第六章清潔衛(wèi)生的護(hù)理第一節(jié)口腔護(hù)理

是由頰、硬腭、軟腭及舌組成口腔內(nèi)覆蓋有鱗狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的粘膜，牙齒和唾液腺等組織?？谇痪哂姓f話、咀嚼食物、水解多糖類及潤滑等重要功能是病原微生物侵入人體的主要途徑之一口腔的溫度、濕度以及食物殘渣非常適宜微生物的生長繁殖因此，口腔中經(jīng)常存有大量正常和致病的菌群正常情況下，口腔可以通過自潔維持健康患病時口腔內(nèi)微生物的大量繁殖，可引起口腔炎、腮腺炎、出現(xiàn)口臭，從而影響食欲和消化功能，甚至并發(fā)全身感染，對人體的健康造成危害口腔衛(wèi)生的評估口腔的評估患者自理能力的評估健康指導(dǎo)需要的評估口唇、口腔粘膜及的牙齦色澤、濕潤度、有無干裂、出血及皰疹牙的數(shù)量是否齊全，有無義齒、齲齒、牙結(jié)石、牙垢等；舌的顏色、濕潤度腭部、懸雍垂、扁桃體等的顏色，是否腫脹，有無不正常的分泌物等刷牙的方法、次數(shù)，口腔清潔的程度口腔清潔的能力，需要完全協(xié)助還是部分協(xié)助個人對口腔衛(wèi)生的重要性及預(yù)防口腔疾病的知識的了解程度

厚苔

主痰飲，濕濁

此例為白厚膩滑淡黃苔，屬痰飲，濕濁化熱。

燥苔主熱盛傷津,舌質(zhì)紅苔黃燥裂主熱盛傷津

白苔

白如積粉舌質(zhì)紅赤主濕遏熱伏或瘟疫初起黑苔主里證熱極、寒盛此例為淡紫舌,白潤中黑苔,主陽虛寒盛地圖舌苔剝多處不規(guī)則稱花剝苔,小兒苔剝狀如地圖,多見蟲積（VitB2缺乏）牛肉舌鏡面舌鏡面舌苔光剝舌質(zhì)絳如鏡面為肝腎陰虛（缺鐵性貧血）裂紋舌口腔衛(wèi)生的護(hù)理

口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

義齒的清潔與護(hù)理

特殊口腔護(hù)理

口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

與患者討論口腔衛(wèi)生的重要性

清潔用具使用的指導(dǎo)

正確選擇牙刷及牙膏

刷牙方法的指導(dǎo)

刷牙時將牙刷的尖端輕輕放于牙齒周圍的齦溝上，與牙齒呈45o角，以快速的環(huán)形來回刷動對于前排牙齒的內(nèi)面，可用牙刷毛面的尖端以環(huán)形方式刷洗牙面，再反復(fù)刷洗牙齒的咬合面每天至少刷牙2次，一般都在早晨起床后或晚上臨睡前進(jìn)行，有的人在進(jìn)食后也要刷牙。

牙線剔牙法

尼龍線、絲線、滌綸線均可作牙線材料每日剔牙兩次，餐后立即進(jìn)行更好#義齒的清潔與護(hù)理

使用者白天應(yīng)配戴義齒，既可以增進(jìn)咀嚼功能，又能保證談話時具有良好的口腔外觀；晚上可將義齒摘下，使牙床得到保養(yǎng)將義齒存放于床頭桌上有標(biāo)記的冷水杯中（切勿放入熱水中，以防變形）每日換水一次每餐后都應(yīng)清洗義齒，每天至少清潔舌頭和口腔粘膜一次，并按摩牙齦部。特殊口腔護(hù)理

對于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后、生活不能自理的患者，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備特殊的漱口液與用物，為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，一般每日2-3次如病情需要，酌情增加次數(shù)觀察去除清潔保持口腔護(hù)理的目的口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥口腔外觀使患者提高自信，心理上感到舒適口臭、牙垢，增進(jìn)食欲，保證患者舒適口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息操作前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備治療盤內(nèi)備：治療碗1個(盛浸濕的無菌棉球)、鑷子、彎血管鉗、彎盤、壓舌板、紗布、水杯（盛漱口液）、吸水管、棉簽、石蠟油、手電筒、治療巾。必要時備開口器常用漱口液：根據(jù)病情或遵醫(yī)囑選擇外用藥：按需準(zhǔn)備常用的有口腔潰瘍膏西瓜霜維生素B2粉末錫類散等協(xié)助患者了解口腔護(hù)理的目的和方法；取舒適的體位床旁桌上無多余用物,

