慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術麻醉及圍術期管理的專家共識深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院LonggangPeople'sHospital匯報人：陳文PART01PART02PART03PART04PART05COPD的定義、病理生理學特征及診斷標準COPD患者的術前評估COPD患者的麻醉前準備COPD患者的術中管理COPD患者的術后管理一、COPD的定義、病理生理學特征及診斷標準（一）COPD的定義COPD是一種可預防、可治療的常見病，其特征是持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，是由吸入有毒氣體或顆粒引起的氣道和（或）肺泡異常所致。COPD特征之一的慢性氣流受限，是由小氣道病變（如阻塞性細支氣管炎）和肺實質破壞（肺氣腫）共同導致，兩者所起的相對作用因人而異。一、COPD的定義、病理生理學特征及診斷標準（二）COPD的病理生理學特征COPD的病理生理改變包括氣道和肺實質慢性炎癥所致粘液分泌增多、氣流受限和過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病以及全身不良反應。粘液分泌增多和纖毛功能失調導致慢性咳嗽、咳痰。小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼氣量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1）和FEV1占用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）比值（FEV1/FVC）降低。小氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉，可導致肺泡過度充氣；過度充氣使功能殘氣量增加、吸氣量下降，引起呼吸困難和運動能力受限。過度充氣在疾病早期即可出現(xiàn)，是引起活動后氣促的主要原因。隨著疾病進展，氣道阻塞、肺實質和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和換氣能力進一步下降，導致低氧血癥及高碳酸血癥。長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，肺血管內膜增生、纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構。COPD后期出現(xiàn)肺動脈高壓，進而發(fā)生慢性肺源性心臟病及右心功能不全。慢性炎癥反應的影響不僅局限于肺部，亦產生全身不良效應。COPD患者發(fā)生骨質疏松、抑郁、慢性貧血、代謝綜合征及心血管疾病的風險增加。這些合并癥均可影響COPD患者的圍術期及預后，應進行評估和恰當治療。一、COPD的定義、病理生理學特征及診斷標準（三）COPD的診斷標準及分級1.診斷標準任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD危險因素暴露史的患者，都應考慮COPD診斷。對于確診或疑似COPD的新患者，必須采集詳細病史。確診COPD要求進行肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.70可確定存在持續(xù)性氣流受限，結合具有相應癥狀和有害刺激物質暴露史可診斷COPD。一、COPD的定義、病理生理學特征及診斷標準2.氣流受限嚴重程度分級評估氣流受限嚴重程度的肺功能檢查應在給予至少一種足量的短效支氣管擴張劑吸入后進行，以盡可能減少變異性（表1）。二、COPD患者的術前評估

