一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“防復(fù)發(fā)”的最后一公里03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論上消化道出血診斷與治療課件01前言前言作為消化內(nèi)科的一線護(hù)士，我常說(shuō)：“上消化道出血是一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的‘戰(zhàn)役’?！彼鸩〖?、變化快，若處理不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)即可危及生命。根據(jù)《中國(guó)上消化道出血專家共識(shí)》，我國(guó)上消化道出血年發(fā)病率約為（100-180）/10萬(wàn)，其中非靜脈曲張性出血占70%以上，而肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血雖僅占20%-30%，但死亡率卻高達(dá)30%。這些數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)因嘔血、黑便陷入恐慌的患者，是家屬攥著病歷本顫抖的雙手，更是我們醫(yī)護(hù)人員必須繃緊的“安全弦”。記得去年冬天那個(gè)夜班，凌晨?jī)牲c(diǎn)接到急診電話：“45歲男性，嘔血3次，總量約800ml，血壓90/50mmHg，初步考慮消化性潰瘍出血，準(zhǔn)備收入病房。”放下電話的瞬間，我和同事們迅速推來(lái)?yè)尵溶嚒浜渺o脈留置針和擴(kuò)容液體——這樣的場(chǎng)景，我們太熟悉了，但每一次都容不得半點(diǎn)松懈。上消化道出血的護(hù)理，不僅需要精準(zhǔn)的評(píng)估和快速的反應(yīng)，更需要對(duì)患者身心的全面照護(hù)。今天，我就結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)和具體病例，和大家聊聊這一急癥的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)讓我印象深刻的病例?；颊邚埬?，男，45歲，建筑工人，2023年11月15日23:30由急診收入我科。主訴：“反復(fù)上腹痛2年，嘔血伴黑便6小時(shí)”。現(xiàn)病史：患者2年前無(wú)誘因出現(xiàn)餐后上腹痛，空腹時(shí)緩解，未規(guī)律診治。6小時(shí)前聚餐后突發(fā)惡心，嘔吐暗紅色血液3次，總量約800ml，含血凝塊，隨后解柏油樣便2次，量約500g，伴頭暈、心悸、出冷汗，無(wú)發(fā)熱、黃疸。急診測(cè)血壓85/50mmHg，心率118次/分，血紅蛋白78g/L（正常130-175g/L），初步診斷“上消化道出血：消化性潰瘍？”，予快速補(bǔ)液、抑酸（奧美拉唑）、止血（血凝酶）治療后收入病房。既往史：有“十二指腸潰瘍”病史，間斷服用“胃藥”（具體不詳），否認(rèn)肝炎、高血壓、糖尿病史；吸煙15年（10支/日），飲酒5年（白酒約2兩/日）。病例介紹入院時(shí)查體：神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷；腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。這個(gè)病例幾乎涵蓋了上消化道出血的典型特征：慢性潰瘍病史、誘因（聚餐可能為飲酒或飲食刺激）、嘔血與黑便并存、失血性休克早期表現(xiàn)。它像一面鏡子，照見了我們護(hù)理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——從評(píng)估到干預(yù)，從急救到康復(fù)，環(huán)環(huán)相扣。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)上消化道出血患者，護(hù)理評(píng)估是第一步，也是后續(xù)干預(yù)的“導(dǎo)航圖”。我習(xí)慣從“四維”展開：病史、身體、輔助檢查、心理社會(huì)。病史評(píng)估——追根溯源首先要明確“出血從何而來(lái)”。除了現(xiàn)病史中的嘔血、黑便特點(diǎn)（顏色、量、頻率），還需追問(wèn)：①誘因：是否有飲酒、進(jìn)食刺激性食物、服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）？張某的聚餐史和飲酒習(xí)慣就是重要誘因；②既往史：有無(wú)潰瘍、肝硬化、胃癌等基礎(chǔ)病？張某的十二指腸潰瘍病史直接提示出血來(lái)源；③出血前癥狀：有無(wú)腹痛、反酸、燒心？張某的餐后痛符合潰瘍特點(diǎn)；④近期用藥：是否服用抗凝藥？這關(guān)系到止血方案的選擇。身體評(píng)估——捕捉危急信號(hào)生命體征是“晴雨表”：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）提示休克；呼吸急促可能是代償性缺氧；體溫升高需警惕感染或再出血。張某入院時(shí)血壓85/50mmHg、心率118次/分，正是休克早期表現(xiàn)。01全身狀態(tài)：皮膚黏膜蒼白程度（甲床、結(jié)膜）、四肢溫度（濕冷提示外周灌注不足）、意識(shí)（煩躁或淡漠提示腦缺氧）。