外科學(xué)總論燒傷創(chuàng)面植皮要點教學(xué)課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——“回家不是終點，是康復(fù)的起點”08總結(jié)目錄01前言前言作為一名在燒傷科摸爬滾打了十余年的護士，我始終記得第一次參與大面積燒傷患者植皮手術(shù)護理時的震撼——患者背部焦痂如鎧甲般堅硬，四肢創(chuàng)面滲出混著血跡，家屬攥著我衣角哭著說“求你們救救他”。那一刻我明白，燒傷創(chuàng)面的修復(fù)不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)的較量，更是一場與時間、感染、患者心理韌性的“拉鋸戰(zhàn)”。而植皮術(shù)，作為燒傷創(chuàng)面閉合最關(guān)鍵的手段之一，其護理要點的精準(zhǔn)掌握，直接關(guān)系到皮片成活、功能恢復(fù)，甚至患者的生存質(zhì)量。今天這份課件，不是照本宣科的理論堆砌，而是我和團隊在臨床中踩過的“坑”、總結(jié)的“寶”。我們會從一個真實病例切入，帶大家拆解從評估到康復(fù)的全流程，既要講清“怎么做”，更要講透“為什么這么做”。畢竟，植皮護理不是機械操作，是對創(chuàng)面動態(tài)變化的敏銳捕捉，是對患者身心需求的深度共情。02病例介紹病例介紹先和大家分享去年我們科收治的一位典型病例。患者張某，32歲男性，建筑工人，因“火焰燒傷后48小時”入院。他是在工地操作焊槍時，防護衣被引燃，當(dāng)場翻滾滅火但未能完全控制，由120送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡單補液后轉(zhuǎn)至我院。入院時查體：體溫37.8℃，心率112次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg（休克期已過）。創(chuàng)面分布：頭頸部（3%）、雙上肢（18%）、胸腹部（15%）、背部（10%），總計50%TBSA（中國九分法）。其中雙前臂、手背、胸腹部創(chuàng)面呈皮革樣焦黑，觸之無彈性，痛覺消失（III度燒傷）；雙上臂、背部創(chuàng)面紅白相間，可見樹枝狀栓塞血管（深I(lǐng)I度燒傷）?；颊咭庾R清楚，但表情淡漠，反復(fù)說“手還能干活嗎？”，家屬全程握著他的腳（患者平臥，家屬不敢碰創(chuàng)面），眼眶通紅。病例介紹急診完善血常規(guī)（WBC14.2×10?/L，中性粒細胞89%）、CRP58mg/L（提示感染傾向），肝腎功能未見明顯異常。入院第3天，待休克期平穩(wěn)后，我們?yōu)槠湫小半p上肢、胸腹部切痂+自體刃厚皮移植術(shù)”，供皮區(qū)選擇大腿前側(cè)（血運豐富，隱蔽性好）。這例患者貫穿了植皮護理的核心環(huán)節(jié)，接下來我們就圍繞他的治療過程展開。03護理評估護理評估拿到這樣一位患者，護理評估絕不能“走過場”。我常和新護士說：“評估是護理的‘眼睛’，漏看一個細節(jié)，后續(xù)護理可能全盤被動。”我們從三方面展開：生理評估——創(chuàng)面的“動態(tài)檔案”首先是創(chuàng)面本身：需精準(zhǔn)記錄燒傷面積（50%TBSA）、深度（深I(lǐng)I度占30%，III度占20%），尤其注意植皮區(qū)（雙上肢、胸腹部III度創(chuàng)面）的邊界是否清晰（切痂后是否達健康組織）、基底血運（切痂后創(chuàng)面是否有活躍滲血，這是皮片存活的基礎(chǔ)）。張某切痂后，胸腹部創(chuàng)面基底可見散在點狀出血，雙前臂創(chuàng)面基底偏白（提示血運稍差），這為我們術(shù)后重點觀察雙前臂皮片血運埋下了伏筆。其次是全身狀態(tài)：休克期雖過，但患者仍處于高代謝狀態(tài)（心率快、體溫略高），需監(jiān)測每日出入量（張某每日尿量維持在1500-2000ml，提示容量尚可）、營養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白32g/L，提示低蛋白血癥，影響皮片存活）。心理評估——藏在“淡漠”后的恐懼張某表面“安靜”，但我們和他溝通時發(fā)現(xiàn)：他反復(fù)問“皮能活嗎？”“手會不會殘疾？”，夜間入睡困難（家屬說他總在嘆氣），這是典型的創(chuàng)傷后焦慮。燒傷患者因創(chuàng)面暴露、疼痛、形象改變，常出現(xiàn)“創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)”，而焦慮會導(dǎo)致血管收縮，直接影響皮片血運——這可不是教科書上的“理論”，是我們科一位患者因焦慮失眠，術(shù)后皮片邊緣發(fā)黑的真實教訓(xùn)。