醫(yī)院檔案理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院檔案管理，確保檔案的完整、準確、系統(tǒng)和安全，充分發(fā)揮檔案在醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研、管理等各項工作中的作用，依據(jù)國家有關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合醫(yī)院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門及全體員工在工作中形成的各類檔案。（三）基本原則1.集中統(tǒng)一管理原則：醫(yī)院檔案實行集中統(tǒng)一管理，由醫(yī)院檔案管理部門負責檔案的收集、整理、保管、利用等工作。2.真實性原則：檔案應如實反映醫(yī)院各項工作的真實情況，確保檔案內容的真實性和可靠性。3.完整性原則：全面收集醫(yī)院在各個方面形成的檔案，保證檔案的完整性，避免遺漏重要信息。4.保密性原則：嚴格遵守國家有關保密規(guī)定，對涉及醫(yī)院機密、患者隱私等檔案信息進行保密，防止信息泄露。5.方便利用原則：優(yōu)化檔案管理流程，提高檔案利用效率，為醫(yī)院各項工作提供便捷的檔案服務。二、檔案管理部門及職責（一）檔案管理部門設置醫(yī)院設立專門的檔案管理部門，配備相應的檔案管理人員。檔案管理部門可根據(jù)工作需要，設置檔案庫房、閱覽室、辦公室等工作區(qū)域。（二）檔案管理部門職責1.貫徹執(zhí)行國家有關檔案工作法律法規(guī)和醫(yī)院檔案管理制度，制定檔案管理工作規(guī)劃和年度計劃，并組織實施。2.負責醫(yī)院各類檔案的收集、整理、分類、編目、裝訂、上架等基礎工作，確保檔案的規(guī)范化管理。3.建立健全檔案管理制度，完善檔案管理流程，加強檔案安全管理，保障檔案的實體安全和信息安全。4.負責檔案的保管工作，定期對檔案進行檢查、清點、核對，確保檔案的完整和安全。對破損、褪色、變質等檔案及時進行修復或復制。5.開展檔案信息化建設，建立檔案信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案的數(shù)字化存儲、檢索和利用，提高檔案管理工作效率和服務水平。6.負責檔案的開發(fā)利用工作，根據(jù)醫(yī)院工作需要，及時提供檔案資料，為醫(yī)療、教學、科研、管理等工作提供支持和服務。7.組織開展檔案業(yè)務培訓和宣傳工作，提高醫(yī)院員工的檔案意識和檔案管理水平。8.參與醫(yī)院重大活動、重要項目的檔案管理工作，確保相關檔案資料的及時收集和規(guī)范整理。9.對醫(yī)院各科室、部門的檔案管理工作進行指導、監(jiān)督和檢查，定期開展檔案工作考核評估，促進醫(yī)院檔案管理工作整體水平的提升。三、檔案分類及編號（一）檔案分類醫(yī)院檔案分為以下十大類：1.黨群工作類：包括醫(yī)院黨組織建設、黨員管理、工會工作、共青團工作等方面形成的文件材料。2.行政管理類：涵蓋醫(yī)院行政事務管理、綜合協(xié)調、人事管理、財務管理、后勤保障等工作中產生的文件材料。3.醫(yī)療管理類：涉及醫(yī)院醫(yī)療質量管理、醫(yī)療技術管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療糾紛處理等方面的檔案。4.護理管理類：包含護理工作制度、護理質量管理、護理人員培訓、護理記錄等相關文件材料。5.教學科研類：主要有醫(yī)院教學計劃、教學大綱、教學評估、科研項目管理、科研成果等檔案。6.設備物資類：包括醫(yī)院設備采購、驗收、使用、維護、報廢等環(huán)節(jié)形成的文件材料，以及物資采購、庫存管理等方面的檔案。7.