內(nèi)科學總論鼠疫診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為感染科的臨床護理工作者，我常說“傳染病無小事”，而鼠疫這樣的甲類傳染病，更像是懸在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一把“利刃”。記得2021年參與某省鼠疫疫情防控時，凌晨三點接到醫(yī)院緊急通知的場景仍歷歷在目——發(fā)熱門診接診了一名可疑鼠疫患者。那一刻，我攥著護士服的手微微發(fā)顫，不是因為恐懼，而是深知鼠疫的“厲害”：它是由鼠疫耶爾森菌引起的自然疫源性疾病，通過鼠蚤叮咬、接觸染疫動物或人傳人傳播，曾造成全球三次大流行，奪走數(shù)億生命；即便在現(xiàn)代醫(yī)學條件下，若未及時治療，腺鼠疫死亡率仍高達30%-60%，肺鼠疫和敗血癥型鼠疫更可在24小時內(nèi)致命。這些年，盡管我國鼠疫自然疫源地監(jiān)測體系日益完善，但隨著旅游業(yè)發(fā)展和生態(tài)環(huán)境變化，偶發(fā)輸入性病例的風險始終存在。對我們醫(yī)護人員而言，掌握鼠疫的早期識別、規(guī)范護理和防控措施，不僅是專業(yè)要求，更是守護生命的責任。今天，我想以一次親身參與的鼠疫患者護理經(jīng)歷為線索，和大家分享鼠疫護理的全流程思考。02病例介紹病例介紹那是2021年8月的一個下午，發(fā)熱門診打來電話：“急診科收了位38歲男性患者，主訴‘高熱伴左側(cè)腹股溝腫痛4天’，有可疑流行病學史。”我立刻跟著組長趕去會診。患者張某，務(wù)農(nóng)，家住內(nèi)蒙古某縣，10天前曾在草場發(fā)現(xiàn)一只“死旱獺”（當?shù)厥笠咭咴磩游铮?，出于好奇用木棍翻動過。4天前無誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（最高40.2℃），自服“退燒藥”無效；1天前左側(cè)腹股溝出現(xiàn)“雞蛋大小”腫塊，疼痛劇烈，無法行走。查體：T39.8℃，P120次/分，R24次/分，BP105/65mmHg；急性病容，煩躁不安，左側(cè)腹股溝可觸及4cm×5cm腫大淋巴結(jié)，邊界不清、質(zhì)硬、觸痛拒按，表面皮膚紅腫灼熱；心肺無明顯異常，腹軟無壓痛；四肢皮膚未見出血點，腦膜刺激征陰性。病例介紹實驗室檢查：血常規(guī)WBC23×10?/L（中性粒89%），CRP120mg/L；凝血功能正常；鼠疫耶爾森菌PCR檢測（咽拭子+淋巴結(jié)穿刺液）陽性，血清抗體IgM（+）。結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學結(jié)果，確診為“腺鼠疫”?！白o士，我是不是快死了？”張某攥著床單的手青筋暴起，妻子在隔離室外抹眼淚。那一刻，我既心疼又清醒——這不僅是一個患者，更是一個可能擴散病毒的“源頭”，護理工作必須“精準+溫情”。03護理評估護理評估面對張某這樣的鼠疫患者，護理評估需從“感染控制、癥狀管理、心理支持”三方面展開，每一個細節(jié)都可能影響結(jié)局。健康史與流行病學接觸史A明確暴露史：患者10天前接觸過病死旱獺（關(guān)鍵！旱獺是我國北方鼠疫主要宿主），無明確鼠蚤叮咬史（但可能間接接觸）；B既往健康狀況：體健，無慢性病史，否認藥物過敏史；C發(fā)病進展：發(fā)熱呈稽留熱，淋巴結(jié)腫痛進行性加重，無咳嗽、胸痛（暫排除肺鼠疫）。身體狀況評估生命體征：高熱、心率快（提示感染中毒癥狀重）；血壓偏低（需警惕休克早期）；全身癥狀：煩躁（可能因疼痛或缺氧）、無意識障礙（暫無腦膜受累）；局部體征：腹股溝淋巴結(jié)“紅、腫、熱、痛”典型，無破潰（若破潰，傳染性更強）；潛在風險：未訴呼吸困難，但需警惕鼠疫桿菌入血引發(fā)敗血癥或繼發(fā)肺鼠疫。心理社會狀況01.患者：極度恐懼（反復詢問“能治好嗎？”）、疼痛導致睡眠差；02.家屬：隔離區(qū)外焦慮（擔心感染、治療費用）；03.