等級醫(yī)院評審院感部分細則評析及常見問題應(yīng)對談評審而色變掌握技巧公平、公正2評審的目的醫(yī)院管理的抓手提升水平的利劍推進醫(yī)改的工具國際接軌的需要以評促改、以評促建，促進醫(yī)院科學(xué)化管理保持（提升）醫(yī)院資質(zhì)，獲得有利發(fā)展空間同一基準縱橫比較，體現(xiàn)醫(yī)院管理水平政府醫(yī)院

厚德精業(yè)敦行至善34總體變化總體要求提高，指導(dǎo)性更強去除“核心條款”的標注（院感部分4條）微調(diào)了各評價小組分工的條款對部分條款進行了刪除、合并、修改、重新歸類新增了部分條款2012版，4-20條款8條20款2017版，修訂了13次，6章60節(jié)283條550款其中，4-19條款8條17款，近2年改進案例（13）。5標準判定A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：有制度，能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目6考核方法

厚德精業(yè)敦行至善聽取匯報現(xiàn)場訪談查閱資料現(xiàn)場核查統(tǒng)計指標分析個案及系統(tǒng)追蹤7追蹤方法

厚德精業(yè)敦行至善在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中評價者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域用以開展評價、追蹤患者治療、護理、服務(wù)經(jīng)歷這種追蹤整個醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學(xué)追蹤活動可使評價者評估醫(yī)院的各個系統(tǒng)和流程8大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9追蹤方法學(xué)應(yīng)用

厚德精業(yè)敦行至善追蹤方法---最初從生物學(xué)示蹤研究衍生而來2003年美國最早應(yīng)用于醫(yī)院員工教育2004年被美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員確立為JCI醫(yī)院評價的基本方法2006年應(yīng)用于JCI第二版的評價2008年JCI第三版的比例占30%2011年JCI第四版的比例占70%（JointCommissionInternational）JCI評價中最主要的評價方法10感染管理檢查方法-個案追蹤人工作人員管理病人管理機：設(shè)備管理料：耗材管理法：制度、流程、規(guī)范環(huán)環(huán)境要求環(huán)節(jié)：透析用水、透析液重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控測制度、流程、規(guī)范—培訓(xùn)、考核質(zhì)控

感染管理環(huán)機法料人1112CBA三級醫(yī)院感染監(jiān)控體系、有制度及職責(zé)定期召開會議上級檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，調(diào)整工作計劃持續(xù)改進人員配置滿足臨床需求“感控醫(yī)師臨床研修項目”/“細菌真菌感染診治培訓(xùn)項目（培元計劃）”4-19-1-1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。訪談13CBA有制度及流程全員知曉職能部門有檢查、評估、分析、反饋持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-1-2制訂相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。14科室層面的制度流程15醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度一、感控分級管理制度二、感控監(jiān)測及報告管理制度三、感控標準預(yù)防措施執(zhí)行管理制度四、感控風(fēng)險評估制度五、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度七、感控培訓(xùn)教育制度八、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告及處理制度九、醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報制度十、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度16CBA培訓(xùn)計劃培訓(xùn)考核職能部門對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評價持續(xù)改進（現(xiàn)場考核20人）4-19-2-1醫(yī)院有感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)。培訓(xùn)4要素：PPT、簽到、照片、考核1718創(chuàng)建在線掃描考試平臺積極推進信息技術(shù)的應(yīng)用，改進培訓(xùn)考核方式，科室創(chuàng)建在線掃描考試平臺，醫(yī)務(wù)人員可以在移動端進行答題，“低碳考試”提高考核率的同時提供實時、詳細的考試數(shù)據(jù)反饋和統(tǒng)計報表。192018宣傳月20CBA有制度及流程環(huán)境要求布局流程符合規(guī)范職業(yè)防護自查職能部門督查有記錄持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-3-1產(chǎn)房診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)要求。*隔離產(chǎn)房：消毒記錄21CBA有制度及流程布局流程消毒隔離醫(yī)療器械的處理符合規(guī)范持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-3-2口腔診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。*自查職能部門督查有記錄《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》科室可復(fù)用器械預(yù)處理無菌物品的存放22自查職能部門督查有記錄CBA有制度及流程消毒隔離持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-3-3內(nèi)鏡診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。支氣管鏡、消化內(nèi)鏡、耳鼻咽喉鏡、重癥支氣管鏡23厚德精業(yè)敦行至善內(nèi)鏡清洗質(zhì)量監(jiān)測使用中的消毒劑或滅菌劑監(jiān)測內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測內(nèi)鏡清洗消毒機的監(jiān)測手衛(wèi)生和環(huán)境消毒質(zhì)量監(jiān)測質(zhì)量控制過程記錄與可追溯要求“軟式內(nèi)鏡清洗消毒操作技能大賽”24CBA有制度及流程消毒隔離環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-3-4新生兒室工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。自查職能部門督查有記錄消毒隔離奶瓶、暖箱25CBA有制度及流程有渠道全員知曉按要求上報有演練有評價報告有信息核查機制持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-3-5醫(yī)院有感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。26CBA人員和設(shè)備有監(jiān)測計劃收集與反饋保存原始文件有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告（每季度）持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-4-1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測等監(jiān)測工作并記錄。新生兒監(jiān)護27自查職能部門督查有記錄CBA有監(jiān)測計劃高?？剖绎L(fēng)險ICU三管監(jiān)測（查閱10份病例）有重點部位感染防控制度及流程持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）信息化4-19-4-2實施重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。28CBA上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息專人上報，有審核與本地區(qū)監(jiān)測信息分析比較（查閱10份病例）持續(xù)改進4-19-4-3按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。29CBA有制度及流程多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性分析多部門協(xié)作（追蹤1名多重耐藥菌患者）信息化職能部門有檢查、分析、反饋持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）多部門協(xié)作信息反饋及趨勢分析4-19-5-1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。30CBA有監(jiān)測及預(yù)警機制重點部門知曉微生物送檢年度統(tǒng)計痰標本＜70%細菌耐藥變化趨勢圖職能部門、藥事聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警持續(xù)改進多學(xué)科會診或討論血培養(yǎng)及其他無菌部位標本＞50%4-19-6-1有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。31CBA有全院及重點部門制度及流程有培訓(xùn)及考核設(shè)備設(shè)施符合規(guī)范監(jiān)測多部門與科室協(xié)作管理機制有院科兩級檢查、評估、分析、反饋持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-7-1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒制度，并落實。32CBA有制度及流程全員知曉設(shè)備設(shè)施完善職能部門有檢查、評估、分析、反饋持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-7-2隔離管理符合要求，醫(yī)務(wù)人員防護用品使用正確，針對不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防措施得當(dāng)。33CBA手衛(wèi)生設(shè)施宣教圖示重點科室設(shè)施職能部門有檢查、監(jiān)管持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-8-1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。34CBA有制度及流程培訓(xùn)考核科室有自查持續(xù)改進（查看近2年的改進案例）4-19-8-2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求WS/T313—2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》刪除其中關(guān)于“洗手依從性”和“洗手正確率”的具體數(shù)據(jù)，改為要求不斷提高35感染管理科預(yù)防保健科普通病房門急診微生物實驗室病理科口腔科內(nèi)鏡診療中心感染性疾病科