方便放置口腔護(hù)理盤，以便操作

著裝整齊洗手戴口罩

口腔護(hù)理常用漱口液

溶液名稱濃度作用生理鹽水清潔口腔，預(yù)防感染復(fù)方硼酸溶液（朵貝爾氏液）輕度抑菌、除臭過氧化氫溶液1%～3%防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛壞死組織者碳酸氫鈉溶液1%～4%屬堿性溶液，適用于真菌感染洗必泰溶液0．02%清潔口腔，廣譜抗菌呋喃西林溶液0．02%清潔口腔，廣譜抗菌醋酸溶液0．1%適用于綠膿桿菌感染硼酸溶液2%～3%酸性防腐溶液，有抑制細(xì)菌作用甲硝唑溶液0．08%適用于厭氧菌感染中藥漱口液（金銀花、一枝黃花、野菊花）清熱、解毒、消腫、止血、抗菌唇操作方法頰齒腭舌口底外內(nèi)咬合左由注意事項操作時注意患者的舒適與安全擦洗過程中，每次只取一個棉球并夾緊，避免棉球遺漏在口腔內(nèi)棉球不宜過濕避免患者吸入過多的溶液擦洗動作要輕柔避免損傷粘膜及牙齦，尤其是凝血功能差的患者昏迷和意識不清的患者禁忌漱口，避免引起誤吸對有義齒的患者，應(yīng)協(xié)助其取下并用冷水清潔，漱口后幫助其佩帶。或浸泡于冷水中，每日更換冷水，禁忌使用熱水或酒精避免變形對長期使用抗生素的患者，應(yīng)觀察其口腔粘膜有無霉菌感染第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理頭發(fā)的狀態(tài)可反映身體的健康情況。健康人發(fā)有光澤且生長旺盛保持頭發(fā)的清潔整齊是日常清潔衛(wèi)生的一項重要內(nèi)容由于頭面部的脂腺較多皮脂、汗液伴灰塵常粘附于毛發(fā)、頭皮，形成污垢，散發(fā)難聞氣味，還可致頭發(fā)和其他頭皮疾患經(jīng)常梳理和清洗頭發(fā)，可及時清除皮屑及灰塵使頭發(fā)清潔、易梳理經(jīng)常梳頭和按摩頭皮，還可促進(jìn)頭部血液循環(huán)，增進(jìn)上皮細(xì)胞的營養(yǎng)，促進(jìn)頭發(fā)生長，預(yù)防感染發(fā)生良好的頭發(fā)外觀還會影響個人心態(tài)、維護(hù)其形象、增強自信頭發(fā)的評估

頭發(fā)及周圍皮膚的評估

包括毛發(fā)的分布、濃密程度、長度、脆性及韌性、干濕度、衛(wèi)生情況、光澤度、顏色、有無虱子等，周圍皮膚是否干燥、有無鱗片、傷口或皮疹、皮膚擦傷和表皮脫落等患者自理能力及健康指導(dǎo)需要的評估

包括洗發(fā)或梳發(fā)的需要、習(xí)慣，是否臥床，有無關(guān)節(jié)活動受限，有無肌肉張力減弱或共濟失調(diào)，洗法或梳發(fā)時需要完全協(xié)助還是部分協(xié)助，個人對頭發(fā)清潔及相關(guān)知識的了解程度等。

頭發(fā)的護(hù)理（haircare）

床上梳發(fā)床上洗發(fā)滅頭虱、蟣法

床上梳發(fā)(combing)

目的去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機會。按摩頭皮，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長和代謝。維護(hù)患者的自尊和自信，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

操作前準(zhǔn)備用物梳子、治療巾、紙袋。必要時備發(fā)夾、橡皮圈(套)、30％乙醇。患者病情允許，可坐起或搖起床頭，半坐臥位環(huán)境室內(nèi)寬敞、明亮、溫度適宜護(hù)士著裝整齊，洗手