評估的目的是明確氣流受限的嚴重程度、對患者健康狀況和未來事件發(fā)生風險的影響，并指導圍術期治療。（一）影像學檢查胸片對診斷COPD的特異性不高，但在進行鑒別診斷以及確定有無其他合并癥方面有重要作用，如呼吸系統(tǒng)合并癥（肺纖維化、支氣管擴張、胸膜疾?。⒐趋兰∪夂喜Y（脊柱后凸）、心血管合并癥（肺心?。┑?，圍術期應常規(guī)檢查。COPD的典型胸片改變包括肺膨脹過度、肺透亮度增加和血管影減弱。CT檢查不作為COPD常規(guī)檢查項目，但需對疑問病例進行鑒別診斷或對其他合并癥進行確診時有較高價值。此外，CT檢查是肺減容和肺大皰切除等胸科手術必需的術前檢查。二、COPD患者的術前評估（二）肺功能檢查肺功能是判斷氣道阻塞和氣流受限程度的主要客觀指標，對明確COPD的診斷和嚴重程度、了解疾病進展狀況、評估圍術期風險、判斷預后和對治療的反應等都有重要意義。氣道阻塞和氣流受限是以使用支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比（FEV1%預計值）和FEV1/FVC的降低來確定的。FEV1/FVC是COPD的一項敏感指標，可檢出輕度氣道受限。FEV1%預計值是中、重度氣道受限的良好指標。COPD患者早期即會出現(xiàn)氣道陷閉；隨著氣道受限的持續(xù)進展，出現(xiàn)過度充氣。肺功能檢查表現(xiàn)為肺總量（totallungcapacity，TLC）、功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）和殘氣量（residualvolume，RV）增加，肺活量（vitalcapacity，VC）降低，殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）升高。肺實質和肺血管的破壞會影響氣體交換。當臨床癥狀與氣道受限嚴重程度不符時，彌散功能（常用肺一氧化碳彌散量DLCO）檢查對于評估肺氣腫的嚴重程度有一定價值。二、COPD患者的術前評估（三）活動耐量檢查客觀的活動耐量檢查能反映呼吸系統(tǒng)和全身的功能狀態(tài)，預測健康狀態(tài)受損情況。其中6分鐘步行試驗（6-minwalktest，6MWT）簡便易行，廣泛用于中、重度心肺疾病患者的功能狀態(tài)評價、療效比較和結局預測。6MWT結果表示為6分鐘步行距離（6-minwalkingdistance，6MWD），其正常參考值與年齡、性別、身高和體重相關。Enright等報告290例健康成年人（117例男性、173例女性，年齡40~80歲）的6MWD中位數(shù)分別為男性576米、女性494米。對處于穩(wěn)定期的重度COPD患者，6MWD變化超過54米（95%CI37~71米）時具有臨床意義。但6MWT具有一定局限性，多數(shù)患者在試驗中不能達到最大運動量，沒有測定峰值耗氧量等客觀生理指標，只能反映日常體力活動時的功能代償水平。相比而言，心肺運動試驗（cardiopulmonaryexercisetesting，CET）可以更客觀全面地評價心肺功能，該試驗可檢測氧攝取量（VO2）、無氧閾值（anaerobicthreshold，AT）、代謝當量（metabolicequivalent，MET）等生理指標。其中最大運動負荷時所達到的MET是評估心肺功能受損的重要指標。MET<4提示心肺功能儲備不足。二、COPD患者的術前評估（四）風險評估量表1.癥狀評估臨床癥狀的嚴重程度與COPD的急性加重、健康狀況的惡化顯著相關，也可預測死亡風險。臨床上最常用的評分量表有改良英國醫(yī)學研究委員會（modifiedBritishMedicalResearchCouncil，mMRC）量表和COPD評估測試（COPDassessmenttest，CAT）問卷。以前認為，COPD是一種以呼吸困難為主要特點的疾病，使用mMRC量表對呼吸困難程度進行簡單評分即可目前認為，COPD對患者影響有多個方面，包括咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、活動受限、睡眠障礙、自信心下降和精力減退。CAT問卷評估上述八個方面的嚴重程度二、COPD患者的術前評估2.綜合評估（1）ABCD評估工具：2017年GOLD指南推薦使用更新的ABCD評估工具對COPD患者進行綜合評估。在該評估方案中，患者應先接受肺功能檢查以明確氣流受限的嚴重程度（肺功能GOLD分級），隨后使用mMRC評估呼吸困難或使用CAT評估癥狀，并記錄患者的急性加重病史（包括既往住院情況），最后根據(jù)圖2得出所屬的“ABCD”分組。