張某面色蒼白、四肢濕冷，符合失血性休克表現(xiàn)。03局部體征：上腹部壓痛提示潰瘍或胃炎；肝掌、蜘蛛痣提示肝硬化；腹部膨隆、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示腹水（多見于門脈高壓）。張某腹軟、上腹部壓痛，更支持潰瘍出血。02輔助檢查——數(shù)據(jù)支撐決策實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白（每下降10g/L，約失血400ml）、紅細(xì)胞壓積（＜30%提示大量出血）、尿素氮（出血后24-48小時(shí)升高，3-4天降至正常，若持續(xù)升高提示再出血或腎功能損傷）。張某血紅蛋白78g/L，提示失血量約1000-1200ml（占血容量20%-25%）。影像學(xué)檢查：急診胃鏡是“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確出血部位（如潰瘍、靜脈曲張），并進(jìn)行內(nèi)鏡下止血。張某入院后6小時(shí)行胃鏡，見十二指腸球部前壁一1.2cm×1.0cm潰瘍，表面覆血痂，周圍黏膜充血，確診“十二指腸潰瘍并出血”。心理社會(huì)評(píng)估——被忽視的“隱形傷口”患者多因突然嘔血產(chǎn)生恐懼（“我是不是快死了？”），家屬因病情危重而焦慮（“怎么突然這么嚴(yán)重？”）。張某入院時(shí)攥著妻子的手說(shuō)：“我頭暈得厲害，是不是止不住血了？”妻子紅著眼眶問(wèn)：“大夫，他會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)？”這種心理壓力會(huì)加重交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率更快、血壓更低，形成惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，張某的護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)，這也是上消化道出血患者最常見的問(wèn)題：體液不足與上消化道出血致血容量減少有關(guān)依據(jù)：嘔血800ml+黑便500g，血壓85/50mmHg，心率118次/分，四肢濕冷?；顒?dòng)無(wú)耐力與失血性貧血、組織缺氧有關(guān)依據(jù)：血紅蛋白78g/L，主訴頭暈、心悸，無(wú)法自行下床。焦慮與突然大量出血、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)死”，家屬頻繁催促醫(yī)護(hù)人員。02依據(jù)：出血量大（＞1000ml），潰瘍未愈合，存在繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)。4.潛在并發(fā)癥：失血性休克、再出血、肝性腦?。ㄈ魹楦斡不颊撸?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)張某，我們的目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上，心率≤100次/分；3天內(nèi)血紅蛋白升至90g/L以上；患者焦慮評(píng)分（采用漢密爾頓焦慮量表）從18分（中度焦慮）降至8分以下；住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。糾正體液不足——“快而穩(wěn)”的補(bǔ)液管理快速擴(kuò)容：建立2條靜脈通道（一條用于擴(kuò)容，一條用于特殊用藥），先輸注平衡鹽溶液（30分鐘內(nèi)輸入500-1000ml），再根據(jù)血紅蛋白（＜70g/L）輸注紅細(xì)胞懸液（張某輸注了2U）。補(bǔ)液時(shí)需密切觀察：有無(wú)呼吸困難（警惕急性左心衰）、頸靜脈是否怒張（提示容量過(guò)負(fù)荷）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每15-30分鐘測(cè)血壓、心率1次，記錄24小時(shí)出入量（尿量＞30ml/h提示腎灌注良好）。張某入院后2小時(shí)血壓升至100/65mmHg，心率98次/分，尿量40ml/h，說(shuō)明補(bǔ)液有效。改善活動(dòng)無(wú)耐力——“循序漸進(jìn)”的康復(fù)指導(dǎo)體位管理：絕對(duì)臥床休息，取平臥位，下肢抬高15-20（增加回心血量）；嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)（防誤吸）。張某最初24小時(shí)嚴(yán)格臥床，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)食、如廁。營(yíng)養(yǎng)支持：出血活動(dòng)期（嘔血或黑便未止）禁食；出血停止后（48小時(shí)無(wú)嘔血、黑便，大便潛血陰性）逐步過(guò)渡：溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（避免粗糙、辛辣）。張某入院后48小時(shí)未再嘔血，大便轉(zhuǎn)黃，開始進(jìn)食溫涼米湯，第3天改半流質(zhì)。緩解焦慮——“共情+信息”的雙軌干預(yù)情感支持：握住患者的手說(shuō)：“您現(xiàn)在的情況我們已經(jīng)控制住了，血壓在慢慢回升，別擔(dān)心，我們一直在這兒。”