操作步驟及要點

床上洗發(fā)(shampooinginbed)對于長期臥床的患者，為保持其頭發(fā)的清潔，應(yīng)每周洗發(fā)1～2次如遇頭上有虱蟣的患者，須經(jīng)過滅虱處理后再將頭發(fā)洗凈目的—1去除頭皮屑及污物使頭發(fā)整潔美觀，減少感染機會目的---2按摩頭皮，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長和代謝目的—3消除癢感增進(jìn)患者舒適促進(jìn)身心健康建立良好的護(hù)患關(guān)系目的---4預(yù)防和滅除虱蟣操作方法

洗頭車法馬蹄形法叩杯法操作前準(zhǔn)備

用物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備橡膠馬蹄形墊或自制馬蹄形墊治療盤內(nèi)備大、小橡膠單各1、浴巾、毛巾、別針、紗布、棉球(以不吸水棉花為宜)、量杯、水壺(內(nèi)盛43℃～

45℃熱水或按患者習(xí)慣調(diào)制)、面盆或污水桶、洗發(fā)液、梳子需要時可備電吹風(fēng)。按需要給予便盆協(xié)助患者排便關(guān)好門窗調(diào)節(jié)好室溫，移開床頭桌、椅操作步驟及要點室溫、水溫患者體位、洗發(fā)、擦干保護(hù)眼睛、耳朵、衣服、床單位護(hù)士節(jié)力注

意

事

項

注意調(diào)節(jié)室溫冬季應(yīng)注意保暖盡量滿足患者的遮擋要求注意調(diào)節(jié)水溫及時擦干頭發(fā)避免患者著涼洗發(fā)時間不宜過長以免患者疲勞洗發(fā)過程中應(yīng)避免因頻繁轉(zhuǎn)動患者頭部引起的不適考慮患者的耐受注意觀察病情變化，面色、脈搏、呼吸有異常時應(yīng)立即停止操作洗頭時，護(hù)士應(yīng)保持良好的姿勢，避免疲勞滅頭虱、蟣法

消滅頭虱和蟣，預(yù)防相互間傳染和預(yù)防疾病傳播

治療盤內(nèi)備：洗頭用物、治療巾篦子、治療碗、紗布、塑料帽子、凡士林、紙袋、布口袋、隔離衣、清潔衣褲、清潔被套、枕套、大單。用物準(zhǔn)備

必要時應(yīng)動員患者剪短頭發(fā)，剪下的頭發(fā)應(yīng)用紙包裹焚燒患者準(zhǔn)備目的

同床上洗頭法環(huán)境準(zhǔn)備

護(hù)理人員穿好隔離衣戴手套護(hù)士準(zhǔn)備常用藥液

30%含酸百部酊劑取百部30g放入瓶內(nèi)加50%乙醇100ml（或65o白酒100ml）再加入純乙酸1ml蓋嚴(yán)48h后可使用

30%百部含酸煎劑取百部30g，加水500ml煎煮30min以雙層紗布過濾并擠出藥渣中的藥液；將藥渣再加水500ml煎煮30min，過濾，擠出藥液。將兩次煎煮的藥液合并，煎煮得濃縮液100ml，冷卻后加純乙酸1ml（或食醋30ml）即可。注意事項

滅虱一定要徹底，做好用物的處理，避免傳播。觀察患者用藥后的局部及全身反應(yīng)護(hù)理人員注意做好個人防護(hù)。第三節(jié)皮膚護(hù)理（skincare）皮膚是身體最大的器官，分為表皮、真皮和皮下組織三層，具有保護(hù)機體、調(diào)節(jié)體溫、吸收、分泌、排泄及感覺等功能。皮膚護(hù)理有助于維持身體的完整性，給人體帶來舒適，預(yù)防感染，防止壓瘡及其它并發(fā)癥同時還可維護(hù)患者的自我形象，促進(jìn)康復(fù)。皮膚的評估

良好的皮膚是溫暖、柔嫩、不干燥、不油膩的，而且沒有潮紅和破損，無腫塊與其他疾病的征象；自我感覺清爽、舒適，對冷、熱、針刺和觸摸感覺敏銳。評估皮膚的顏色、溫度、柔軟度完整性、彈性、感覺、清潔度等患者的評估意識狀態(tài)患者的意識狀態(tài)，是否癱瘓或軟弱無力關(guān)節(jié)活動有無關(guān)節(jié)活動受限自理能力需要完全協(xié)助還是部分協(xié)助清潔習(xí)慣清潔習(xí)慣及對清潔品的選擇健康知識患者對保持皮膚清潔、健康的相關(guān)知識的了解程度及需求皮膚的護(hù)理衛(wèi)生指導(dǎo)淋浴或盆浴床上擦浴皮膚衛(wèi)生的指導(dǎo)皮膚衛(wèi)生清潔的指導(dǎo)清潔用品使用的指導(dǎo)