完整的COPD綜合評估應包含兩方面：運用肺功能檢查評估氣道受限的嚴重程度，同時運用ABCD評估工具（圖2）評估癥狀嚴重程度和急性加重風險?；颊邍乐爻潭确旨壙杀硎鰹镚OLD分級（表1）和“ABCD”分組，如GOLD4級、D組。FEV1是預測患者預后（如死亡率和住院時間）的重要指標。而ABCD評估工具在指導治療方面有一定價值。在某些情況下，ABCD評估工具可幫助醫(yī)師在無肺功能的情況下，評估患者COPD嚴重程度。二、COPD患者的術前評估（2）BODE評分系統(tǒng)：也是評估COPD患者的預后和轉歸的一項重要工具。BODE評分系統(tǒng)基于4個指標：體重指數(shù)（B）、氣道阻塞程度（O）、功能性呼吸困難（D）和用6分鐘步行距離評估的活動耐量（E）。它綜合性強、對死亡率的預測效力高、且各項指標易于獲得，非常適合臨床使用。BODE評分高伴隨死亡風險增加（BODE評分每增加1分的全因死亡風險為HR1.34[95%CI1.26~1.42]，因呼吸原因死亡的風險為HR1.62[95%CI1.48~1.77]）三、COPD患者的麻醉前準備（一）非藥物治療1.戒煙吸煙是誘發(fā)COPD的重要原因之一。此外，吸煙本身也導致圍術期并發(fā)癥和死亡風險增加。戒煙會給COPD患者帶來諸多益處，包括緩解臨床癥狀、減輕炎癥反應和降低心血管合并癥風險。術前戒煙4周以上可降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，戒煙3~4周可降低傷口愈合并發(fā)癥發(fā)生率，但短時間戒煙對術后并發(fā)癥的影響不明顯。因此，推薦吸煙患者在手術前盡早開始戒煙。2.加強營養(yǎng)支持COPD患者因呼吸困難而做功較多，約1/3的患者合并某種程度的營養(yǎng)不良。這些患者需要加強營養(yǎng)支持，首選口服營養(yǎng)支持，目標是維持體重指數(shù)在20kg/m2~25kg/m2。加強營養(yǎng)支持可以顯著增加COPD患者的體重和肌力，提高生活質量。對于肌肉容量不足的COPD患者，在為期4個月的營養(yǎng)支持基礎上輔以康復訓練可明顯改善下肢肌力和運動耐量。三、COPD患者的麻醉前準備3.康復訓練適用于中度以上COPD患者，內容包括以下方面：①教育患者使用正確的咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；②心肺功能訓練，包括伸曲訓練、力量訓練和有氧運動等?？祻陀柧殤鶕?jù)個體情況，在專業(yè)人員指導下循序進行。即使存在氣短癥狀，也應鼓勵患者進行康復訓練。肺部康復訓練可以減少COPD患者的住院次數(shù)。術前進行心肺功能訓練可有效提高COPD患者的活動耐量、降低其術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。三、COPD患者的麻醉前準備（二）肺部藥物治療與肺功能優(yōu)化1.支氣管擴張藥首選吸入治療。短效制劑適合所有COPD患者，長效制劑適用于中度以上患者。術前給予支氣管擴張劑治療可減輕癥狀、改善肺功能。但需注意藥物相關的副作用。例如，b2受體激動劑可導致心動過速和血壓波動；抗膽堿藥物可能增加譫妄風險；氨茶堿的治療窗很窄，藥物過量易誘發(fā)惡性心律失常、發(fā)熱和驚厥等，需要定期監(jiān)測藥物濃度；術前持續(xù)使用吸入支氣管擴張劑的COPD患者推薦維持吸入至手術當日。2.祛痰藥慢性支氣管炎、COPD患者，只要有明確咳嗽、咳痰，伴有或不伴有咳痰相關呼吸困難均應長期應用祛痰藥物；病史上自幼咳嗽、咳痰，目前肺部CT有支氣管擴張表現(xiàn)，且伴有COPD肺功能證據(jù)，應堅持應用祛痰藥治療；COPD肺功能在GOLD2級以上，且經常有咳痰者建議長期應用祛痰藥。祛痰治療可減輕癥狀，減少COPD急性加重，部分改善肺功能。術前祛痰治療配合心肺功能訓練可以降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。三、COPD患者的麻醉前準備3.糖皮質激素COPD急性加重的患者常在支氣管擴張劑基礎上加用糖皮質激素，可減輕氣道炎癥反應和應激反應；首選吸入治療，也可全身給藥。