǎo)委員會、秘書組、證據(jù)評價組、外審專家組。所有參與專家均在項目啟動前提交了利益沖突聲明，并經(jīng)審核無與本共識主題直接相關(guān)的重大商業(yè)利益沖突。3.遴選和確定臨床問題：本共識問題來源緊扣EMS相關(guān)不孕的臨床難點，在系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法調(diào)研，共遴選出9個臨床問題。由臨床專家和方法學(xué)家共同基于人群、干預(yù)、對照、結(jié)果（Population，Intervention，Comparison，Outcome，PICO）構(gòu)建臨床問題。4.證據(jù)檢索、質(zhì)量評價與分級：針對確立的9個PICO問題，證據(jù)組對每一個臨床問題制訂檢索策略，檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、CochraneLibrary、WebofScience、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺收錄的中英文文獻(xiàn)，系統(tǒng)檢索涵蓋各數(shù)據(jù)庫建庫起至2024年6月30日期間的文獻(xiàn)。為保障共識推薦的先進(jìn)性，證據(jù)評價小組于2025年1月對重要更新內(nèi)容進(jìn)行了定向補(bǔ)充檢索。優(yōu)先納入系統(tǒng)評價、meta分析及隨機(jī)對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）；當(dāng)缺乏上述高級別證據(jù)時，則依次納入隊列研究、病例對照研究等觀察性研究。采用證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）方法將證據(jù)分為四個等級［3］：高、中、低、極低質(zhì)量，并采用GRADE推薦分級強(qiáng)度進(jìn)行推薦，詳見表1。針對缺乏直接證據(jù)支持的臨床問題，依據(jù)專家臨床經(jīng)驗形成基于專家共識的推薦意見，即良好實踐觀點（goodpracticepoint，GPP）。推薦意見形成：推薦意見的形成遵循結(jié)構(gòu)化決策流程。證據(jù)評價組基于GRADE證據(jù)總結(jié)，為每個臨床問題起草了初步推薦意見。組織專家進(jìn)行了兩輪線上和兩輪面對面的共識會議，明確列出了推薦強(qiáng)度（強(qiáng)推薦/弱推薦）及其原理，其中原理部分詳細(xì)闡述了支持的證據(jù)質(zhì)量、干預(yù)措施的利弊平衡、患者的價值觀與偏好以及成本與資源考量。共識的撰寫與外審：在確定所有推薦意見后，共識工作組整合內(nèi)容，形成完整初稿。隨后，初稿接受外審專家的評議。秘書組據(jù)此修訂后，將最終版本提交指導(dǎo)委員會核準(zhǔn)，最終形成共識終稿。7.共識的傳播、實施與更新：共識發(fā)布后，工作組將通過多元化渠道推動其傳播與實施，具體包括①在核心專業(yè)期刊發(fā)表指南全文及解讀文章；②在全國性及區(qū)域性學(xué)術(shù)會議上組織指南專題宣講與解讀；③將共識內(nèi)容納入國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目課程，促進(jìn)規(guī)范化培訓(xùn)；④利用微信公眾號、專業(yè)學(xué)術(shù)平臺等線上媒介進(jìn)行廣泛傳播，以提升共識在目標(biāo)醫(yī)務(wù)群體中的知曉率與應(yīng)用規(guī)范性。此外，本共識將建立動態(tài)更新機(jī)制。工作組將持續(xù)關(guān)注新的臨床證據(jù)，并依據(jù)國際規(guī)范的共識更新方法與流程，在必要時啟動修訂工作，確保共識推薦的時效性與科學(xué)性。二.推薦意見及依據(jù)本共識共包含9個臨床問題，15條推薦意見，推薦意見詳見表2。1.EMS對女性生育力的影響：EMS是育齡期女性常見疾病，影響全球5%~10%的育齡女性［1］。EMS患者自然妊娠率低，不孕癥發(fā)生率較正常人群高，可達(dá)到40%~50%［4］，不孕女性中EMS的發(fā)生率可達(dá)20%~50%［5］。EMS可通過引起盆腔解剖結(jié)構(gòu)的改變、影響排卵及子宮內(nèi)膜容受性等女性受孕的各個環(huán)節(jié)從而導(dǎo)致不孕［6］。一項關(guān)于EMS不孕癥風(fēng)險的大型前瞻性研究顯示，35歲以下EMS患者的不孕癥發(fā)生率是未患EMS女性的1.77倍［7］。