油脂積聚會刺激皮膚，阻塞毛孔或在油性皮膚上形成污垢，因此護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者經(jīng)常沐浴一般全身狀況良好者，可行淋浴或盆浴。妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴傳染病患者應(yīng)根據(jù)病情、病種按隔離原則進(jìn)行沐浴對于活動受限的患者可采用床上擦浴。沐浴時護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者皮膚的狀況如干燥、油性、完整性、個人喜好及清潔用品使用的目的和效果來選擇清潔與保護(hù)皮膚的用品淋浴或盆浴

目的適用于全身一般情況良好者清潔皮膚，促進(jìn)患者生理和心理上的舒適，增進(jìn)健康刺激皮膚的血液循環(huán)，增強皮膚的排泄功能，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥沐浴可以使肌肉得到放松并增加患者活動的機會為護(hù)理人員提供觀察患者并與患者建立良好護(hù)患關(guān)系的機會用物準(zhǔn)備臉盆、毛巾2條、浴巾、浴皂洗發(fā)液、清潔衣褲，拖鞋患者準(zhǔn)備協(xié)助患者了解沐浴的目的，做好準(zhǔn)備。沐浴應(yīng)在進(jìn)食1h后進(jìn)行，以免影響消化環(huán)境準(zhǔn)備調(diào)節(jié)室溫在22℃以上，水溫維持在41℃～46℃注意事項妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴傳染病患者應(yīng)根據(jù)病情、病種按隔離原則進(jìn)行淋浴須在進(jìn)食1h后沐浴以免影響消化

患者盆浴時間不宜過長（<20min），浸泡過久，容易導(dǎo)致疲倦加強安全防范措施避免患者滑倒等意外發(fā)生床上擦?。╞edbath）

目的用物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備適用于病情較重長期臥床活動受限生活不能自理的患者去除皮膚污垢保持皮膚清潔增進(jìn)患者舒適刺激皮膚的血液循環(huán)增強皮膚的排泄功能預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生觀察患者的一般情況活動肢體防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥

面盆、水桶、50-52℃熱水、浴巾、毛巾、浴皂、小剪刀、梳子、50％乙醇、護(hù)膚用品、清潔衣褲和被服。另備便盆、便盆巾和屏風(fēng)患者病情穩(wěn)定全身狀況較好調(diào)節(jié)室溫在24～25℃關(guān)好門窗拉上窗簾或使用屏風(fēng)遮擋著裝整齊洗手

注意遮擋患者保護(hù)患者的隱私注

意

事

項操作時應(yīng)體貼尊重患者照顧患者的個人習(xí)慣注意調(diào)節(jié)室溫、水溫隨時添加或更換熱水防止不必要的暴露及濕污床單操作時，除按基本原則進(jìn)行外在患者耐受的情況下以擦洗干凈為準(zhǔn)注意皮膚皺褶處對膠布等污跡可用汽油擦拭操作時應(yīng)隨時觀察病情變化如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白脈速等征象時應(yīng)立即停止擦洗并給予適當(dāng)處理

護(hù)士操作時應(yīng)運用人體力學(xué)原理節(jié)力、省力避免肌肉損傷第四節(jié)會陰部護(hù)理

(perinealcare)

會陰部的護(hù)理是皮膚護(hù)理中的一個重要部分

包括清潔會陰及其周圍部分可在沐浴時進(jìn)行，也可單獨進(jìn)行如在晚間護(hù)理時進(jìn)行在以下情況時會陰部護(hù)理尤為重要生殖系統(tǒng)及尿道炎癥、大小便失禁皮膚受刺激或破損、分泌物過多或尿液濃度過高、有留置導(dǎo)尿管、產(chǎn)后及各種會陰手術(shù)后會陰部的評估會陰部有無病變病變的部位、大小、形狀會陰部皮膚有無破損發(fā)炎腫脹觸痛會陰部有無異味瘙癢分泌物過多尿液有無異味、濃稠顏色改變排尿時有無灼熱感疼痛等有無大小便失禁留置導(dǎo)尿管泌尿生殖系統(tǒng)或直腸手術(shù)等情況會陰部護(hù)理會陰部護(hù)理原則