術前1周使用布地奈德并配合使用支氣管擴張藥可以顯著改善肺功能并減輕癥狀，可能有助于降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。長期使用激素治療需警惕潛在風險，如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等。4.氧療氧療是COPD住院患者的基礎性治療。其目的是維持靜息狀態(tài)下動脈血氧分壓≥60mmHg或SpO2＞90%，但需要警惕高濃度吸氧可能會導致二氧化碳潴留的風險。三、COPD患者的麻醉前準備（三）抗生素COPD患者出現(xiàn)呼吸困難增加、痰量增多、膿痰增多，或同時有兩個癥狀出現(xiàn)即提示有急性加重。COPD急性加重常由細菌或病毒感染所致，其中半數(shù)以上由細菌感染引起。此時，除一般治療外通常還需加用抗生素治療?？股氐倪x擇應以當?shù)丶毦退幮詾榛A。初步可給予經驗性治療，同時應進行痰液或其他肺部獲取物培養(yǎng)，以鑒定病原菌的種類及藥物敏感性。給藥途徑取決于患者的攝食能力和抗生素的藥代動力學?？股刂委煹耐扑]時間為5d至7d。四、COPD患者的術中管理（一）麻醉方式1.全身麻醉與區(qū)域阻滯麻醉對于合并COPD的患者，全身麻醉伴隨術后并發(fā)癥風險增加和死亡風險增加；與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。對其他患者人群的研究也顯示類似結果，即區(qū)域阻滯麻醉在降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和圍術期死亡率方面優(yōu)于全身麻醉。因此，對于合并COPD的患者，條件允許時應盡量選擇區(qū)域阻滯麻醉。由于膈神經阻滯可降低50%的肺功能，因此COPD患者慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。四、COPD患者的術中管理2.全身麻醉與硬膜外-全身復合麻醉對于接受胸腹部大手術的COPD患者，接受硬膜外-全身復合麻醉（和術后硬膜外鎮(zhèn)痛）者麻醉藥消耗少、拔管早，術后鎮(zhèn)痛效果好、肺功能恢復更快。對其他患者人群的研究也顯示復合硬膜外麻醉（鎮(zhèn)痛）具有優(yōu)勢，即復合硬膜外麻醉（和鎮(zhèn)痛）者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和30d死亡率降低。對于必須采用全身麻醉的COPD患者，情況允許時建議復合硬膜外麻醉。3.全身麻醉與外周神經阻滯-全身復合麻醉椎旁阻滯復合全身麻醉可用于腹部手術麻醉。腰骶叢或其他外周神經阻滯復合全身麻醉可用于下肢手術麻醉。外周神經阻滯復合全身麻醉也可減少麻醉藥的需求、術畢恢復更快、術后鎮(zhèn)痛效果更好，用于COPD患者具有優(yōu)勢。對于必須全身麻醉，但椎管內麻醉有禁忌或不適合的患者，建議復合外周神經阻滯。四、COPD患者的術中管理1.吸入麻醉藥揮發(fā)性吸入麻醉藥中異氟烷、七氟烷可擴張支氣管，降低氣道阻力；但地氟烷的支氣管擴張作用并不明顯，近期吸煙患者或高濃度（1.5MAC）吸入反而會增加氣道阻力。COPD患者接受氧化亞氮吸入時可能會存在氧化亞氮排出延遲。2.靜脈麻醉藥與異氟烷、七氟烷相比，丙泊酚對支氣管平滑肌的松弛作用較弱。與丙泊酚相比，硫噴妥鈉會增加氣道敏感性和支氣管痙攣的風險。因此，COPD患者應避免使用硫噴妥鈉。3.鎮(zhèn)靜藥有研究報告，COPD患者全身麻醉期間使用右美托咪定可以提高氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），降低死腔通氣量，增加肺動態(tài)順應性。對于ICU內接受機械通氣的COPD患者，丙泊酚鎮(zhèn)靜具有一定的支氣管擴張作用。但對非機械通氣患者，常用鎮(zhèn)靜藥如苯二氮卓類、右美托咪定和丙泊酚有可能通過抑制呼吸中樞的通氣反應而增加COPD患者的風險。例如，苯二氮卓類藥物用于改善COPD患者睡眠時可加重二氧化碳蓄積。COPD患者麻醉期間慎用苯二氮卓類藥物；全麻蘇醒期應注意藥物的殘留鎮(zhèn)靜作用。四、COPD患者的術中管理4.阿片類藥物對于COPD患者，偶然使用阿片類藥物可能會顯著增加肺炎、肺炎相關性死亡和急診就診率。