基建檔案類：記錄醫(yī)院基本建設項目從規(guī)劃、設計、施工到竣工驗收全過程的文件材料。8.醫(yī)德醫(yī)風類：涉及醫(yī)務人員職業(yè)道德、行風建設、患者投訴處理等方面的檔案。9.財務審計類：包含醫(yī)院財務預算、決算、會計憑證、審計報告等相關文件材料。10.其他類：不屬于上述各類的其他檔案，如醫(yī)院與外部機構簽訂的合作協(xié)議、捐贈協(xié)議等。（二）檔案編號1.檔案編號采用“年度類別流水號”的結構。例如，“2023醫(yī)療管理001”表示2023年形成的醫(yī)療管理類第1份檔案。2.年度以公元紀年全稱表示，如“2023”。3.類別按照上述檔案分類的十大類名稱編寫，用漢字簡稱表示，如“黨群”“行政”“醫(yī)療”等。4.流水號為每類檔案的順序編號，從“001”開始依次編排。四、檔案收集（一）收集范圍1.醫(yī)院各科室、部門在日常工作中形成的具有保存價值的文件、資料、圖表、數(shù)據(jù)、記錄等。2.醫(yī)院員工個人在參與醫(yī)院工作過程中形成的與工作相關的重要材料，如科研論文、學術報告、獲獎證書等。3.醫(yī)院與外部單位簽訂的各類合同、協(xié)議、合作項目文件等。4.醫(yī)院舉辦或參與的各類會議、活動形成的文件材料，包括會議通知、議程、報告、紀要等。5.醫(yī)院在醫(yī)療、教學、科研等業(yè)務活動中產生的各類原始記錄、病歷檔案、教學課件、科研數(shù)據(jù)等。6.醫(yī)院設備物資采購、基建項目建設過程中形成的相關文件材料。7.醫(yī)院收到的上級文件、通知、批示等，以及醫(yī)院向上級報送的請示、報告、總結等文件。（二）收集要求1.各科室、部門應明確專人負責檔案收集工作，按照檔案收集范圍，及時、準確地收集本部門形成的各類檔案，并定期移交至醫(yī)院檔案管理部門。2.檔案收集應保持文件材料的完整性，不得擅自銷毀、涂改、丟失重要文件。對于一式多份的文件，應收集齊全。3.收集的檔案應字跡清晰、紙張完好，如有破損、褪色等情況，應及時進行修復或復制。4.在檔案收集過程中，應注意對電子文件的收集，確保電子文件與紙質文件內容一致，并按照規(guī)定的格式和存儲要求進行保存。（三）收集時間1.日常工作中形成的檔案，各科室、部門應在每月末進行整理，于次月上旬移交至檔案管理部門。2.醫(yī)院重大活動、重要項目結束后，相關責任部門應在活動或項目結束后15個工作日內，將形成的檔案整理移交至檔案管理部門。3.醫(yī)院員工個人形成的與工作相關的重要材料，應在材料形成后及時提交至所在科室，由科室統(tǒng)一整理后移交檔案管理部門。五、檔案整理（一）整理原則1.遵循文件材料的形成規(guī)律和特點，保持文件之間的有機聯(lián)系，區(qū)分不同價值，便于保管和利用。2.按照檔案分類方案和編號規(guī)則，對檔案進行分類、編號、編目等整理工作，確保檔案整理的規(guī)范化和標準化。（二）整理方法1.分類：按照檔案分類標準，將收集到的檔案進行分類，同一類別的檔案集中在一起。2.裝訂：對紙張規(guī)格不一致、破損或易散失的檔案進行修整和裝訂，使其整齊、牢固。裝訂時應注意保持文件的原貌，不得隨意裁剪或損壞文件內容。3.編目：編制檔案目錄，包括檔號、題名、日期、責任者、保管期限等項目。檔號應與檔案編號一致，題名應準確反映檔案內容，日期應填寫文件形成的具體年月日，責任者應填寫文件的制發(fā)單位或個人。保管期限應按照檔案保管期限表的規(guī)定進行劃分。4.裝盒：將編目后的檔案裝入檔案盒，并在檔案盒封面和脊背填寫相關信息，如檔號范圍、年度、類別等，以便于查找和管理。（三）整理要求1.檔案整理工作應由檔案管理人員或經過檔案業(yè)務培訓的人員負責，確保整理質量。2.整理過程中應認真核對檔案內容，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關部門或人員溝通解決。