如果不進(jìn)行干預(yù)，約有52.9％的輕度EMS患者可以自然受孕，而中度EMS患者只有25%可以自然受孕，重度EMS患者在隨訪期間未觀察到自然受孕［8］。一項系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示，EMS患者的流產(chǎn)風(fēng)險比正常女性增加30%（OR=1.30，95%CI：1.25~1.35）［9］。隨后的一項系統(tǒng)評價和薈萃分析也指出與無EMS的患者相比，EMS患者的流產(chǎn)風(fēng)險明顯增加（OR=1.81，95%CI：1.44~2.28）［10］。EMS患者行輔助生殖技術(shù)（assistedreproductivetechnology，ART）助孕的獲卵率及受精率均降低，卵巢EMS對獲取的卵母細(xì)胞數(shù)量（MD=-1.22，95%CI：-1.96~-0.49）和成熟卵母細(xì)胞數(shù)量（MD=-2.24，95%CI：-3.4~-1.09）產(chǎn)生負(fù)面影響［9］。2022年的一項系統(tǒng)評價和薈萃分析也指出EMS患者的獲卵數(shù)明顯低于無EMS患者（MD=-1.51，95%CI：-2.06~-0.95）［11］。專家建議：EMS會降低患者的自然妊娠率（1A），可能增加流產(chǎn)率（2B），并且對ART助孕的獲卵率等產(chǎn)生負(fù)面影響（2B）。對EMS患者進(jìn)行診療，需詳細(xì)詢問患者的生育史，及時判斷是否合并EMS相關(guān)不孕。治療方案不僅以治療EMS囊腫、緩解疼痛、降低復(fù)發(fā)為最終目的，需仔細(xì)了解患者的生育需求，充分考慮治療方法對患者生育能力的影響，必要時生殖醫(yī)學(xué)科和婦科專家進(jìn)行聯(lián)合診治，為患者制定個體化方案。2.EMS相關(guān)不孕的生育力評估：EMS生育指數(shù)（endometriosisfertilityindex，EFI）是一種簡單、可靠且經(jīng)過驗證的術(shù)后評分系統(tǒng)［12］，由Adamson和Pasta［13］于2010年制定，可預(yù)測不同EMS手術(shù)分期患者的非ART自然妊娠率。評分系統(tǒng)由病史因素和手術(shù)因素組成，病史因素包括患者的年齡、不孕年限及妊娠史，手術(shù)因素包括卵巢和輸卵管的最低功能評分、異位病灶評分和美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM）修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期系統(tǒng)評分（簡稱ASRM評分）及ASRM總分。EFI在0~10之間，分?jǐn)?shù)越高，術(shù)后自然妊娠率越高。一項納入8個國家、17項研究、4598例患者的旨在評價EFI預(yù)測EMS患者術(shù)后自然妊娠率準(zhǔn)確性的系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示，術(shù)后36個月EFI0~2分、3~4分、5~6分、7~8分的累積活產(chǎn)率（cumulativelivebirthrate，CLBR）分別為10%、18%、44%和55%，而EFI9~10分的患者術(shù)后妊娠率提高至69%，曲線下面積為72%（95%CI：65%~80%）［14］。EFI的評分和患者術(shù)后自然妊娠率有密切的相關(guān)性，臨床醫(yī)生可根據(jù)EFI分值對患者進(jìn)行生育建議，EFI評分低的患者建議直接進(jìn)行ART治療，但是這個分值的臨界值并未達(dá)成一致共識。一項前瞻性研究中，根據(jù)EFI評分制定EMS患者術(shù)后生育治療策略，EFI≤4分直接行ART治療，EFI5~6分的患者進(jìn)行6個月的自然受孕管理后行ART，EFI≥7分患者進(jìn)行9個月的自然受孕管理后行ART，結(jié)果顯示3組患者總的妊娠率分別為42.3%、67.9%和87.7%，其中自然妊娠率分別為0%、30.5%和48.2%，ART妊娠率分別為50.0%、60.6%和80.3%［15］。專家建議：EFI評分系統(tǒng)是評估EMS相關(guān)不孕患者的術(shù)后自然妊娠率的有效工具，對于進(jìn)行手術(shù)的患者應(yīng)根據(jù)EFI評分對患者進(jìn)行生育指導(dǎo)建議，評分低的患者建議盡快行ART治療（1A）。3.EMS相關(guān)不孕的治療（1）藥物治療：目前，對于EMS相關(guān)疼痛及預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療通常應(yīng)用抑制卵巢功能的激素類藥物［5，16］，如孕激素類、促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasinghormoneagonist，GnRH-a）和口服避孕藥等。