社會支持——家屬的“隱性力量”張某妻子是全職媽媽，有兩個孩子（5歲和2歲），經(jīng)濟來源全靠他。入院時她總說“花多少錢都行”，但我們發(fā)現(xiàn)她偷偷在走廊吃饅頭就咸菜——經(jīng)濟壓力和照護壓力，會影響家屬的配合度。后來我們聯(lián)系了醫(yī)院社工，幫她申請了部分救助，她才愿意去食堂吃飯，這對患者的心理支持至關(guān)重要。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5個核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與燒傷創(chuàng)面暴露、切痂手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（VAS評分術(shù)后第1天7分）。皮膚完整性受損：與III度燒傷致皮膚全層缺損、供受皮區(qū)手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（植皮區(qū)面積約25%TBSA，供皮區(qū)約8%TBSA）。有感染的危險：與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲出、低蛋白血癥有關(guān)（CRP升高、創(chuàng)面滲液呈淡黃色）。焦慮：與擔(dān)心皮片存活、預(yù)后及家庭經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)（睡眠差、反復(fù)詢問預(yù)后）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與高代謝狀態(tài)、攝入不足（術(shù)后前3天僅能進流質(zhì)）、創(chuàng)面滲出丟失蛋白有關(guān)（白蛋白32g/L）。這些診斷不是孤立的，比如疼痛會加重焦慮，焦慮會抑制食欲，低蛋白又會增加感染風(fēng)險——護理時必須“打組合拳”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“72小時關(guān)鍵期”+“康復(fù)期”的分層目標(biāo)，措施要具體到“時間、方法、評價”。目標(biāo)1：術(shù)后72小時內(nèi)，患者VAS評分≤3分，疼痛可控措施：藥物鎮(zhèn)痛：采用“多模式鎮(zhèn)痛”（帕瑞昔布鈉靜注+羥考酮口服），每4小時評估VAS評分（術(shù)后6小時VAS5分，調(diào)整羥考酮劑量后，12小時降至3分）。非藥物干預(yù)：用便攜式音響播放患者喜歡的民謠（他說“愛聽《藍蓮花》”），指導(dǎo)家屬握他未受傷的左手（觸覺安撫），術(shù)后第2天開始教他“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)2：術(shù)后10天內(nèi)，植皮區(qū)皮片成活率≥90%，供皮區(qū)無感染、延遲愈合護理目標(biāo)與措施措施：受皮區(qū)護理：體位管理：雙上肢抬高30（用軟枕墊高），胸腹部避免受壓（取半臥位，腰背部墊軟圈）——張某術(shù)后第3天自行側(cè)臥，導(dǎo)致胸腹部皮片邊緣受壓，我們及時調(diào)整體位并加床欄防墜床。血運觀察：每2小時觀察皮片顏色（正常為淡紅色）、溫度（與周圍皮膚相近）、腫脹程度（輕度腫脹是血運建立的表現(xiàn)，若張力過高、呈暗紫色提示靜脈回流障礙）。張某雙前臂皮片術(shù)后第2天顏色偏蒼白，觸之皮溫低，立即報告醫(yī)生，予低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，48小時后顏色轉(zhuǎn)紅。護理目標(biāo)與措施敷料管理：外層敷料保持干燥（滲出多時及時更換），內(nèi)層用凡士林油紗覆蓋（減少皮片與敷料粘連）。張某術(shù)后第4天，胸腹部敷料滲液呈淡綠色（提示銅綠假單胞菌感染可能），立即取滲液培養(yǎng)，加強局部碘伏消毒，3天后培養(yǎng)結(jié)果回報，調(diào)整抗生素為頭孢他啶。供皮區(qū)護理：大腿前側(cè)供皮區(qū)用“凡士林油紗+無菌紗布”加壓包扎（壓力均勻，避免過緊影響血運），術(shù)后第5天首次換藥（過早換藥易導(dǎo)致新生表皮撕脫）。張某供皮區(qū)換藥時可見淡紅色滲液（正?，F(xiàn)象），予重組人表皮生長因子凝膠噴涂，10天后供皮區(qū)完全上皮化（未留明顯瘢痕）。目標(biāo)3：術(shù)后2周內(nèi)，患者未發(fā)生創(chuàng)面感染（體溫≤38.5℃，WBC≤10×10?