一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論椎管內(nèi)麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)處理要點(diǎn)課件01前言前言我在手術(shù)室和麻醉恢復(fù)室工作了十余年，最常遇到的場(chǎng)景之一，就是剛做完椎管內(nèi)麻醉（腰麻、硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉）的患者被推回病房或恢復(fù)室時(shí)，渾身像篩糠一樣顫抖——那是術(shù)后寒戰(zhàn)在“作怪”。這種看似“普通”的癥狀，實(shí)則藏著不少學(xué)問：它不僅讓患者痛苦，還可能引發(fā)低氧血癥、心肌耗氧增加甚至傷口出血等并發(fā)癥。作為臨床護(hù)理人員，我們既要快速識(shí)別寒戰(zhàn)的嚴(yán)重程度，又要精準(zhǔn)干預(yù)，更要在處理過程中傳遞溫度。今天，我就結(jié)合一個(gè)典型病例，和大家聊聊椎管內(nèi)麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的處理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年11月，我參與護(hù)理了一位58歲的張阿姨。她因“左側(cè)股骨頸骨折”入院，擬行“左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)”。術(shù)前評(píng)估顯示，張阿姨無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)），選擇椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉）。手術(shù)過程順利，麻醉平面控制在T10以下，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，出血量約200ml，未輸注冷液體。但術(shù)后返回恢復(fù)室10分鐘時(shí)，張阿姨突然出現(xiàn)不自主的肌肉震顫，表現(xiàn)為軀干、四肢規(guī)律性抖動(dòng)，頻率約10次/分鐘，自述“冷得骨頭縫里都疼”。我們立即測(cè)量體溫：腋溫35.2℃（核心體溫約35.5℃），心率105次/分（術(shù)前靜息心率78次/分），呼吸22次/分（術(shù)前16次/分），血氧飽和度（SpO?）93%（吸空氣狀態(tài)）。按Rigors評(píng)分（0-4級(jí)），她屬于2級(jí)（中度寒戰(zhàn)：可見頸部、軀干或四肢肌肉震顫，但未影響監(jiān)護(hù)）。病例介紹這個(gè)病例讓我意識(shí)到：即使術(shù)中保溫措施到位，椎管內(nèi)麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)仍可能發(fā)生。而我們的處理，必須從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-觀察”全流程精準(zhǔn)推進(jìn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)術(shù)后寒戰(zhàn)患者，護(hù)理評(píng)估是第一步，也是決定后續(xù)干預(yù)方向的關(guān)鍵。針對(duì)張阿姨的情況，我們從以下維度展開：生理狀態(tài)評(píng)估體溫監(jiān)測(cè)：除了腋溫，我們同步測(cè)量了鼓膜溫度（35.7℃），更接近核心體溫。低溫是寒戰(zhàn)的直接誘因，而椎管內(nèi)麻醉會(huì)抑制交感神經(jīng)，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、熱量流失增加，同時(shí)抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使產(chǎn)熱（寒戰(zhàn)）成為主要代償方式。生命體征：心率增快（105次/分）、呼吸急促（22次/分）提示機(jī)體代謝率升高，需警惕氧耗增加；SpO?下降至93%（正?！?5%），可能因寒戰(zhàn)導(dǎo)致呼吸做功增加，通氣/血流比例失調(diào)。寒戰(zhàn)程度：通過觀察（軀干、四肢抖動(dòng)范圍）、觸診（肌肉緊張度）和患者主訴（“控制不住地抖”），確認(rèn)寒戰(zhàn)為2級(jí)，未影響靜脈通路和監(jiān)護(hù)，但已造成明顯不適。123心理狀態(tài)評(píng)估張阿姨術(shù)后意識(shí)清醒，因寒戰(zhàn)表現(xiàn)出明顯焦慮：“護(hù)士，我是不是手術(shù)沒做好？