但此類藥物對EMS相關(guān)不孕患者助孕的有效性未得到肯定。一項Cochrane系統(tǒng)綜述評估了幾種卵巢抑制藥物與安慰劑或無治療對照組對妊娠率的影響，與安慰劑或不治療組相比，使用抑制卵巢功能的藥物并不能改善EMS不孕患者的生育能力（OR=0.97，95%CI：0.68~1.34）［17］。另外，激素類藥物常被推薦作為手術(shù)的輔助治療［16，18］，但手術(shù)前、后藥物輔助治療對EMS相關(guān)不孕患者是否有效尚未得到一致結(jié)論。2020年一項Cochrane系統(tǒng)綜述，其中1項包括262例患者的RCT研究指出術(shù)前激素藥物治療對提高妊娠率的效果不確切（RR=1.16，95%CI：0.99~1.36），11項包括932例患者的RCT研究表明，與單純手術(shù)相比，術(shù)后使用藥物可能會增加妊娠率（RR=1.22，95%CI：1.06~1.39）［18］。但此結(jié)論包括術(shù)后自然受孕和行ART的妊娠率的混合研究，未對術(shù)后行ART治療的患者進(jìn)行單獨分析，也沒有報告達(dá)妊娠時間及激素治療的持續(xù)時間。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology，ESHRE）指南認(rèn)為，不應(yīng)僅為提高妊娠率而為有生育需求的女性在手術(shù)后使用卵巢抑制藥物。早期的一項RCT研究，對于腹腔鏡治療EMS的患者術(shù)后隨機(jī)分為芳香化酶抑制劑（來曲唑）組、GnRH-a（曲普瑞林）組及不用藥物的對照組，顯示隨訪1年期間3組患者的臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［19］。術(shù)后聯(lián)合使用藥物不能提高自然妊娠率，長期隨訪也顯示GnRH-a對Ⅲ~Ⅳ期EMS相關(guān)不孕癥的妊娠率沒有影響［20］。專家建議：單獨使用抑制卵巢功能的激素類藥物不能提高EMS相關(guān)不孕患者的妊娠率（1A）。術(shù)前輔助藥物治療獲益不確切（2B），此類藥物作為手術(shù)治療EMS后的輔助用藥，雖不能提高患者術(shù)后妊娠率，但若患者術(shù)后不嘗試盡快受孕，可使用此類藥物改善術(shù)后疼痛及降低復(fù)發(fā)（2C）。（2）手術(shù)治療：目前EMS的分期評定臨床廣泛應(yīng)用的是ASRM分期，該分期方法也是首個對術(shù)中病灶進(jìn)行統(tǒng)一描述及術(shù)后治療的指導(dǎo)依據(jù)［21-22］。2020年一項基于包含528例ASRMⅠ/Ⅱ期EMS患者的Cochrane綜述表明，與僅行診斷性腹腔鏡檢查相比，腹腔鏡手術(shù)可能會提高臨床妊娠率（OR=1.89，95%CI：1.25~2.86）［23］。更早的一項包含933例患者的系統(tǒng)評價和薈萃分析指出，與僅行診斷性腹腔鏡檢查、達(dá)那唑治療和開腹手術(shù)的對照組相比，腹腔鏡手術(shù)可改善EMS相關(guān)不孕女性的妊娠率（非隨機(jī)試驗的RR=1.45，95%CI：1.45~1.71，RCT的RR=1.44，95%CI：1.06~1.95），同時顯著提高了術(shù)后活產(chǎn)率（RR=1.52，95%CI：1.26~1.84）［24］?；谝陨献C據(jù)，腹腔鏡手術(shù)可提高ASRMⅠ~ⅡEMS相關(guān)不孕患者術(shù)后的自然妊娠率，因此可作為此類患者的一種治療選擇。對于ASRMⅢ期和Ⅳ期患者，外科手術(shù)可去除深部異位病灶，減少EMS相關(guān)疼痛，改善生活質(zhì)量［16］。然而，目前尚無高質(zhì)量研究明確EMSⅢ~Ⅳ期患者手術(shù)后臨床妊娠率有所提高。Jin和RuizBeguerie［24］的研究指出，對于中重度EMS相關(guān)不孕的患者，相對于輕度EMS，腹腔鏡治療的獲益不明顯（RR=1.13，95%CI：0.75~1.70）。早期的研究關(guān)注了手術(shù)治療深部浸潤型EMS（deepinfiltratingendometriosis，DIE）相關(guān)不孕的妊娠結(jié)局，根據(jù)3項獨立的系統(tǒng)評價，DIE患者手術(shù)后的妊娠率從23.5%到57.1%不等［25-27］。但缺乏高質(zhì)量證據(jù)，無法得出關(guān)于手術(shù)效果的確切結(jié)論。