社會支持：當?shù)丶部匾呀槿肓髡{(diào)，排查密切接觸者（共5人，包括家屬、同村村民）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護理問題：01體溫過高：與鼠疫耶爾森菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T39.8℃，稽留熱）；02急性疼痛（淋巴結(jié)腫痛）：與鼠疫桿菌在淋巴結(jié)內(nèi)繁殖導致組織壞死、炎癥滲出有關(guān)（依據(jù)：腹股溝淋巴結(jié)腫大、觸痛拒按）；03有傳播感染的危險：與患者分泌物、淋巴結(jié)穿刺液含鼠疫桿菌，及家屬/醫(yī)護防護不當有關(guān)；04焦慮：與疾病進展快、缺乏鼠疫認知、隔離環(huán)境陌生有關(guān)（依據(jù)：患者煩躁、反復詢問病情）；05潛在并發(fā)癥：敗血癥、感染性休克、肺鼠疫（鼠疫桿菌易入血，若治療不及時可引發(fā)多器官受累）。0605護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準到分鐘、具體到操作”。目標1：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時內(nèi)恢復正常物理降溫：每2小時監(jiān)測體溫，用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝（大血管豐富處），避開心前區(qū)和腹部（防寒戰(zhàn)）；冰袋包裹干毛巾置于頭部，每次不超過30分鐘（防凍傷）；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免阿司匹林，防出血），用藥后30分鐘復測體溫并記錄；補液支持：鼓勵口服溫水（每日2000-2500ml），若患者拒飲，予生理鹽水500ml靜滴（防脫水加重高熱）；環(huán)境控制：病房溫度22-24℃，濕度50%-60%，減少蓋被（但需防受涼）。護理目標與措施01目標2：48小時內(nèi)淋巴結(jié)疼痛評分（NRS）從8分降至3分以下02體位護理：協(xié)助取仰臥位，左腿稍屈曲（減少淋巴結(jié)牽拉）；用軟枕墊高左腿15-20（促進淋巴回流）；03局部處理：早期（48小時內(nèi)）予冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時），減輕腫脹和疼痛；避免擠壓淋巴結(jié)（防細菌入血）；04鎮(zhèn)痛藥物：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3gbid口服，用藥后觀察疼痛緩解時間及副作用（如胃腸道反應(yīng)）；05分散注意力：播放輕音樂，引導患者冥想（“想象腫痛部位的炎癥正在被藥物‘吃掉’”），減輕痛覺敏感。目標3：住院期間無醫(yī)護人員、家屬及其他患者感染隔離措施：嚴格執(zhí)行“嚴密隔離”（黃色標識），患者單間病房，門窗關(guān)閉；禁止家屬探視（改視頻通話）；防護操作：醫(yī)護人員穿防護服（符合GB19082-2009標準），戴N95口罩（需做密合性測試）、護目鏡（防分泌物濺入）、雙層手套（外層為丁腈手套）；接觸患者后，用0.5%含氯消毒液浸泡手套3分鐘，再按“脫防護服六步流程”操作（重點：先摘手套，再摘護目鏡，最后脫防護服，每一步后手消）；消毒管理：患者分泌物、嘔吐物用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后處理；病房地面、物體表面每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭2次（作用30分鐘）；醫(yī)療廢物雙層黃色袋封裝，標注“鼠疫”，由專人運送焚燒。目標4：3天內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）從15分降至7分以下目標3：住院期間無醫(yī)護人員、家屬及其他患者感染信息透明：用通俗語言解釋鼠疫“可防可治”（“您的情況是腺鼠疫，只要按時用藥，淋巴結(jié)炎癥控制后就能好轉(zhuǎn)”），強調(diào)“我們科治過類似患者，大部分都康復了”；情感支持：每次進病房時主動握手（戴手套但傳遞溫度），傾聽他的擔憂（“您最擔心什么？是治療效果，還是家人？”）；告知家屬在隔離區(qū)外的情況（“您妻子每天給您錄一段孩子的視頻，等您好了就能看”）；環(huán)境適應(yīng)：在病房內(nèi)放置日歷、時鐘（減少時間感知混亂），提供電視（播放輕松節(jié)目），允許攜帶個人物品（如手機、枕頭）增加安全感。