這可能與阿片類藥物對呼吸中樞的抑制作用有關，建議選擇短效阿片類藥物且合理控制用藥劑量。5.肌肉松弛藥全身麻醉術后的肌肉松弛藥殘余是導致肺部并發(fā)癥增加的主要危險因素之一，建議對COPD患者使用短效肌松藥且積極使用肌松拮抗劑。順式阿曲庫銨因其組胺釋放少、肌松恢復時間穩(wěn)定和不經肝腎代謝，具有一定優(yōu)勢。羅庫溴銨和阿曲庫銨等會誘發(fā)組胺釋放，增加氣道高反應性和支氣管痙攣的風險，使用時應謹慎。6.局部麻醉藥霧化吸入利多卡因可以有效抑制COPD患者的咳嗽癥狀且沒有明顯的副作用。麻醉誘導前靜脈注射小劑量利多卡因可以有效抑制氣管插管引起的氣道反應。四、COPD患者的術中管理（三）氣道管理與氣管內插管相比較，喉罩對于氣道的刺激性較小。對于無呼吸系統(tǒng)疾病的患者，與氣管插管相比喉罩可以減少支氣管痙攣的發(fā)生。但COPD患者多數(shù)氣道反應性增高，喉部或氣管刺激容易誘發(fā)支氣管痙攣。由于喉罩的封閉壓較低，患者一旦出現(xiàn)支氣管痙攣處理比較被動。因此，氣道高反應狀態(tài)的COPD患者應謹慎選用喉罩控制氣道。對于必須實施氣管插管的COPD患者，術前霧化吸入支氣管擴張藥和糖皮質激素治療有助于降低氣道的反應性。對于氣管插管后發(fā)生支氣管痙攣的患者，首選支氣管擴張劑（b2受體激動劑、抗膽堿藥物）霧化吸入，也可靜脈給予氨茶堿或b2受體激動劑（腎上腺素、異丙腎上腺素）。嚴重支氣管痙攣患者霧化吸入途徑給藥受限，可經氣管插管滴入腎上腺素（0.1mg，生理鹽水稀釋至10ml），或靜脈給予腎上腺素（1μg~5μg靜脈注射，或靜脈輸注）；同時靜脈給予糖皮質激素（甲潑尼龍1mg/kg或琥珀酸氫化可的松100mg）。揮發(fā)性吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）吸入也有助于緩解嚴重支氣管痙攣。四、COPD患者的術中管理（四）機械通氣參數(shù)設定及肺通氣保護策略1.通氣模式COPD患者在機械通氣時跨肺壓增加，這會導致回心血量降低。壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation，PCV）模式通過限制氣道壓力和氣體流速，可獲得更低的氣道峰壓和更好的通氣-血流比，在COPD患者機械通氣中具有一定的優(yōu)勢。為防止發(fā)生氣壓傷，一般需限制氣道壓在30cmH2O以下。2.潮氣量對于非POCD患者，保護性通氣策略推薦小潮氣量（6ml/kg~8ml/kg）機械通氣。COPD患者小氣道在呼氣期提前關閉，本身存在氣體潴留；為了避免肺過度膨脹，需要設置更小的潮氣量。3.吸呼比COPD患者的氣道阻力增加且呼出氣流速率降低，可以適當延長呼吸時間，例如降低呼吸頻率并調整吸呼比為1:3~1:4，以保障氣體充分呼出。四、COPD患者的術中管理4.呼氣末正壓COPD患者因小氣道在呼氣期提前關閉，導致氣體潴留和內源性呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）。給予適當?shù)耐庠葱訮EEP可以推遲小氣道關閉，改善肺動態(tài)順應性。通常設置初始PEEP5cmH2O。需注意的是，要根據(jù)呼吸容量環(huán)等相關指標選擇適宜的外源性PEEP，過高的外源性PEEP會加重肺過度膨脹，影響血流動力學穩(wěn)定和氣體交換。5.通氣參數(shù)調節(jié)COPD患者術前多合并高碳酸血癥。通氣過度對COPD患者不利，因可導致呼吸性堿中毒，抑制自主呼吸，延長拔管時間。另一方面，通氣設置中低氣道壓、低潮氣量、長吸呼比可能導致通氣不足而加重高碳酸血癥。術中機械通氣期間的目標是，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）需維持在術前基線水平。嚴重氣流受限的COPD患者，可以接受容許性高碳酸血癥（pH7.20~7.25）。COPD患者由于存在小氣道阻塞，吸入氧濃度過高更容易發(fā)生肺不張。術中機械通氣期間的吸入氧濃度不應超過50%，一般為40%左右，目標動脈血氧分壓維持在120mmHg水平以下。發(fā)生肺不張的患者，肺復張手法有助于恢復肺的膨脹，但需調節(jié)PEEP以避免再次發(fā)生肺萎陷。