3.整理后的檔案應排列有序，編號準確，目錄清晰，便于查閱和利用。六、檔案保管（一）保管場所1.醫(yī)院應設立專門的檔案庫房，檔案庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵、防有害氣體等功能，確保檔案的安全保管。2.檔案庫房應保持清潔、整齊、通風良好，溫度控制在14℃24℃之間，相對濕度控制在45%60%之間。3.檔案庫房應配備必要的消防器材、溫濕度調節(jié)設備、防蟲防鼠設施等，并定期進行檢查和維護，確保設備正常運行。（二）保管方式1.檔案應按照類別、年度、保管期限等進行分類存放，排列整齊，便于查找和管理。2.紙質檔案應采用密集架或檔案柜存放，電子檔案應存儲在專用的服務器或存儲設備上，并進行備份。備份存儲設備應異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。3.對重要的、珍貴的檔案，應采取特殊的保管措施，如復制副本、進行數(shù)字化處理等，以延長檔案的使用壽命。（三）保管期限1.醫(yī)院檔案保管期限分為永久、定期兩種。定期保管期限分為30年、10年。2.永久保管的檔案主要包括醫(yī)院的重要歷史文件、規(guī)章制度、重大決策、重要會議記錄、科研成果、基建項目檔案等。3.保管期限為30年的檔案主要包括醫(yī)院一般性的行政管理文件、醫(yī)療業(yè)務檔案、教學檔案等。4.保管期限為10年的檔案主要包括醫(yī)院短期的行政事務文件、臨時性活動檔案等。5.檔案保管期限的劃分應嚴格按照國家有關規(guī)定和醫(yī)院檔案保管期限表執(zhí)行，不得擅自更改。（四）檔案清查1.檔案管理部門應定期對檔案進行清查，每年至少進行一次全面清查，對檔案的數(shù)量、質量、保管狀況等進行檢查核對。2.在清查過程中，如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失、霉變等情況，應及時采取措施進行處理，并查明原因，追究相關人員責任。3.清查結束后，應編制檔案清查報告，對檔案清查情況進行總結分析，針對存在的問題提出改進措施和建議。七、檔案利用（一）利用范圍1.醫(yī)院內部員工因醫(yī)療、教學、科研、管理等工作需要，可查閱、借閱相關檔案。2.外部單位因工作需要，經醫(yī)院批準，可查閱、借閱醫(yī)院相關檔案，但必須嚴格遵守醫(yī)院檔案管理規(guī)定，履行相關手續(xù)。3.涉及醫(yī)院機密、患者隱私等檔案信息，未經醫(yī)院批準，不得對外提供利用。（二）利用方式1.查閱：醫(yī)院員工可到檔案管理部門閱覽室查閱檔案，檔案管理人員應提供必要的協(xié)助，確保查閱工作順利進行。查閱人員應愛護檔案，不得在檔案上涂改、標記、污損。2.借閱：因工作需要借閱檔案的，應填寫檔案借閱申請表，注明借閱檔案的名稱、數(shù)量、用途、借閱期限等，經所在科室負責人簽字同意后，報檔案管理部門負責人審批。借閱期限一般不得超過15個工作日，如需延期，應辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應妥善保管借閱的檔案，不得轉借他人，不得擅自復制、摘抄檔案內容。歸還檔案時，檔案管理人員應認真核對檔案的完整性和準確性，如有損壞或丟失，借閱人員應承擔相應責任。3.出具證明：根據(jù)工作需要，檔案管理部門可依據(jù)檔案內容為醫(yī)院內部或外部單位出具檔案證明。出具檔案證明應嚴格按照規(guī)定程序進行，確保證明內容真實、準確。（三）利用審批1.醫(yī)院員工查閱、借閱檔案，應按照規(guī)定填寫申請表，經所在科室負責人審核簽字后，報檔案管理部門負責人審批。2.外部單位查閱、借閱醫(yī)院檔案，應提前向醫(yī)院提交查閱、借閱申請函，說明查閱、借閱的目的、范圍、時間等，經醫(yī)院主管領導批準后，方可辦理相關手續(xù)。3.