厚德精業(yè)敦行至善導(dǎo)管介入手術(shù)室手術(shù)室消毒供應(yīng)中心重癥醫(yī)學(xué)科新生兒監(jiān)護病房產(chǎn)科血液凈化中心醫(yī)療廢物---科室、暫存地、污水處理中心

聽取匯報查閱資料現(xiàn)場訪談現(xiàn)場核查個案及系統(tǒng)追蹤統(tǒng)計指標分析評審部門與科室36臨床科室感染管理臺賬目錄37厚德精業(yè)敦行至善普通病房38厚德精業(yè)敦行至善《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》重癥醫(yī)學(xué)科ICU目標性監(jiān)測風(fēng)險評估39厚德精業(yè)敦行至善《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》手術(shù)室風(fēng)險評估40厚德精業(yè)敦行至善《血液透析室基本標準》、《血液透析室管理規(guī)范》及《血液凈化標準操作規(guī)程》血液凈化中心風(fēng)險評估中心供液過濾裝置的維護更換頻次與使用說明書是否相符4142醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)督查考核2019年5月15日衛(wèi)健委會議：醫(yī)療廢物管理出現(xiàn)問題，評審一票否決！4344實施模擬評審，指出問題差距查漏補缺經(jīng)典案例重落實、重改進解決想做的問題解決能做的事情45案例及持續(xù)改進46PDCA循環(huán)在降低乳腺手術(shù)部位感染中的應(yīng)用Plan(計劃)---原因分析DO(實施)Check(效果確認)①科室及院感科對普外三開展的乳腺手術(shù)患者實施目標性監(jiān)測；②科室開展逐日質(zhì)量考評，有記錄；③觀察切口感染發(fā)生的情況，做好病原學(xué)監(jiān)測；④院感科每周不定時到科室督查；⑤院感科參加科室早會，反饋上周各科室及部門在執(zhí)行各個措施過程中存在的問題和缺陷，并對目標可行性、措施可操作性及有效性進行評估。Action(處置)1.總結(jié)分析評價總結(jié)分析評價2.反饋改進提高47PDCA循環(huán)在醫(yī)療廢物管理中的應(yīng)用Plan(計劃)---原因分析DO(實施)---圍繞目標及制定的相關(guān)對策開展工作。將方案步驟具體化，逐一制定對策，明確回答出方案中的“5W1H”Check(效果確認)1.制定管理質(zhì)量標準，強化督促檢查2.認真落實考核制度和獎懲制度3.對全院再次進行醫(yī)療廢物相關(guān)調(diào)查Action(處置)1.總結(jié)分析評價通過各類檢查，根據(jù)結(jié)果及時進行總結(jié)、分析、評價。2.反饋改進提高將檢查分析結(jié)果及存在問題及時書面反饋給有關(guān)科室，提出改進措施，限期整頓，并予復(fù)查。凡違反《條例》、《管理辦法》有關(guān)規(guī)定者，追查相關(guān)人員責(zé)任，并與考核掛鉤。4849案例及持續(xù)改進運用管理工具持續(xù)改進案例分析1.消毒供應(yīng)中心全院集中處置供應(yīng)持續(xù)改進2.ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生持續(xù)改進3.PDCA循環(huán)在降低乳腺手術(shù)部位感染中的應(yīng)用4.2012-2016年住院病人醫(yī)院感染發(fā)病趨勢及統(tǒng)計分析5.十二指腸鏡環(huán)氧乙烷滅菌發(fā)生損壞的原因分析及持續(xù)改進6.PDCA循環(huán)在醫(yī)療廢物管理中的應(yīng)用7.ICU重點人群手衛(wèi)生在導(dǎo)管相關(guān)性感染控制中的持續(xù)改進8.2015-2017年住院病人醫(yī)院感染發(fā)病趨勢與統(tǒng)計分析9.關(guān)于一例疑似院內(nèi)感染病例的流行性調(diào)查及分析報告10.提高產(chǎn)房所有人員手衛(wèi)生依從