會陰部護(hù)理方法由于會陰部的各個孔道彼此很接近，容易發(fā)生交叉感染會陰部尿道口是最清潔的孔道，而肛門是相對最不清潔的部位護(hù)理會陰部時，應(yīng)清潔尿道口周圍，最后擦洗肛門，且每擦拭一處均需更換棉球，避免交叉感染目的-1去除異味預(yù)防或減少感染目的-2防止皮膚破損促進(jìn)傷口愈合目的-3增進(jìn)舒適教導(dǎo)患者清潔的原則用物準(zhǔn)備便盆、屏風(fēng)、橡膠單、中單清潔棉球大量杯、鑷子、彎盤、大棉球肥皂水或呋喃西林棉球注意減少暴露，防止受涼操作時動作要輕柔以防損傷皮膚粘膜操作時，注意應(yīng)用人體力學(xué)原理節(jié)力、省力、避免肌肉疲勞操作時體貼、尊重患者照顧患者個人習(xí)慣注意事項便

盆

使

用

法便盆應(yīng)清潔、無破損用便盆巾覆蓋金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫，避免太涼而導(dǎo)致患者不適患者不習(xí)慣躺臥姿勢排便時在病情允許的情況下可抬高床頭使用便盆前將橡膠單及中單置于患者臀下協(xié)助患者脫褲囑患者屈膝護(hù)士一手扶住患者的腰和骶尾部，另一手將便盆放置于患者臀下排便完畢，囑患者雙腿用力，將臀部抬起，護(hù)士一手抬高患者腰及骶尾部，一手取出便盆，遮上便盆布第五節(jié)床單位的清潔整理法

臥有患者掃床法臥床患者更換床單法

臥有患者掃床法

為了保持危重或不能下床活動患者床單位的平整、無渣屑，需要護(hù)理人員對床單位進(jìn)行整理---目的---使床單位平整無皺折患者睡臥舒適病室整齊劃一---用物準(zhǔn)備---床刷、床刷套（浸泡于盛有消毒液的盆內(nèi)）---環(huán)境準(zhǔn)備---避免在患者進(jìn)餐和治療時進(jìn)行---注意事項---操作中保證患者的安全，防止墜床必要時關(guān)閉門窗注意保暖避免著涼臥床患者更換床單法

(changeanoccupiedbed)目的用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備病床平整無皺褶患者睡臥舒適病室整潔美觀觀察病情協(xié)助患者變換臥位預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥病室內(nèi)無患者進(jìn)餐或治療按季節(jié)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度大單中單被套枕套床刷及床刷套需要時備清潔衣褲第六節(jié)晨晚間護(hù)理

晨間護(hù)理(morningcare)

晨間護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的一項重要內(nèi)容患者經(jīng)過一整夜的睡眠后，往往需要作必要的清潔護(hù)理，使其身心舒適的迎接新的一天。一般于清晨診療工作前完成。

目的使患者清潔、舒適預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥

觀察和了解病情為診療和調(diào)整護(hù)理計劃提供依據(jù)促進(jìn)護(hù)患溝通做好心理護(hù)理和衛(wèi)生指導(dǎo)滿足身心需要保持病床和病室的整潔內(nèi)容能離床活動病情較輕的患者

應(yīng)鼓勵其自行洗漱，刷牙、漱口洗臉、梳頭病情較重不能離床活動的患者協(xié)助患者排便幫助其刷牙、漱口、洗臉、洗手、梳頭---

協(xié)助翻身并檢查全身皮膚有無受壓變紅，用濕熱毛巾擦洗背部并用50％乙醇按摩骨隆突處皮膚根據(jù)需要更換衣服和床單整理好床單位給予必要的心理護(hù)理根據(jù)室溫適當(dāng)開窗通風(fēng)，保持病房內(nèi)空氣新鮮

晚間護(hù)理(eveningcare)

通過必要的晚間護(hù)理，可為患者提供良好的夜間睡眠條件，使患者能舒適入睡

目的保持病房內(nèi)安靜、清潔空氣流通保持患者個人衛(wèi)生，使患者感覺舒適，便于入睡

了解患者的病情變化預(yù)防并發(fā)癥促進(jìn)護(hù)患溝通鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心內(nèi)容協(xié)助患者刷牙、漱口、洗臉、洗手，擦洗背部、臀部用熱水泡腳女患者給予會陰沖洗協(xié)助患者翻身檢查全身皮膚受壓情況觀察有無壓瘡的早期現(xiàn)象,按摩背部及骨隆突部位,根據(jù)情況更換衣服和床單整理好床鋪協(xié)助排便保持病室安靜，空氣流通，減少噪音，調(diào)節(jié)光亮及室溫根據(jù)情況增減蓋被創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境