目標5：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或早發(fā)現(xiàn)早處理敗血癥監(jiān)測：每2小時測血壓、心率、血氧（正常SpO?≥95%）；觀察皮膚是否蒼白/濕冷、有無瘀點瘀斑（鼠疫敗血癥可致DIC）；每日復查血常規(guī)、CRP、PCT（若WBC持續(xù)升高、PCT＞10ng/ml提示感染加重）；目標3：住院期間無醫(yī)護人員、家屬及其他患者感染肺鼠疫預(yù)警：每4小時聽診雙肺呼吸音（若出現(xiàn)濕啰音、患者訴胸痛/咳嗽，立即查胸片）；監(jiān)測呼吸頻率（＞30次/分警惕呼吸衰竭）；休克預(yù)防：記錄24小時尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）；若血壓＜90/60mmHg、意識模糊，立即建立兩條靜脈通道（一條擴容，一條用血管活性藥），配合醫(yī)生抗休克治療。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理鼠疫的“兇險”在于并發(fā)癥進展極快，護理人員必須“眼觀六路、耳聽八方”。敗血癥型鼠疫觀察要點：患者若出現(xiàn)高熱持續(xù)不退、意識模糊、皮膚花斑、穿刺點滲血（DIC早期），需立即報告醫(yī)生；護理配合：快速補液（遵醫(yī)囑予林格液500ml靜滴），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導補液量；協(xié)助抽取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期采血，提高陽性率）；肺鼠疫觀察要點：患者突然出現(xiàn)咳嗽、咳血性泡沫痰、呼吸急促（R＞30次/分）、SpO?＜90%，需警惕肺鼠疫（人傳人極強?。蛔o理配合：立即予高流量吸氧（6-8L/min），協(xié)助行氣管插管（若呼吸衰竭）；病房升級為“空氣傳播隔離”（增加紫外線消毒2次/日，醫(yī)護加戴全面型呼吸防護器）；感染性休克觀察要點：血壓進行性下降（收縮壓＜90mmHg）、尿量減少（＜20ml/h）、四肢厥冷；護理配合：取休克體位（頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20），保暖（用毛毯，避免熱水袋燙傷）；遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素（用微泵控制速度，監(jiān)測血壓每5分鐘1次）。07健康教育健康教育鼠疫防控是“醫(yī)療+科普”的雙向戰(zhàn)役，健康教育需覆蓋患者、家屬和社區(qū)。對患者：疾病認知：“鼠疫是細菌感染，用抗生素（如鏈霉素、多西環(huán)素）能殺死病菌，但需要堅持用藥2周，不能自行停藥”；自我防護：“咳嗽、打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，紙巾丟入黃色醫(yī)療垃圾袋；不要抓撓淋巴結(jié)，以免破潰感染”；康復指導：“出院后1個月內(nèi)避免重體力勞動，每周復查血常規(guī)和鼠疫抗體（IgG），若出現(xiàn)發(fā)熱、乏力立即返院”。對家屬：健康教育隔離要求：“您是密切接觸者，需醫(yī)學觀察9天（鼠疫潛伏期2-8天），期間每天測2次體溫，若發(fā)熱立即聯(lián)系疾控中心”；消毒方法：“家中用1000mg/L含氯消毒液擦拭家具、地面，患者衣物用50℃以上熱水浸泡30分鐘后清洗”；心理支持：“患者現(xiàn)在最需要鼓勵，視頻時多和他說‘今天氣色好多了’‘孩子等你回家’，別問‘什么時候能好’”。對社區(qū)：疫源地防控：“不要接觸病死鼠類、旱獺，發(fā)現(xiàn)后立即聯(lián)系疾控中心（電話XXX）；不食用未煮熟的野生動物肉”；個人防護：“去草場、林區(qū)穿長袖衣褲，扎緊褲腳，噴灑驅(qū)蚤劑（含避蚊胺）；家里做好防鼠（堵鼠洞、存糧密封）、滅蚤（用0.05%溴氰菊酯噴灑墻角）”。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護理過程，從入院時的恐懼煩躁，到1周后體溫正常、淋巴結(jié)腫痛緩解，再到2周后康復出院，我深刻體會到：鼠疫護理的核心是“早、嚴、細”—