Vercellini等［27］指出所有尋求妊娠的EMS相關(guān)不孕女性的平均術(shù)后受孕率為39%（223/571，95%CI：35%~43%），但在尋求自然受孕的不孕患者中，這一比例下降為24%（123/510，95%CI：20%~28%）。同時，對于EMS患者，在進(jìn)行手術(shù)前也要充分考慮外科手術(shù)對卵巢儲備功能的影響，尤其是雙側(cè)卵巢囊腫時必須充分權(quán)衡利弊。2024年的一項系統(tǒng)綜述指出，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后無論短期（1~6周）和長期（9~18個月）都會對卵巢儲備產(chǎn)生不利影響，術(shù)后抗米勒管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）的下降在雙側(cè)卵巢囊腫比單側(cè)病變更明顯，分別相當(dāng)于基線水平39.5%和57.0%［28］。一項旨在研究單側(cè)與雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)對卵巢儲備功能影響的系統(tǒng)綜述指出，術(shù)前兩組患者的AMH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在術(shù)后早期（1周~1個月）、中期（6周~6個月）和晚期（9~12個月），雙側(cè)組的AMH水平顯著低于單側(cè)組［29］。因此手術(shù)前后需要客觀地告知患者術(shù)后卵巢儲備功能減退和影響妊娠率的可能性，建議使用EFI，預(yù)測術(shù)后自然受孕概率，結(jié)合是否合并其他不孕因素，識別術(shù)后可能通過ART助孕獲益的患者，優(yōu)先建議行ART治療。專家建議：EMS合并不孕患者是否行手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、卵巢儲備功能、不孕持續(xù)時間、單側(cè)或雙側(cè)卵巢囊腫、其他妊娠影響因素以及ASRM分期進(jìn)行綜合評估后，制定個體化方案（1A）。腹腔鏡手術(shù)可作為ASRMⅠ~Ⅱ期EMS相關(guān)不孕的一種治療方案（1A）。對于ASRMⅢ~Ⅳ期及DIE相關(guān)不孕患者，要充分評估生殖外科手術(shù)和ART利弊。當(dāng)患者卵巢儲備功能下降、輸卵管功能受損、低EFI評分、合并男性不育因素以及復(fù)發(fā)性EMS時，優(yōu)先建議行ART（2C）。（3）ART助孕治療①ART實施過程中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的處理：EMS按照病理分型可分為腹膜型（表淺型）、卵巢型、DIE和其他部位EMS4種類型［5］。卵巢型EMS又稱卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是EMS常見的臨床表現(xiàn)。雖然我國第3版EMS診治指南將囊腫≥4cm列為手術(shù)指征［5］，但對于行ART患者，在ART前需不需要進(jìn)行手術(shù)處理囊腫一直是困擾臨床醫(yī)生的問題，手術(shù)處理對輔助生殖結(jié)局的影響也存在很多爭議。多項研究評估了ART前進(jìn)行子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)對妊娠結(jié)局的影響。Benschop等［30］報道ART前對囊腫進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，包括腹腔鏡下囊腫切除術(shù)、超聲引導(dǎo)經(jīng)陰道穿刺抽吸囊腫或者腹腔鏡下囊腫消融術(shù)，與期待治療相比，兩組間的臨床妊娠率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。Hamdan等［31］研究表明，與保守治療相比，ART前進(jìn)行異位囊腫手術(shù)對活產(chǎn)率沒有影響（OR=0.88，95%CI：0.76~1.02）。2018年一項系統(tǒng)評價也未能證實手術(shù)治療對提高臨床妊娠率（OR=1.08，95%CI：0.80~1.45）和活產(chǎn)率有益（OR=0.75，95%CI：0.5~1.06）［32］。2022年的一項系統(tǒng)評價得出相同的結(jié)論，囊腫抽吸組與無干預(yù)組的活產(chǎn)率（OR=0.84，95%CI：0.45~1.59）及臨床妊娠率（OR=1.25，95%CI：0.88~1.77）均未得到提高［33］。目前尚未見不同大小的卵巢囊腫對妊娠結(jié)局影響的報道?