怎么抖成這樣？”反復(fù)詢問病情，雙手緊抓床單，這提示我們需同時(shí)關(guān)注心理干預(yù)——恐懼會(huì)加重交感神經(jīng)興奮，進(jìn)一步加劇寒戰(zhàn)。誘因追溯麻醉因素：腰硬聯(lián)合麻醉阻斷了T10以下的交感神經(jīng)，導(dǎo)致下肢血管擴(kuò)張，熱量從核心向外周再分布，核心體溫可下降1-2℃；麻醉藥物（如布比卡因）也可能直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞。環(huán)境因素：手術(shù)室溫度通常維持在22-24℃，患者術(shù)中暴露時(shí)間約2小時(shí)（手術(shù)時(shí)間），雖覆蓋無菌單，但下肢消毒、鋪巾仍導(dǎo)致部分體表暴露，熱量流失。其他因素：張阿姨術(shù)中輸注了500ml常溫晶體液（20℃），雖量不大，但低溫液體進(jìn)入體內(nèi)也會(huì)輕度降低核心溫度。這些評(píng)估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷提供了直接依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出張阿姨的主要護(hù)理問題：體溫調(diào)節(jié)無效：與椎管內(nèi)麻醉抑制體溫調(diào)節(jié)中樞、外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致熱量流失有關(guān)（依據(jù)：核心體溫35.7℃，低于正常36-37℃）。急性疼痛（肌肉酸痛）：與寒戰(zhàn)引起的肌肉不自主收縮、乳酸堆積有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“渾身酸痛”，觸診四肢肌肉緊張）。焦慮：與寒戰(zhàn)帶來的不適感及對(duì)病情的不確定感有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，情緒緊張）。潛在并發(fā)癥：低氧血癥/心肌缺血：與寒戰(zhàn)導(dǎo)致氧耗增加、心臟負(fù)荷加重有關(guān)（依據(jù)：SpO?93%，心率增快）。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：體溫調(diào)節(jié)異常引發(fā)寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)導(dǎo)致肌肉酸痛和氧耗增加，進(jìn)而誘發(fā)焦慮，而焦慮又可能加重寒戰(zhàn)——必須同步干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“30分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)程度降至1級(jí)以下，1小時(shí)內(nèi)核心體溫升至36℃以上，2小時(shí)內(nèi)SpO?維持≥95%，患者焦慮情緒緩解”的目標(biāo)，并采取以下措施：復(fù)溫干預(yù)：物理為主，藥物輔助主動(dòng)外部復(fù)溫：為張阿姨覆蓋充氣式加溫毯（設(shè)置溫度40℃，覆蓋胸背部及雙上肢），同時(shí)在足部放置45℃暖水袋（包裹毛巾防燙傷）。充氣式加溫毯通過對(duì)流傳遞熱量，是目前最有效的外部復(fù)溫方式，研究顯示可使核心體溫每小時(shí)上升0.5-1℃。液體加溫：暫停輸注常溫液體，改為輸注37℃預(yù)加溫的乳酸林格液（500ml），減少低溫液體對(duì)核心體溫的影響。藥物干預(yù)：經(jīng)麻醉醫(yī)師評(píng)估，給予哌替啶25mg靜脈注射（小劑量哌替啶可抑制下丘腦寒戰(zhàn)閾值，且有鎮(zhèn)靜作用）。10分鐘后，張阿姨寒戰(zhàn)頻率降至5次/分鐘（Rigors1級(jí)），自述“沒那么冷了”。緩解肌肉酸痛與氧耗體位調(diào)整：協(xié)助張阿姨取半臥位（抬高床頭15-30），減少腹部張力，同時(shí)輕揉其四肢肌肉（從遠(yuǎn)端向近端），促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。氧療支持：給予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），15分鐘后SpO?升至97%，心率降至92次/分，氧耗增加的問題初步控制。心理支持：解釋與安撫并重我握著張阿姨的手說：“您的手術(shù)很成功，現(xiàn)在抖是因?yàn)槁樽硭幾屔眢w暫時(shí)‘管不住’體溫，我們已經(jīng)用了加熱毯和藥物，很快就會(huì)好的。”同時(shí)指著監(jiān)護(hù)儀說：“您看，血氧和心率都在往好的方向走，說明身體在恢復(fù)?！