呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理病人，男，58，教師。吸煙史40年，15支/天。慢性咳嗽、咳白色黏液痰18年，每年至少持續(xù)3個月以上。無明顯胸悶。2天前因上感出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，痰量增多，呈黏液膿性，不易咳出，來院就診。護理體檢：T38.2℃，P102次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，兩肺下部聽診可及散在濕啰音，心臟及腹部無著征。雙下肢無水腫。初步診斷：慢性支氣管炎，急性上呼吸道感染。案例1.描述該病人主要護理診斷。2.如何進行護理？1.掌握呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的身體狀況及主要護理措施。2.熟悉呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的健康史及主要護理診斷。3.了解呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理目標和護理評價。4.學會準確列出病人主要的護理診斷，并學會正確判斷病人的病情變化。5.具有團隊協(xié)作意識和能力，具有良好的護患、護醫(yī)和護護溝通能力。重點咳嗽、咳痰的護理評估、促進排痰的護理、咯血的護理評估、窒息的搶救配合、肺源性呼吸困難的護理評估、胸痛的特點。難點促進排痰的護理、窒息及窒息先兆的識別、胸痛的特點、肺源性呼吸困難的發(fā)病機制及特點。呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征咳嗽與咳痰最常見咯血肺源性呼吸困難胸痛咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀。咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動作。什么是咳嗽、咳痰呢？引起咳嗽、咳痰常見的病因有：①氣道疾病：咽炎、喉炎、氣管-支氣管炎、支擴、肺癌等②肺實質(zhì)和胸膜疾?。悍窝住⒎文撃[、胸膜炎、氣胸等③理化因素：異物、粉塵、刺激性氣體④心血管疾?。喝绶斡傺?、肺水腫等⑤藥物：如β受體阻滯劑（美托洛爾）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（替米沙坦）等⑥其他：反流性食管炎、精神性咳嗽評估：①性質(zhì)：干咳、濕咳②誘因、加重或緩解因素：受涼、氣候突變、藥物③程度：輕咳、刺激性咳嗽④出現(xiàn)時間：突然發(fā)作、長期反復發(fā)作的慢性咳嗽、夜間或晨起時加?、菖c體位關系：清晨、體位改變時加?、抟羯喊榻饘僖粢娪谥夤芮华M窄或受壓；聲音嘶啞見于喉炎或喉癌；犬吠樣咳嗽見于喉部疾病或氣管受壓；咳嗽無力見于極度衰竭或聲帶麻痹⑦伴隨癥狀：胸痛咳嗽小結(jié)：①急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱、卡他癥狀：急性病毒性咽炎、喉炎、氣管支氣管炎②咳嗽伴喘息性喘鳴：提示上呼吸道阻塞③常年咳嗽，冬季加重：慢支④體位改變時咳痰加?。悍文撃[、支擴⑤發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘⑥高亢咳嗽伴呼吸困難：肺癌累及氣道（初為干咳）⑦長期接觸粉塵：塵肺顏色：

大量黃色膿痰---------支氣管擴張、肺膿腫紅棕色膠棟樣痰----------肺炎克雷柏桿菌感染鐵銹色痰---------肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）棕褐色痰---------阿米巴肺膿腫爛桃樣痰（果醬樣痰）--------肺吸蟲病灰黑色痰---------大氣污染、塵肺黃綠色痰----------綠膿桿菌感染粉紅色泡沫痰------------肺水腫

咳痰痰液的顏色、性狀、氣味與疾病有什么關系？量：大量痰＞100ml/日（慢支、支擴、肺膿腫）黃色膿痰---白色泡沫痰---提示病情好轉(zhuǎn)

痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢咳嗽伴膿性痰---氣管、支氣管、肺部感染

氣味：膿痰惡臭味-----厭氧菌感染性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰

咳痰咳痰小結(jié)：①肺炎球菌肺炎：鐵銹色痰②慢支：白色泡沫或粘液痰③支擴、肺膿腫：黃色膿性，量多④肺水腫：粉紅色稀薄泡沫痰⑤發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘

伴隨癥狀及病因伴隨癥狀常見病因伴發(fā)熱呼吸道感染、支擴、肺結(jié)核、肺膿腫等伴胸痛肺炎、胸膜炎、自發(fā)性氣胸等伴呼吸困難阻塞性肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫等伴咯血肺結(jié)核、支擴、肺炎、肺癌、肺膿腫等伴喘息支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、心源性哮喘、氣管異物等伴杵狀指支氣管擴張癥、肺癌、肺膿腫等痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、焦慮及抑郁等。血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷。如何對有咳嗽咳痰的病人進行護理？1.環(huán)境及體位保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、安靜，溫度在18～20℃，濕度在50～60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。2.飲食護理高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣及刺激性飲食；飲水量保證1500~2000ml/d。3.促進排痰（1）指導病人有效咳嗽：適用于神志清醒、一般狀態(tài)良好、能合作者。方法：取坐位或臥位，身體略向前傾、先進行深吸氣，于深吸氣末屏氣3~5S，繼而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。連做2~3次3.促進排痰（2）胸部叩擊：適應癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺葉叩擊1~3min，120~180次/min半握拳狀、由下向上，由外向內(nèi)胸部叩擊注意事項：操作前：解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開始）操作中：

Ⅰ宜用單層薄布保護胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過厚避開乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進行

Ⅱ叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜

Ⅲ每次叩擊5~15min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作時隨時觀察病情

Ⅳ震蕩應在每個部位被叩擊后進行，且只在呼氣期進行。操作后：休息、口護、觀察、聽診肺部(3)胸壁震蕩方法：雙手掌重疊并將手掌置于欲引流的部位，吸氣時手掌放開，不施加任何壓力，從吸氣最高點開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力并作輕柔的上下抖動，以震蕩病人胸壁約5~7次，每一部位重復3~4個呼吸周期3.促進排痰3.促進排痰（4）濕化氣道：適用于痰液黏稠不易咳出者?？刂茲窕瘻囟龋?5~37℃避免濕化過度：10-20min防止感染：定期消毒、無菌操作用藥注意：嚴重肝病、凝血功能異常—禁用糜蛋白酶嚴重呼吸功能不全、哮喘—慎用乙酰半胱氨酸定義：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外適應癥：有大量膿痰而排痰不暢者禁忌癥：嚴重的心血管疾病（高血壓、心功能Ⅲ--Ⅳ級）、肺水腫、近1~2周有大咯血或年老體弱不能耐受者引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開口向下.3.促進排痰（5）體位引流：適用于痰液量較多排痰不暢、呼吸功能尚好者。體位引流注意事項：引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位操作中：Ⅰ為加強引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊Ⅱ指導病人有效咳嗽，定期翻身

Ⅲ引流時間：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次

Ⅳ引流過程中：有護士或家人協(xié)助，并密觀反應Ⅴ頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流Ⅵ若有兩個以上病變部位：先從痰液較多的部位開始，然后在進行另一部位引流后：休息、口護、記錄痰、聽診肺部3.促進排痰右肺上葉右肺中葉右肺下葉左肺上葉的尖端肺節(jié)左肺上葉的前面肺節(jié)左肺下葉上葉：直坐或斜坡坐位右中葉或左前段：仰臥，胸腹向健側(cè)轉(zhuǎn)45度下葉：俯臥，側(cè)傾，患側(cè)在上，頭下垂（5）體位引流3.促進排痰（6）機械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清排痰困難或建立人工氣道者。有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流氣管切開機械吸痰促進有效排痰病情觀察密切觀察咳嗽、咳痰的特點，記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無窒息等。正確收集痰液標本，及時送檢。氧療保持呼吸道通暢的前提下合理氧療。用藥護理遵醫(yī)囑應用抗生素、止咳祛痰藥等，注意觀察藥物療效及副作用。心理護理指導病人了解相關知識，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。給予心理支持，緩解緊張焦慮情緒。健康指導1.生活指導指導病人避免咳嗽、咳痰誘因、合理營養(yǎng)和休息。2.疾病知識指導說明病因；教會病人及家屬正確排痰的方法；按醫(yī)囑用藥并注意藥物的副作用。0102病人能否進行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。病人是否發(fā)生窒息，或發(fā)生后是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理?？┭负砑耙韵潞粑阑蚍谓M織出血經(jīng)口排出者。

2.肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎1.支氣管疾?。褐夤軘U張癥、支氣管肺癌3.循環(huán)系統(tǒng)疾?。憾獍戟M窄、動脈導管未閉4.其他如血液病、傳染?。餍行猿鲅獰幔┑戎饕拇蟛∫颍?/p>

肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫詢問有無支氣管及肺部疾病病史。詢問有無循環(huán)系統(tǒng)疾病病史。詢問有無血液病、傳染病等病史。在我國，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。1.咯血的量分度咯血分度咯血的量發(fā)病機制小量＜100ml/d炎癥或腫瘤破壞支氣管黏膜或病灶處毛細血管，使黏膜下小血管破裂或毛細血管通透性增加。中等量100～500ml/d病變直接侵蝕小血管引起破裂大咯血＞500ml/d或＞300ml/次病變致小動脈瘤、小動靜脈瘺、曲張的黏膜下靜脈破裂2.咯血的性狀與病因咯血的性狀常見病因顏色鮮紅肺結(jié)核、支擴、肺膿腫及出血性疾病等鐵銹色肺炎球菌肺炎等磚紅色膠凍樣肺炎桿菌肺炎粉紅色乳樣葡萄球菌肺炎粉紅色泡沫樣急性左心衰（急性肺水腫）3.伴隨癥狀與病因伴隨癥狀

常見病因伴發(fā)熱肺結(jié)核、肺炎、流行性出血熱等伴胸痛肺炎球菌肺炎、肺梗死等伴膿痰肺膿腫、支擴、空洞性肺結(jié)核等伴皮膚黏膜出血伴杵狀指血液病、流行性出血熱等支擴、肺膿腫及肺癌等4.窒息表現(xiàn)窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止窒息表現(xiàn)：表情恐怖、張口瞠目、兩手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、大小便失禁，甚至意識喪失，應立即報告醫(yī)師并配合搶救。大量咯血常引起病人煩躁、焦慮，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。血常規(guī)檢查可了解病人有無貧血。01明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查。020102恐懼

與突然咯血或咯血反復發(fā)作有關。有窒息的危險與大咯血引起氣道阻塞有關。0102病人恐懼焦慮的情緒得到有效緩解或消除；病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止；病人無窒息發(fā)生。010201小量咯血者應靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床，減少翻動。患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，結(jié)核病人可防止病灶擴散。休息與體位010202大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流食。多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。飲食護理0102定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化?？┭⒅舷⑾日祝撼鲅氨憩F(xiàn)：喉部瘙癢、胸悶、咳嗽等窒息先兆：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救。哪些咯血病人容易發(fā)生窒息？①極度衰竭無力咳嗽②急性大咯血③情緒高度緊張，因極度緊張可導致聲門緊閉或支氣管平滑肌痙攣④應用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)咳藥使咳嗽反射受到嚴重抑制咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、肺癌、肺炎、心臟病（二尖瓣狹窄）、血液病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部瘙癢、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣大便，嘔血停止后仍持續(xù)咳痰情況常有血痰數(shù)日無痰你能區(qū)別咯血與嘔血嗎？01021.咯血首選垂體加壓素，使用時要控制滴速，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。觀察有無惡心、排便感、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應。01022.煩躁不安者，可適當給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌注，禁用嗎啡以免抑制呼吸。01023.劇烈咳嗽病人，可給予小劑量止咳劑，年老體弱或肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。0102（1）立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側(cè)。0102（2）及時清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊。（3）必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。（4）給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑。（5）密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣，警惕再窒息的發(fā)生。01指導病人保證休息，防止過度勞累和情緒激動；戒煙；減少刺激性氣體吸入；給予高蛋白、高維生素、高熱量，豐富礦物質(zhì)飲食。01生活指導02向病人及家屬解釋預防呼吸道感染的重要性，以免誘發(fā)咯血。保持呼吸道通暢：輕輕咯出、不能屏氣定期復查，有病情變化及時就醫(yī)。01疾病知識指導病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩(wěn)定，是否出現(xiàn)并發(fā)癥。是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。常見病因：（1）胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。（2）心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、心神經(jīng)官能癥等（3）呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（4）縱膈疾病縱膈炎、縱膈腫瘤、縱膈膿腫等（5）其他食管癌、膈下膿腫等詢問病人有無胸壁、縱膈疾?。挥袩o呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病等；有無膈下膿腫、肝膿腫等心絞痛、心肌梗死胸壁病變胸膜炎自發(fā)性氣胸帶狀皰疹食管病變胸痛特點胸骨后、呈燒灼樣疼痛尖銳刺痛，隨咳嗽或深呼吸而加重屏氣或劇烈咳嗽后突發(fā)劇烈胸痛，伴呼吸困難胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，伴胸悶、氣促、呼吸困難，甚至有窒息感或瀕死感部位固定伴壓痛出現(xiàn)成簇水泡且沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病如肺炎肺結(jié)核、支氣管肺癌等伴呼吸困難常提示肺部大面積病變?nèi)绶喂Ｋ馈庑丶皾B出性胸膜炎等。2.伴隨癥狀胸痛發(fā)作時常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理胸部X線、心電圖、心臟彩超及胸部CT等檢查，可協(xié)助病因診斷疼痛:胸痛與病變累及壁胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關。使病人胸痛減輕或消失1.休息及體位協(xié)助病人采取舒適體位。胸膜炎、肺結(jié)核病人取患側(cè)臥位，利于健側(cè)代償呼吸2.病情觀察嚴密觀察胸痛出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及誘因3.心理護理說明胸痛原因及護理措施，減輕病人緊張情緒:取得病人信任，爭取配合治療與護理。4.協(xié)助緩解胸痛的措施指導病人在咳嗽或深呼吸時用手按壓疼痛部位制動；呼氣末用寬膠布(約15cm固定患則胸廓，減小呼吸幅度；局部冷濕敷或肋間神經(jīng)封閉療法;胸痛劇烈者，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥;指導放松療法，如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等，轉(zhuǎn)移病人的注意力。1.生活指導指導病人避免誘因；戒煙。