涉及醫(yī)院機密、患者隱私等檔案信息的利用，必須經醫(yī)院保密委員會或相關領導批準，并嚴格按照保密規(guī)定進行操作。八、檔案鑒定與銷毀（一）鑒定組織醫(yī)院成立檔案鑒定工作小組，由檔案管理部門負責人、相關業(yè)務部門專家、檔案管理人員等組成。鑒定工作小組負責對到期檔案進行鑒定，提出檔案存毀意見。（二）鑒定標準及方法1.鑒定工作應依據(jù)國家有關規(guī)定和醫(yī)院檔案保管期限表，對檔案的內容、價值、保管狀況等進行全面評估。2.鑒定過程中，應重點審查檔案是否反映醫(yī)院重要工作、是否具有歷史查考價值、是否涉及醫(yī)院機密和患者隱私等。3.對于保管期限已滿但仍有保存價值的檔案，應重新確定保管期限；對于確無保存價值的檔案，應提出銷毀意見。（三）銷毀程序1.檔案鑒定工作小組對擬銷毀的檔案進行逐一審核，形成檔案鑒定報告，明確存毀檔案清單及銷毀理由。2.檔案鑒定報告經醫(yī)院主管領導審批后，方可實施檔案銷毀工作。3.檔案銷毀應指定專人負責，在指定地點進行，并采用適當?shù)匿N毀方式，如焚燒、粉碎等，確保檔案信息徹底銷毀。4.檔案銷毀過程中，應進行現(xiàn)場監(jiān)督，并由監(jiān)銷人員和銷毀人員共同在檔案銷毀清冊上簽字確認。檔案銷毀清冊應永久保存。（四）銷毀記錄檔案管理部門應對檔案銷毀情況進行詳細記錄，包括銷毀檔案的名稱、數(shù)量、年度、類別、保管期限、銷毀時間、銷毀方式、監(jiān)銷人員等信息。銷毀記錄應作為醫(yī)院檔案管理工作的重要資料，妥善保存。九、檔案信息化管理（一）信息化建設目標1.建立完善的醫(yī)院檔案信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案的數(shù)字化采集、存儲、檢索、利用和管理，提高檔案管理工作效率和服務水平。2.通過檔案信息化建設，實現(xiàn)檔案資源的共享和整合，為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研、管理等工作提供更加便捷、高效的檔案信息支持。（二）信息化管理流程1.檔案數(shù)字化：對醫(yī)院現(xiàn)有的紙質檔案進行數(shù)字化掃描，形成電子檔案。數(shù)字化過程中應確保掃描圖像清晰、完整，與紙質檔案內容一致。掃描后的電子檔案應進行格式轉換、圖像處理、數(shù)據(jù)掛接等處理，建立準確的電子檔案數(shù)據(jù)庫。2.檔案錄入：將檔案的基本信息，如檔號、題名、日期、責任者、保管期限等錄入檔案信息管理系統(tǒng)，建立檔案目錄數(shù)據(jù)庫，便于快速檢索和查詢。3.檔案存儲：電子檔案應存儲在安全可靠的服務器或存儲設備上，并進行定期備份。備份存儲設備應異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。同時，應建立完善的存儲管理機制，確保電子檔案的存儲安全和數(shù)據(jù)完整性。4.檔案檢索利用：利用檔案信息管理系統(tǒng)的檢索功能，為醫(yī)院員工提供便捷的檔案查詢服務。員工可通過輸入關鍵詞、檔號、題名等信息，快速查找所需檔案。對于需要借閱或查閱的檔案，可在系統(tǒng)中進行申請和審批操作，實現(xiàn)檔案利用的信息化管理。5.系統(tǒng)維護與安全管理：定期對檔案信息管理系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的正常運行。加強系統(tǒng)安全管理，設置用戶權限，防止非法訪問和數(shù)據(jù)泄露。建立系統(tǒng)安全審計機制，對系統(tǒng)操作進行記錄和審計，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全問題。（三）數(shù)據(jù)安全與保密1.加強檔案信息化數(shù)據(jù)安全管