；谝陨涎芯?，不建議在ART前對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫進(jìn)行手術(shù)以提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率。但上述研究同時發(fā)現(xiàn)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫經(jīng)陰道穿刺抽吸處理后可能改善卵巢反應(yīng)。體外受精（invitrofertilization，IVF）/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射前經(jīng)陰道穿刺抽吸與行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除相比，獲卵數(shù)和人絨毛膜促性腺激素注射當(dāng)天的雌二醇峰值顯著升高，但可移植胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義［33］。Li等［34］的研究也表明，囊腫抽吸后獲卵數(shù)［（8.69±6.38）枚］高于囊腫剝除術(shù)的獲卵數(shù)［（6.77±5.76）枚，P=0.003］，獲得的成熟卵母細(xì)胞數(shù)［（7.34±5.68）枚］也高于囊腫剝除術(shù)［（5.70±4.87）枚，P=0.004］。一項回顧性研究顯示，與未接受手術(shù)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者相比，在促排卵治療前接受手術(shù)的患者M(jìn)Ⅱ卵母細(xì)胞數(shù)量減少了51.7%（95%CI：26.10~68.50）［35］。在囊腫直徑>4cm的子宮內(nèi)膜異位囊腫患者中，與未接受手術(shù)的患者相比，接受手術(shù)患者的獲卵數(shù)和MⅡ卵母細(xì)胞數(shù)均減少（4.5枚比8枚，P=0.004；3枚比7枚，P=0.002），同時在未接受手術(shù)的患者中，囊腫直徑>4cm的子宮內(nèi)膜異位囊腫患者與<4cm的患者相比，AMH、獲卵數(shù)和MⅡ卵母細(xì)胞數(shù)相似［35］。有研究報道了ART前切除子宮內(nèi)膜異位囊腫的建議適應(yīng)證［36-37］，包括EMS囊腫的快速增長、疑似隱匿性早期惡性腫瘤、EMS囊腫破裂和/或形成盆腔膿腫的風(fēng)險以及對取卵過程的影響，如取卵困難以及對EMS內(nèi)容物污染卵泡液的擔(dān)心等。這些通常建議進(jìn)行囊腫穿刺后再進(jìn)行取卵，對于卵母細(xì)胞暴露于囊腫穿刺液中是否影響其質(zhì)量尚無定論［36］。但是建議在行囊腫穿刺前，一定要注意排除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變的可能性。對于移植前存在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者，是否需要在移植前進(jìn)行囊腫穿刺或剝除，以及移植前手術(shù)處理囊腫對臨床妊娠率的影響，均未見研究報道。若患者已儲備一定數(shù)量的胚胎，子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑>4cm，由于考慮囊腫有破裂等風(fēng)險且為避免妊娠期囊腫并發(fā)癥的出現(xiàn)，可根據(jù)我國指南的建議實施手術(shù)［5］，即首次發(fā)現(xiàn)囊腫患者行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)，復(fù)發(fā)患者可行囊腫穿刺術(shù)。專家建議：不建議在ART前對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫進(jìn)行手術(shù)以提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率（2B）。根據(jù)臨床實踐，如果卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫影響取卵過程，可進(jìn)行囊腫穿刺術(shù)從而改善取卵困難及提高卵子利用率，但需評估囊腫惡性的風(fēng)險（GPP，C）。②ART助孕促排卵方案的選擇：控制性卵巢刺激（controlledovarianstimulation，COS）方案的合理選擇對提高IVF-胚胎移植（embryotransfer，ET）成功率起到關(guān)鍵作用［38］，對于EMS合并不孕患者促排卵方案的選擇值得關(guān)注。