對(duì)家屬解釋：“出血已經(jīng)初步止住，但需要觀察24-48小時(shí)，你們的情緒穩(wěn)定對(duì)他很重要?！睆埬称拮雍髞?lái)告訴我：“聽護(hù)士這么一說(shuō)，我心里踏實(shí)多了。”信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋治療措施（“我們輸?shù)氖羌t細(xì)胞，能幫您恢復(fù)體力”）、預(yù)期進(jìn)程（“明早復(fù)查血紅蛋白，應(yīng)該會(huì)上升”），減少未知帶來(lái)的恐懼。預(yù)防并發(fā)癥——“細(xì)節(jié)決定成敗”的觀察失血性休克：除監(jiān)測(cè)生命體征外，注意皮膚溫度（由濕冷轉(zhuǎn)溫暖）、意識(shí)（由煩躁轉(zhuǎn)平靜）的變化。再出血：重點(diǎn)觀察嘔血/黑便的顏色（鮮紅色比暗紅色更危險(xiǎn)）、頻率（每1-2小時(shí)1次提示活動(dòng)出血）、腸鳴音（活躍＞10次/分提示腸道內(nèi)仍有出血）。張某住院第2天腸鳴音6次/分，未再嘔血，大便轉(zhuǎn)黃，提示出血停止。肝性腦?。ㄡ槍?duì)肝硬化患者）：若患者有肝硬化病史，需觀察有無(wú)撲翼樣震顫、意識(shí)改變，限制蛋白攝入，保持大便通暢（乳果糖口服）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理上消化道出血的并發(fā)癥如同“隱藏的雷區(qū)”，需護(hù)士具備“火眼金睛”。失血性休克——最危急的并發(fā)癥表現(xiàn)：血壓持續(xù)下降（＜80/50mmHg）、心率＞120次/分、意識(shí)模糊、尿量＜20ml/h。護(hù)理關(guān)鍵：立即加快補(bǔ)液（必要時(shí)加壓輸血），通知醫(yī)生，準(zhǔn)備血管活性藥物（如多巴胺）。再出血——最常見的“回頭箭”約15%-20%的患者會(huì)在出血后72小時(shí)內(nèi)再出血，尤其是潰瘍未愈合、靜脈曲張未套扎的患者。預(yù)警信號(hào)：①嘔血由咖啡色轉(zhuǎn)鮮紅色，黑便由柏油樣轉(zhuǎn)暗紅色（提示出血速度＞100ml/h）；②腸鳴音突然活躍（＞10次/分）；③血紅蛋白持續(xù)下降（24小時(shí)內(nèi)下降＞20g/L）；④補(bǔ)液后血壓仍不穩(wěn)定。張某住院期間我們每4小時(shí)聽腸鳴音，第3天復(fù)查胃鏡見潰瘍面無(wú)滲血，才松了口氣。肝性腦病——肝硬化患者的“致命陷阱”若患者有肝硬化基礎(chǔ)，出血后腸道積血分解產(chǎn)氨，易誘發(fā)肝性腦病。表現(xiàn)：性格改變（沉默或躁動(dòng)）、計(jì)算力下降（“100-7=？”回答錯(cuò)誤）、撲翼樣震顫。護(hù)理要點(diǎn)：①清潔腸道（生理鹽水灌腸）；②限制蛋白攝入（＜40g/日）；③監(jiān)測(cè)血氨（＞70μmol/L需警惕）；④使用乳果糖酸化腸道（pH5-6抑制氨吸收）。07健康教育——“防復(fù)發(fā)”的最后一公里健康教育——“防復(fù)發(fā)”的最后一公里出院前1天，我坐在張某床旁，看著他面色紅潤(rùn)、能自己吃粥，終于有了“戰(zhàn)役勝利”的欣慰。但我知道，健康教育才是防止“卷土重來(lái)”的關(guān)鍵。飲食指導(dǎo)——“胃需要溫柔以待”規(guī)律進(jìn)餐：少量多餐（5-6餐/日），避免過(guò)饑過(guò)飽；禁忌食物：辛辣（辣椒、芥末）、粗糙（堅(jiān)果、油炸食品）、過(guò)燙（＞60℃）、酒精（絕對(duì)禁酒）；推薦食物：軟米飯、蒸蛋、魚肉、新鮮蔬菜（煮熟后去莖）；特殊提醒：潰瘍患者需避免咖啡、濃茶（刺激胃酸分泌）。張某是建筑工人，常吃冷飯、喝白酒，我特意叮囑他：“您的胃就像受傷的傷口，需要慢慢養(yǎng)，以后吃飯要定時(shí)，酒必須戒了?！庇盟幹笇?dǎo)——“不能隨便停藥”肝硬化患者需長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑（如普萘洛爾）降低門脈壓力，不可擅自調(diào)整劑量。避免自行服用非甾體抗炎藥（如布洛芬），若因其他病需用，需咨詢醫(yī)生加用胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁）；潰瘍患者需足療程服用抑酸藥（如奧美拉唑4-6周），不可癥狀緩解就停藥；CBA自我監(jiān)測(cè)——“身體的‘報(bào)警信號(hào)’”教會(huì)患者和家屬識(shí)別再出血跡象：嘔血、黑便、頭暈、心悸、冷汗，一旦出現(xiàn)立即就醫(yī)；定期復(fù)查（潰瘍患者治療后4-8周復(fù)查胃鏡，確認(rèn)愈合）。張某妻子認(rèn)真記在手機(jī)備忘錄里：“頭暈、拉黑便→馬上來(lái)醫(yī)院！”生活方式——“健康比賺錢更重要”戒煙（尼古丁損傷胃黏膜）；01避免勞累（張某的工作需搬運(yùn)重物，建議暫時(shí)調(diào)換崗位）；02調(diào)節(jié)情緒（壓力大時(shí)可通過(guò)散步、聽音樂緩解，避免焦慮誘發(fā)潰瘍）。0308總結(jié)總結(jié)從那個(gè)冬夜的緊急搶救，到張某出院時(shí)的笑臉，我深刻體會(huì)到：上消化道出血的護(hù)理，是技術(shù)與溫度的融合。我們不僅