2.疾病知識指導說明胸痛病因；教會病人減輕疼痛方法:按醫(yī)囑用藥，勿濫用止痛藥。5.健康指導0102病人胸痛是否減輕或緩解病人是否能否配合治療和護理

呼吸困難(dyspnea)是指病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力客觀有呼吸頻率、深度與節(jié)律改變，輔助呼吸肌也參與呼吸運動等體征。弄清5個概念：

肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難：左心衰、右心衰血源性呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎肺源性呼吸困難是指由呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和(或)換氣功能障礙，造成缺氧和(或)二氧化碳潴留。2.肺部疾病如肺炎、肺結(jié)核肺不張、肺淤血、肺梗死等。1.呼吸道疾病如喉頭水腫、氣管異物、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。3.胸膜疾病如氣胸、大量胸腔積液等。詳細詢問病人有無呼吸道，肺及胸膜等疾病病史1.肺源性呼吸困難分類、發(fā)病機制及特點1.肺源性呼吸困難分類、發(fā)病機制及特點①吸氣性呼吸困難發(fā)病機制：大氣道狹窄堵塞（見于上呼吸道狹窄）。特點：吸氣費力、吸氣時間延長。三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）常見病因：氣管異物、喉頭水腫、氣管或大支氣管的炎癥等引起1.肺源性呼吸困難分類、發(fā)病機制及特點②呼氣性呼吸困難發(fā)病機制：肺泡彈性減退或小氣道狹窄堵塞（下呼吸道部分梗阻時）特點：呼吸費力、呼氣時間延長等癥狀。常見病因：如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫導致小支氣管痙攣性狹窄。2.咯血的性狀與病因1.肺源性呼吸困難分類、發(fā)病機制及特點③混合性呼吸困難發(fā)病機制：病變廣泛，肺呼吸面積減少，影響換氣特點：表現(xiàn)吸氣和呼氣均費力常見病因：重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等2.呼吸困難的分度分度

臨床表現(xiàn)輕度能與同年齡健康人以同樣速度平地行走，但不能登高或上臺階中度能在平地以自己的速度行走或行走中需休息，不能與同年齡健康人以同樣速度行走重度講話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動3.伴隨癥狀與病因伴隨癥狀

常見病因伴發(fā)熱呼吸系統(tǒng)感染性疾病;伴胸痛肺炎、胸腔積液及自發(fā)性氣胸等伴昏迷休克型肺炎、肺性腦病等病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁、失眠、甚至恐懼等心理。因生活和工作能力喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。01動脈血氣分析檢查有助于判斷缺氧或氧化碳潴留的程度02肺功能測定有助于了解肺功能障礙程度010203胸部x線、CT檢查可協(xié)助病因診斷2①性質(zhì)：急性、慢性②誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或屏氣③年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾?。焕夏耆耍悍伟?、COPD④呼吸困難程度：輕度---能與相同年齡的健康人同樣地行走，但