國外多項研究證實，GnRH-a和GnRH拮抗劑方案對EMS患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［39-42］。一項納入2695例患者2761個周期的系統(tǒng)評價指出，GnRH-a和GnRH拮抗劑COS方案產(chǎn)生相似的妊娠結(jié)局［39］。另有研究分別探討了腹腔鏡手術(shù)后使用不同COS方案以及不同COS方案凍融胚胎移植的妊娠率，其中也對不同EMS分期亞組進(jìn)行分析［41-42］，均得出一致結(jié)論。GnRH-a方案可能獲得更多的卵母細(xì)胞，尤其是成熟卵母細(xì)胞，GnRH拮抗劑方案則具備更短的COS持續(xù)時間和更低的促性腺激素使用劑量［39］。既往研究提示，與長方案相比，降調(diào)節(jié)3~6個月的GnRH-a超長方案可能提高EMS不孕患者的臨床妊娠率，且能夠提高持續(xù)妊娠率［43-44］。但隨著臨床研究的深入，對這一結(jié)論產(chǎn)生了爭議。早期的一項系統(tǒng)評價顯示，與長方案相比，GnRH-a超長方案雖然可以提高EMS不孕患者的臨床妊娠率（RR=1.33，95%CI：1.13~1.56），但活產(chǎn)率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=2.07，95%CI：1.00~4.27）；同時指出使用3個月降調(diào)節(jié)和使用6個月降調(diào)節(jié)的GnRH-a超長方案與長方案比較，臨床妊娠率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，同樣兩種方案在改善EMS不同分期患者的妊娠結(jié)局方面差異也無統(tǒng)計學(xué)意義［45］。一項納入7個RCT的薈萃分析顯示，GnRH-a超長方案不會改善臨床妊娠率（RR=1.03，95%CI：0.71~1.50），反而可能對新鮮周期的活產(chǎn)率（RR=0.53，95%CI：0.31~0.9）產(chǎn)生不利影響［46］。2022年一項前瞻性RCT研究，比較黃體期卵巢刺激方案（progestin-primedovarianstimulation，PPOS）與GnRH-a超長方案對Ⅲ~Ⅳ期EMS患者IVF助孕結(jié)局的影響，顯示在卵巢EMS患者中，PPOS方案［醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesterone，MPA）+人絕經(jīng)期促性腺激素（humanmenopausalgonadotropin，hMG）］獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量、臨床妊娠率、活產(chǎn)率與超長方案相似，但MPA+hMG組比GnRH-a組hMG使用劑量更低，用藥時間更短，提出PPOS方案可能作為EMS患者IVF治療的可選方案［47］。關(guān)于ART前是否需要使用藥物、使用何種藥物進(jìn)行預(yù)處理以提高助孕結(jié)局也未達(dá)成一致結(jié)論。僅有一項2010年的研究評估了在ART前口服避孕藥預(yù)處理6~8周與未處理相比，可能會使臨床妊娠率獲益，但這一研究結(jié)論沒有得到更進(jìn)一步的證實［48］。地諾孕素作為一種新型的孕激素，推薦作為EMS相關(guān)疼痛及預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物［16］。近年來有研究聚焦地諾孕素預(yù)處理EMS對行ART患者臨床結(jié)局的影響。2023年的一項系統(tǒng)評價指出，進(jìn)入ART周期前，口服地諾孕素2mg/d，口服3~6個月，其中接受冷凍胚胎移植的患者，地諾孕素治療對臨床妊娠率和活產(chǎn)率的影響與非地諾孕素治療相似（RR=1.11，95%CI：0.85~1.44；RR=1.11，95%CI：0.54~2.31），而接受新鮮胚胎移植的患者，與非地諾孕素組相比，地諾孕素組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著增加（RR=1.85，95%CI：1.23~2.77；RR=2.13，95%CI：1.09~4.17）［49］。專家建議：GnRH-a方案和GnRH拮抗劑方案均可作為EMS患者COS的首選方案（1A）。GnRH-a超長方案因臨床獲益不明確，不能作為優(yōu)選促排卵方案使用（2B）。目前沒有足夠的證據(jù)證明在ART前進(jìn)行藥物預(yù)處理可以提高臨床妊娠率（2C）。