/L，CRP≤10mg/L）措施：護理目標(biāo)與措施嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸創(chuàng)面前后用快速手消液），病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅留1名家屬）。加強營養(yǎng)支持：術(shù)后第2天開始鼻飼高蛋白流質(zhì)（瑞代+蛋白粉，每日1500kcal），術(shù)后第5天過渡到半流質(zhì)（肉末粥、雞蛋羹），監(jiān)測白蛋白（術(shù)后10天升至38g/L）。目標(biāo)4：術(shù)后1周內(nèi)，患者焦慮情緒緩解（SAS評分從55分降至40分以下）措施：每日晨護時與患者“拉家?！保骸白蛱炻犇鷲廴苏f小兒子會背唐詩了？”“等您能下床，我們一起在康復(fù)室練走路？”——讓他感覺自己不只是“病人”。請本科室植皮成功的老患者視頻連線（一位6個月前植皮的建筑工人，現(xiàn)在已能握螺絲刀），張某看后說：“他手都能干活，我肯定也行！”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理植皮術(shù)后并發(fā)癥就像“暗礁”，早發(fā)現(xiàn)早處理才能避免“翻船”。我們總結(jié)了最常見的3類：皮片壞死——警惕“顏色三變”早期（術(shù)后24-48小時）：皮片由淡紅→蒼白（動脈供血不足），需保暖、解痙（罌粟堿靜滴）；中期（術(shù)后3-7天）：由淡紅→暗紅→紫黑（靜脈回流障礙），需拆除部分縫線減壓，必要時放血治療；晚期（術(shù)后7天后）：邊緣發(fā)黑（多因感染），需加強換藥，清除壞死組織。張某雙前臂皮片術(shù)后24小時蒼白，及時處理后未進展為壞死。供皮區(qū)延遲愈合——“濕度+營養(yǎng)”是關(guān)鍵供皮區(qū)若出現(xiàn)滲液增多、基底蒼白，多因包扎過松（濕度丟失）或低蛋白。我們的經(jīng)驗是：供皮區(qū)敷料保持“微濕”（外層紗布不干燥發(fā)硬），白蛋白低于35g/L時，靜脈補充人血白蛋白。張某供皮區(qū)愈合良好，得益于術(shù)后及時的營養(yǎng)支持。關(guān)節(jié)攣縮——“動”比“靜”更重要植皮區(qū)多位于四肢（如張某的雙上肢），若長期制動，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。我們的做法是：術(shù)后第3天（皮片初步黏附后），指導(dǎo)患者做“手指主動屈伸”（從半握拳到全握拳，每日3組，每組10次）；術(shù)后第7天（皮片基本成活），用彈力繃帶固定關(guān)節(jié)，在康復(fù)師指導(dǎo)下做“腕關(guān)節(jié)背伸”訓(xùn)練——張某出院時，腕關(guān)節(jié)活動度達正常80%，未出現(xiàn)明顯攣縮。07健康教育——“回家不是終點，是康復(fù)的起點”健康教育——“回家不是終點，是康復(fù)的起點”患者出院前，我們會發(fā)一份“植皮康復(fù)手冊”，但更重要的是“面對面、手把手”教會他們和家屬。1術(shù)前教育（入院時）：2皮膚準(zhǔn)備：供皮區(qū)（大腿）提前3天每日用溫水清洗（避免搓擦），剪短毛發(fā)（勿刮破皮膚）；3飲食指導(dǎo)：多吃雞蛋、魚肉（術(shù)前1天禁食8小時，禁飲4小時）；4心理建設(shè)：“植皮就像種莊稼，皮片是‘種子’，你們的配合是‘陽光雨露’，我們一起努力?！?術(shù)后教育（出院前）：6創(chuàng)面保護：植皮區(qū)3個月內(nèi)避免摩擦（穿純棉衣物）、暴曬（外出戴防曬袖套）；7健康教育——“回家不是終點，是康復(fù)的起點”功能鍛煉：制定“日計劃”（如術(shù)后1個月：每天握力球10分鐘；術(shù)后2個月：提500g重物）；心理支持：建議加入“燒傷康復(fù)群”（群里有康復(fù)患者分享經(jīng)驗，社工定期答疑）。復(fù)診提醒：出現(xiàn)皮片紅腫、滲液、疼痛加劇，24小時內(nèi)返院；張某出院時，他妻子說：“以前總怕他想不開，現(xiàn)在看他每天舉著胳膊練握拳，我也有信心了。”08總結(jié)總結(jié)從第一次見張某時他“不敢看自己的手”，到出院時他笑著說“等我好了，給你們帶老家的棗”，這42天的護理讓我更深切地體會到：燒傷創(chuàng)面植皮護理，是技術(shù)、經(jīng)驗和溫度的融合。技術(shù)上，我們要精準(zhǔn)掌握創(chuàng)面評估、皮片觀察、并發(fā)癥處理的“硬功夫”；經(jīng)驗上，要把“書本上的要點”轉(zhuǎn)化為“臨床中的直覺”（比如看到皮片顏色變蒼白，第一反應(yīng)不是“等醫(yī)生”，而是先保暖、測血壓）；溫度上，要讓患者感受到“我們不僅在治創(chuàng)面，更在治‘心’”。這份課件的目的，不是讓大