夜班護(hù)士在執(zhí)行各種護(hù)理操作時動作應(yīng)輕柔巡視病房時開關(guān)門要輕了解患者睡眠情況，對于睡眠不佳的患者應(yīng)按失眠給予護(hù)理第七節(jié)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

壓瘡(pressuresores)

是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。

評估受壓過久

營養(yǎng)狀況

潮濕年齡活動能力

仰臥位側(cè)臥位俯臥位老年瘦弱肥胖癱瘓昏迷貧血水腫發(fā)熱疼痛失禁受限鎮(zhèn)靜發(fā)生原因好發(fā)部位高危人群危險因素精神營養(yǎng)運動活動排泄循環(huán)體溫藥物發(fā)生原因的評估

局部組織受壓過久

臥床患者長時間不改變體位，可使受壓部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營養(yǎng)不良，引發(fā)壓瘡壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2—3種力聯(lián)合作用所致(壓力、剪力、摩擦力)

營養(yǎng)狀況

全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡

潮濕

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕、酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織容易破潰且易繼發(fā)感染

年齡

老年人皮膚松弛干燥缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加活動能力患者活動受限、肢體被石膏或繃帶固定時，雖然能分辨壓力和疼痛，但卻不能變換體位或松解固定來緩解壓力使組織長期受壓，發(fā)生壓瘡的危險性較大

高危人群的評估

美國壓瘡發(fā)生率住院3-6%護(hù)理之家3-24%急診9.2%一般醫(yī)院2.5--11.6%

老年瘦弱肥胖

10-25%

癱瘓昏迷貧血

24-48%水腫發(fā)熱疼痛失禁受限鎮(zhèn)靜危險因素評估護(hù)士通過評分方式評估分?jǐn)?shù)越低—危險性高分?jǐn)?shù)≤16---易發(fā)生壓瘡精神營養(yǎng)運動活動排泄循環(huán)體溫藥物好發(fā)部位的評估

壓瘡多發(fā)生在長期受壓的缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處最好發(fā)于骶尾部與臥位有密切的關(guān)系，好發(fā)部位隨臥位的不同亦有所不同。

仰臥位好發(fā)于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟

側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝俯臥位好發(fā)于：

耳、頰部、肩部、女性乳房、

男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。

預(yù)防措施避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進(jìn)血液循環(huán)增進(jìn)患者營養(yǎng)增加患者活動增加患者及家屬有關(guān)健康的知識避免局部組織長期受壓間歇性解除壓力-----保護(hù)骨隆突出處和支持身體空隙處---避免摩擦力和剪力---調(diào)整襯墊---------------翻身墊臥位床單便盆松緊主訴避免局部刺激保持患者皮膚清潔干燥及時更換尿墊保持床單位清潔干燥平整促進(jìn)血液循環(huán)溫水擦浴臀部烤燈法按摩護(hù)理增進(jìn)患者營養(yǎng)

高蛋白、高熱量、高維生素飲食水腫患者限制水與鈉鹽的攝入脫水患者及時補充水和電解質(zhì)增加患者活動

鼓勵患者積極參加活動長期臥床者應(yīng)做---

被動的活動與按摩增加患者及家屬有關(guān)健康知識對患者和家屬進(jìn)行健康教育患者或家屬學(xué)會…檢查、預(yù)防方法分期第一期瘀血紅潤期第二期炎性浸潤期第三期潰瘍期第一期瘀血紅潤期此期為壓瘡初期局部皮膚在受壓或受到潮濕刺激后為暗紅色，伴有腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不消退(暫時性血液循環(huán)障礙)此期皮膚的完整性未破壞，損傷僅限于表皮，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則阻止壓瘡的發(fā)展第二期炎性浸潤期

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善時，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血。損傷延伸到皮下脂肪層，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，有炎性滲出，可出現(xiàn)水泡，患者有痛感。此時極易破潰，破潰后可顯露出潮濕紅潤的瘡面。此期如不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。第三期潰瘍期

此期損傷已侵犯至肌層根據(jù)組織壞死程度分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期表皮水泡逐漸擴大，破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，