③胚胎移植方案的選擇：2022年一項對EMS行新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植臨床結(jié)局影響的系統(tǒng)評價顯示，3010例EMS患者行ART，其中凍融胚胎移植1777例，新鮮胚胎移植1233例，盡管兩組的臨床妊娠率相似（OR=1.26，95%CI：0.95~1.69），但凍融胚胎移植組的活產(chǎn)率明顯高于新鮮胚胎移植組（OR=1.53，95%CI：1.13~2.08），且流產(chǎn)率明顯降低（OR=0.70，95%CI：0.50~0.97）［50］。但考慮納入分析的6項研究均為回顧性隊列研究，證據(jù)質(zhì)量為中等，因此推薦凍融胚胎移植作為EMS的常規(guī)治療策略應(yīng)謹(jǐn)慎執(zhí)行。目前，EMS患者行凍融胚胎移植的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，臨床醫(yī)生通常經(jīng)驗性的使用聯(lián)合GnRH-a的降調(diào)節(jié)激素替代治療（hormonereplacementtherapy，HRT）方案，因為先前研究表明GnRH-a可能通過抑制下丘腦-垂體軸功能、改善盆腔微環(huán)境、提高子宮內(nèi)膜容受性來改善妊娠結(jié)局［51-52］，GnRH-a注射次數(shù)取決于患者的EMS分期、囊腫的大小和診治醫(yī)生的經(jīng)驗性治療。然而近期的研究均未顯示GnRH-a+HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備方案可使EMS患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率有更大的獲益。Guo等［53］的研究分析了自然周期（naturalcycle，NC）、HRT和GnRH-a+HRT3種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Yang等［54］的研究也得出相似的結(jié)論，GnRH-a+HRT、HRT、NC和誘導(dǎo)排卵4種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的臨床妊娠率和活產(chǎn)率差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，研究同時分析了HRT前GnRH-a的注射次數(shù)對臨床結(jié)局的影響，結(jié)果顯示注射1次、2次、3次及以上GnRH-a組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。由于這兩項研究均為單中心的回顧性研究，仍需要進(jìn)一步的RCT來確定不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對EMS患者妊娠結(jié)局的影響。另外，應(yīng)用GnRH-a+HRT成本較高［55］、耗時較長［56］，也應(yīng)作為選擇治療方案時的考慮因素。專家建議：基于目前有限的證據(jù)，對于EMS相關(guān)不孕患者，與新鮮胚胎移植相比，凍融胚胎移植可能具有更高的活產(chǎn)率及更低的流產(chǎn)率，但推薦作為常規(guī)移植策略還需進(jìn)一步臨床驗證（2B）。GnRH-a+HRT是目前凍融胚胎移植常用的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，但沒有證據(jù)證明該方案比其他內(nèi)膜準(zhǔn)備方案具有更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率（GPP，C）。④EMS相關(guān)不孕患者行宮腔鏡的治療決策：目前，對于EMS相關(guān)不孕患者，在ART過程中行宮腔鏡檢查能否帶來有益的臨床結(jié)局，尚無相關(guān)的研究報道。但有研究顯示，EMS患者合并子宮內(nèi)膜息肉（endometrialpolyp，EP）和慢性子宮內(nèi)膜炎（chronicendometritis，CE）的發(fā)生率都較高［57-58］，而這兩種疾病均是引起移植失敗的危險因素［59-60］，因此基于專家們的臨床實踐，對于有移植失敗或者合并其他宮腔鏡檢查的指征時，建議行宮腔鏡檢查。早在2003年Kim等［61］的研究就發(fā)現(xiàn)EMS患者中EP的發(fā)病率為46.7%，遠(yuǎn)高于無EMS患者的16.5%，因此建議如果不孕癥患者中合并EMS，即使子宮輸卵管造影和經(jīng)陰道超聲檢查未提示有EP，也強(qiáng)烈建議宮腔鏡檢查進(jìn)行排除。