機械通氣期間需根據(jù)脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析結果調整呼吸機參數(shù)。四、COPD患者的術中管理（五）術中肺功能及其他監(jiān)測術中應常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳。由于COPD患者呼吸道死腔容量增加，氣管插管后應行動脈血氣分析，以評價呼氣末二氧化碳監(jiān)測的準確性。有條件時應監(jiān)測呼吸容量環(huán)。目前大多數(shù)呼吸參數(shù)監(jiān)護設備均可監(jiān)測靜態(tài)或動態(tài)呼吸容量環(huán)（P-V曲線）?？梢酝ㄟ^靜態(tài)或動態(tài)P-V曲線獲得內源性PEEP數(shù)值。測定靜態(tài)P-V曲線一般需要通過氣道閉合法或低流速法，操作復雜不適于臨床工作。而動態(tài)P-V曲線在臨床工作中容易獲得，一般認為動態(tài)P-V曲線的低位拐點+0.196kpa（2cmH2O）與靜態(tài)曲線獲得的數(shù)值較為接近，可作為選擇外源性PEEP的參考。術中應根據(jù)患者和手術情況監(jiān)測血流動力學指標和尿量，以指導循環(huán)和液體管理。建議行肌松監(jiān)測，以指導肌松藥的使用，減少術后肌松殘留。長時間手術者應監(jiān)測體溫，以指導體溫維護，避免低體溫。四、COPD患者的術中管理（六）液體管理COPD患者圍術期液體治療的管理目標是避免容量過負荷。容量過負荷會增加圍術期并發(fā)癥發(fā)生率，而限制性液體治療則可降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率。大手術患者或危重患者建議采用目標導向液體治療，可降低非心臟大手術患者圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率。COPD患者常常合并心功能減退，當患者出現(xiàn)心衰癥狀時，需要立即進行利尿治療。四、COPD患者的術中管理（七）蘇醒期管理實施全身麻醉的COPD患者，如果決定在手術間拔管，拔管前應該避免或盡可能減少殘余的麻醉鎮(zhèn)靜藥物作用、阿片類藥物作用和肌松藥作用。術中首選吸入麻醉藥或短效靜脈麻醉藥（如丙泊酚）。右美托咪定呼吸抑制作用輕微，可安全用于COPD患者，但需注意術畢前0.5h~1h停藥，否則深鎮(zhèn)靜仍可能抑制患者對缺氧的反應性。苯二氮卓類藥物應慎用。術中首選短效阿片類藥物（如瑞芬太尼）。術畢前應該給予足夠的鎮(zhèn)痛銜接，以避免爆發(fā)性疼痛導致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的應激反應。鎮(zhèn)痛銜接首選區(qū)域阻滯和局部浸潤，其次是非阿片類鎮(zhèn)痛藥；如果給予中長效阿片類藥物，必須從小劑量開始滴定給藥，以避免因呼吸抑制而加重術前已經存在的高碳酸血癥。術中應選擇無組織胺釋放作用的短效肌松藥，術畢前積極給予肌松拮抗藥物?？山柚舫鰵舛趸疾ㄐ伪O(jiān)測，判定有無因上述藥物的殘余效應而導致的呼吸暫停、呼吸抑制和過度二氧化碳潴留。拔管前還需降低吸入氧濃度，目標是維持脈搏血氧飽和度在88%~92%或術前基線水平，以恢復低氧對自主呼吸的刺激作用。需要時應監(jiān)測動脈血氣分析，以準確評估動脈血氧合狀態(tài)和PaCO2水平。無麻醉藥物殘留作用且能將血氣維持在基線或可接受水平的患者，可以考慮安全拔管?；颊咚突豍ACU或者外科病房時，應該仔細交接術中用藥和患者反應情況，提醒接班者注意事項，避免因鎮(zhèn)痛治療或吸入高濃度氧氣而導致呼吸抑制，加重二氧化碳蓄積。五、COPD患者的術后管理（一）術后鎮(zhèn)痛有效的咳嗽排痰及早期活動有助于減少COPD患者術后并發(fā)癥。為避免患者因劇烈疼痛而不敢咳嗽、活動，應給予持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，尤其在開腹手術后。常用的鎮(zhèn)痛方法包括局部浸潤、區(qū)域阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛。1.局部浸潤局麻藥傷口浸潤可有效緩解傷口疼痛，采用傷口導管持續(xù)輸注局麻藥可延長局部浸潤的作用時間。對于四肢手術患者，局部浸潤的鎮(zhèn)痛效果與外周神經阻滯相當；對于上腹部開腹手術患者，術后第1天鎮(zhèn)痛效果連續(xù)傷口浸潤差于硬膜外阻滯，但術后第2、3天的鎮(zhèn)痛效果相當；對于下腹部手術患者，連續(xù)傷口浸潤的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當，但引起尿潴留更少。局部浸潤實施簡便且副作用少，可作為區(qū)域阻滯的有效替代方法。五、COPD患者的術后管理2.區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，對呼吸功能影響小，是COPD患者術后鎮(zhèn)痛的理想選擇。（1）硬脊膜外阻滯是胸、腹部及下肢手術患者術后鎮(zhèn)痛的金標準。常采用低濃度局麻藥復合阿片類藥物，以減輕運動阻滯并達到良好的鎮(zhèn)痛效果。對于開腹手術患者，硬膜外阻滯與全身阿片類藥物相比可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，能減少術后并發(fā)癥（心肌梗死、呼吸衰竭、消化道出血）的發(fā)生，縮短ICU停留時間，并加快術后胃腸道功能的恢復。對于合并COPD的開腹手術患者，硬膜外阻滯能維持更好的術后肺功能。硬膜外阻滯存在神經損傷和硬膜外血腫風險，會增加尿潴留的發(fā)生，高位硬膜外阻滯會增加低血壓的發(fā)生。（2）椎旁阻滯常用于胸科和乳腺手術鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當，但尿潴留和低血壓發(fā)生率比硬膜外阻滯低。也用于腹部手術鎮(zhèn)痛，與靜脈鎮(zhèn)痛相比可改善鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用。椎旁阻滯有約2.8%的失敗率和約1.2%的并發(fā)癥發(fā)生率，常見并發(fā)癥包括誤入硬膜外腔或蛛網膜下腔造成全脊麻，誤入血管造成局麻藥中毒等。五、COPD患者的術后管理（3）外周神經阻滯常用于四肢手術后鎮(zhèn)痛，用于下肢術后鎮(zhèn)痛時可與靜脈鎮(zhèn)痛合用；缺點是單次阻滯作用時間有限，持續(xù)阻滯會因運動神經阻滯而影響術后肢體功能鍛煉。腹橫肌平面阻滯可用于腹部手術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與局部浸潤相當?shù)掷m(xù)時間更長。局麻藥與糖皮質激素或右美托咪定合用可延長阻滯時間，推遲對輔助鎮(zhèn)痛藥的需求，但安全性還需進一步評估。慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。五、COPD患者的術后管理3.靜脈鎮(zhèn)痛作為輔助措施用于局部浸潤或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果不全患者，或作為主要鎮(zhèn)痛措施用于不適合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛患者。（1）阿片類藥物對于COPD患者尤其是老年或合并使用鎮(zhèn)靜劑時，阿片類藥物易引起呼吸抑制，故應盡量減少阿片類藥物的使用。建議復合其他鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物，使用阿片類藥物時需小劑量分次滴定給藥。（2）非甾體類抗炎藥物用于術后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或作為復合鎮(zhèn)痛的組成部分以減少阿片類藥物的用量、減少其不良反應。其鎮(zhèn)痛效果具有“封頂”效應，故不應超量給藥。該類藥物可能影響腎功能、增加心血管事件風險，應注意禁忌證，靜脈用藥一般不宜超過3d~5d。