弊尲覍僮诖才暂p拍其手臂，傳遞安全感。5分鐘后，張阿姨情緒明顯放松，不再反復(fù)詢問病情。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：調(diào)整干預(yù)的“指揮棒”每10分鐘監(jiān)測(cè)一次核心體溫（鼓膜溫度）、心率、SpO?及寒戰(zhàn)程度：30分鐘時(shí)，體溫35.9℃，寒戰(zhàn)基本消失（Rigors0級(jí)）；1小時(shí)后，體溫36.2℃，SpO?98%，心率85次/分，達(dá)到目標(biāo)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理寒戰(zhàn)雖常見，但若處理不當(dāng)，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。在張阿姨的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下風(fēng)險(xiǎn)：低氧血癥寒戰(zhàn)會(huì)使耗氧量增加2-3倍，尤其對(duì)合并心肺疾病的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。我們持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?，當(dāng)SpO?＜95%時(shí)及時(shí)增加氧流量（最高至4L/min），并觀察呼吸頻率（＞24次/分提示呼吸窘迫）。張阿姨因及時(shí)氧療未進(jìn)展為低氧血癥。心肌缺血心率增快（＞100次/分）會(huì)增加心肌耗氧，高血壓或冠心病患者可能出現(xiàn)心肌缺血。我們每15分鐘記錄血壓（張阿姨血壓125/75mmHg，平穩(wěn)），并觀察有無胸痛、面色蒼白等癥狀。傷口出血寒戰(zhàn)導(dǎo)致肌肉收縮可能增加傷口張力，尤其是骨科手術(shù)患者。我們每30分鐘檢查手術(shù)部位敷料（張阿姨敷料干燥，無滲血），并指導(dǎo)其盡量放松肌肉（“您現(xiàn)在不抖了，傷口也會(huì)更舒服”）。認(rèn)知功能障礙長(zhǎng)時(shí)間寒戰(zhàn)（＞1小時(shí)）可能因腦缺氧影響認(rèn)知，尤其老年患者。我們通過簡(jiǎn)單問答（“阿姨，今天周幾？”“您叫什么名字？”）評(píng)估張阿姨的意識(shí)狀態(tài)，確認(rèn)無異常。這些觀察讓我們能在并發(fā)癥萌芽時(shí)及時(shí)干預(yù)，確?；颊甙踩?。07健康教育健康教育預(yù)防勝于治療，針對(duì)椎管內(nèi)麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)，健康教育需貫穿圍術(shù)期：術(shù)前教育（病房階段）向患者解釋：“椎管內(nèi)麻醉后，您可能會(huì)感覺冷甚至發(fā)抖，這是身體的正常反應(yīng)，我們有很多辦法緩解，不用害怕。”減少術(shù)前焦慮（焦慮會(huì)降低寒戰(zhàn)閾值）。指導(dǎo)患者術(shù)前適當(dāng)進(jìn)食（非禁食患者），儲(chǔ)存能量；告知術(shù)中會(huì)使用保溫措施（如加熱毯），減輕未知恐懼。術(shù)后教育（恢復(fù)室/病房階段）提醒患者及家屬：“如果感覺冷，不要硬撐，及時(shí)叫護(hù)士，我們會(huì)幫您保暖。”避免因“怕麻煩”延誤處理。指導(dǎo)家屬協(xié)助保暖：“可以幫患者蓋好被子，但別壓到引流管；如果用暖水袋，水溫別超過50℃，要裹毛巾?！背鲈褐笇?dǎo)（針對(duì)需長(zhǎng)期臥床患者）對(duì)老年、體質(zhì)虛弱患者：“回家后要注意保暖，尤其避免腰背部受涼；適當(dāng)活動(dòng)四肢促進(jìn)血液循環(huán)，但別太累?！?強(qiáng)調(diào)：“如果出現(xiàn)持續(xù)寒戰(zhàn)（＞30分鐘不緩解）、呼吸急促或胸痛，一定要及時(shí)就醫(yī)?！?健康教育不僅能減少寒戰(zhàn)發(fā)生，更能讓患者感受到被重視，提升護(hù)理依從性。308總結(jié)總結(jié)從張阿姨的病例中，我深刻體會(huì)到：椎管內(nèi)麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)看似“小問題”，實(shí)則是考驗(yàn)護(hù)理人員綜合能力的“大戰(zhàn)場(chǎng)”。它需要我們：精準(zhǔn)評(píng)估：從體溫、生命體征到心理狀態(tài)，全面識(shí)別誘因；多維度干預(yù)：物理復(fù)溫、藥物輔助、心理支持缺一不可；動(dòng)態(tài)觀察：并發(fā)癥可能“悄然