隨后的多項研究均提示EMS患者合并有EP的風(fēng)險高于非EMS患者［57，62-63］。一項meta分析顯示，EMS患者合并有EP的風(fēng)險為47.67%，遠(yuǎn)高于無EMS患者14.97%的風(fēng)險（RR=2.81，95%CI：2.48~3.18），并且Ⅱ~Ⅳ期的EMS患者發(fā)生EP的風(fēng)險分別為61.46%、61.64%和64.20%，略高于Ⅰ期的51.38%［57］。Lin等［63］的回顧性隊列研究顯示，DIE合并EP的發(fā)生率為57.81%，明顯高于卵巢型EMS（42.42%）和腹膜型EMS（44.23%），兩種疾病之間可能存在潛在的關(guān)聯(lián)，因為這兩種疾病都依賴于雌激素［64-65］。EP可通過機(jī)械性阻塞、子宮內(nèi)膜局部炎癥反應(yīng)、子宮內(nèi)膜容受性降低等機(jī)制導(dǎo)致不孕及胚胎移植失敗［66］，因此即使缺乏高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步證實EMS和EP的關(guān)聯(lián)，基于專家們的臨床實踐，應(yīng)考慮胚胎移植前對EMS患者行宮腔鏡檢查的必要性。CE是一種輕微的、持續(xù)的子宮內(nèi)膜的局部炎癥狀況［67］，因其可能改變子宮內(nèi)膜微環(huán)境及容受性，從而影響自然受孕導(dǎo)致ART助孕失敗、流產(chǎn)等并發(fā)癥而引起廣泛關(guān)注［68］。EMS患者合并CE的概率為3%~53%，這些患病率的差異與CE診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一、內(nèi)膜的取樣方式不同等都有一定相關(guān)性［69］。Takebayash等［58］通過對子宮切除術(shù)后的內(nèi)膜病理進(jìn)行重新染色發(fā)現(xiàn)，EMS合并有CE的患病率（52.94%）遠(yuǎn)大于非EMS患者（27.02%），并且通過統(tǒng)計分析提示EMS是CE的重要預(yù)測因素。同時，Qiao等［70］的回顧性研究表明，EMS合并不孕癥患者的CE患病率為24.38%，診斷為CE的患者與未診斷為CE的女性相比，累積妊娠率（46.51%比71.13%）和活產(chǎn)率均顯著降低（44.19%比63.38%）。專家建議：建議根據(jù)患者年齡、超聲檢查情況、胚胎數(shù)量及既往移植情況等因素進(jìn)行綜合考慮，適時進(jìn)行宮腔鏡檢查以排除宮腔病變（2C）。4.EMS患者的生育力保護(hù)及保存：嚴(yán)重的EMS，尤其是雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫會影響患者的卵巢功能，降低卵巢儲備及生育力，手術(shù)治療可能進(jìn)一步影響卵巢功能，因此對EMS患者進(jìn)行治療時應(yīng)同時考慮生育力保存的必要性，尤其對于年輕的患者。目前ESHRE生育力保存指南、我國的《女性生育力保存臨床實踐中國專家共識》和《生育力保存中國專家共識》將重度EMS和復(fù)發(fā)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫列為生育力保存的指征［71-73］。其中胚胎冷凍是最為成熟的生育力保存技術(shù)，也是已婚女性首選的生育力保存方法。通常在進(jìn)行卵巢異位病灶切除而卵巢儲備功能已經(jīng)下降，或者復(fù)發(fā)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫需要再次手術(shù)的情況下，建議在術(shù)前通過IVF-ET，儲存一定數(shù)量的胚胎后再實施EMS手術(shù)［74］。卵母細(xì)胞冷凍保存自1986年首次成功分娩以來［75］，在過去三十余年中取得重大進(jìn)展。Cobo等［76］最近一項大型回顧性研究顯示對患有卵巢囊腫直徑>1cm且AMH>0.5μg/L，竇卵泡計數(shù)>3的子宮內(nèi)膜異位囊腫的485例患者，實施玻璃化冷凍卵母細(xì)胞，解凍后卵母細(xì)胞復(fù)蘇率為83.2%，累積活產(chǎn)率為46.4%，該研究同時指出與接受單側(cè)（5.0±4.5）或雙側(cè)（4.5±4.4）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)的患者相比，非手術(shù)患者每個周期的玻璃化卵母細(xì)胞計數(shù)（6.2±5.8）更高。隨后的研究中，Cobo等［77］指出EMS患者累積活產(chǎn)率隨著可用卵母細(xì)胞數(shù)量