非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑因抑制前列腺素類物質的合成，可影響血小板功能，增加消化道潰瘍的風險，有相關危險因素的患者應慎用。五、COPD患者的術后管理（3）對乙酰氨基酚是常用的鎮(zhèn)痛藥，除抑制中樞環(huán)氧合酶外，還有抑制下行5-羥色胺通路和抑制中樞一氧化氮合成的作用。單獨應用對輕、中度疼痛有效，與阿片類、曲馬多或NSAIDs類聯(lián)合使用可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應。應注意的是，對乙酰氨基酚成人日劑量不超過3000mg；聯(lián)合給藥或復方制劑日劑量不超過2000mg，否則可能引起嚴重肝損傷和急性腎小管壞死。五、COPD患者的術后管理（二）術后呼吸管理1.有創(chuàng)機械通氣麻醉減淺、肌力恢復后應盡快改為自主呼吸模式，如雙水平氣道正壓（bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）或同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）等通氣模式，以減少人機對抗、呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。長期機械通氣可能帶來呼吸機相關肺炎、呼吸機依賴、撤機困難等問題。建議機械通氣患者抬高床頭30°~45°、定期口腔護理清除聲門下分泌物、早期活動，以降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生率。2.拔管時機COPD患者術前肺功能受損；術后由于臥床、腹帶固定、膈肌運動功能受限、肺容積減小以及因疼痛不敢深呼吸、咳嗽等原因，發(fā)生呼吸功能不全的風險增加，機械通氣時間及ICU停留時間延長。COPD是計劃拔管后非預計再插管的獨立危險因素。此外，術后殘留肌松作用和麻醉藥殘留作用也導致拔管延遲和再插管率增加。術后早期（術后6h內）拔管可減少肺炎發(fā)生率。COPD患者早期拔管并使用無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）過渡可顯著縮短機械通氣時間，減少機械通氣相關肺炎，縮短ICU停留時間，而不增加再插管風險。五、COPD患者的術后管理3.無創(chuàng)正壓通氣常用的NIPPV模式有持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP，即壓力支持通氣PSV+呼氣末正壓PEEP）。CPAP和PEEP可增加呼氣末肺容量，支持已塌陷的氣道和肺泡，增加肺順應性，減少呼吸做功；壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）可緩解呼吸肌疲勞，降低PaCO2，改善氧合。NIPPV適用于輔助早期撤機及呼吸衰竭的早期干預。其適應證包括：中、重度呼吸困難（COPD患者的呼吸頻率>24次/分）；伴輔助呼吸肌參與或胸腹矛盾運動；中、重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血癥（PaCO245mmHg~60mmHg）。但以下情況禁忌使用NIPPV：循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、嚴重心律失常）；昏迷、缺乏咳嗽吞咽反射、腹脹；近期面部和頸部手術史；或臉部畸形。COPD急性加重患者使用NIPPV可降低需要氣管插管行有創(chuàng)機械通氣的比例、縮短住院時間、降低院內死亡率。對于術后發(fā)生急性呼衰的患者，無創(chuàng)通氣可以降低再插管率和肺炎發(fā)生率，縮短ICU停留時間，并改善住院存活率。腹部大手術后采用CPAP可減少肺不張、肺炎發(fā)生率及再插管率。流量鼻導管吸氧可產生類似CPAP的作用，但因吸入氧濃度不穩(wěn)定，COPD患者使用時需警惕因氧分壓過高而抑制自主呼吸，造成CO2潴留。五、COPD患者的術后管理4.氧療COPD患者術后氧療的指征為：①靜息時PaO2≤55mmHg或SaO2<88%，伴或不伴高碳酸血癥；②56mmHg≤PaO2<60mmHg或SaO2<89%，伴下述情況之一：繼