外科學(xué)總論腫瘤的放射治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事腫瘤護(hù)理工作12年的臨床護(hù)士，我常說(shuō)：“放療是一把‘隱形的手術(shù)刀’，它精準(zhǔn)、無(wú)聲，卻能在細(xì)胞層面與癌細(xì)胞‘短兵相接’。”但這把“刀”的威力，既需要放療科醫(yī)生的精準(zhǔn)定位，更離不開(kāi)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的全程護(hù)航——從患者第一次躺在模擬定位床上的緊張，到治療結(jié)束后皮膚脫屑的灼痛；從家屬“放療會(huì)不會(huì)傷身體”的焦慮，到患者“什么時(shí)候能恢復(fù)正常生活”的期待，護(hù)理的溫度始終貫穿于放療的每一個(gè)環(huán)節(jié)。腫瘤放射治療（簡(jiǎn)稱放療）是利用放射線（如X射線、γ射線、電子線等）破壞或殺滅癌細(xì)胞的局部治療手段，約70%的癌癥患者在病程中需要接受放療。但放療并非“一照了之”：射線在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，也可能損傷周圍正常組織；患者可能出現(xiàn)放射性皮炎、黏膜炎、骨髓抑制等并發(fā)癥；治療周期（通常25-35次，持續(xù)5-7周）帶來(lái)的心理壓力，更會(huì)影響治療依從性。因此，“以患者為中心”的放療護(hù)理，既是技術(shù)活，更是“心”的工作。前言接下來(lái)，我將結(jié)合去年全程參與護(hù)理的一例鼻咽癌放療患者的真實(shí)案例，與大家分享放療護(hù)理的全流程思考與實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2022年8月，我們科收治了48歲的王師傅。他是一名貨車司機(jī)，因“反復(fù)回吸性血涕3個(gè)月，右側(cè)頸部包塊1月”就診。外院鼻咽鏡活檢提示“低分化鱗狀細(xì)胞癌”，MRI顯示鼻咽部腫物侵犯右側(cè)咽旁間隙，右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（最大直徑3cm），分期為T(mén)2N1M0（IIIA期）。根據(jù)頭頸腫瘤診療指南，放療是其核心治療手段，聯(lián)合誘導(dǎo)化療（多西他賽+順鉑+5-FU）后，轉(zhuǎn)入我科行根治性放療。王師傅的放療計(jì)劃是：鼻咽部腫瘤靶區(qū)（GTVnx）66Gy/33次，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)靶區(qū)（GTVnd）66Gy/33次，高危亞臨床靶區(qū)（CTV1）60Gy/33次，低危亞臨床靶區(qū)（CTV2）54Gy/33次，每日1次，每周5次，共6.5周。治療前，放療科醫(yī)生通過(guò)CT模擬定位、MRI融合勾畫(huà)靶區(qū)，并用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)降低腮腺、脊髓等正常組織受量。病例介紹初次見(jiàn)面時(shí)，王師傅穿著洗得發(fā)白的藍(lán)色工裝，攥著病歷本的手微微發(fā)抖：“護(hù)士，這放療得做多久？會(huì)疼嗎？我家里還有上學(xué)的娃，貨車也停了……”他妻子在旁抹淚：“他平時(shí)連感冒都扛著，這次說(shuō)脖子上的包塊硬得像石頭，才肯來(lái)醫(yī)院……”那一刻，我知道，這個(gè)家庭需要的不僅是治療，更是一份“安心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是放療護(hù)理的“起點(diǎn)”，需要從生理、心理、社會(huì)多維度收集信息，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。針對(duì)王師傅，我們的評(píng)估分為三部分：身體狀況評(píng)估局部反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)：放療靶區(qū)包括鼻咽、頸部，需重點(diǎn)評(píng)估口腔黏膜、頸部皮膚、唾液腺功能。治療前查體：口腔黏膜完整，頸部皮膚無(wú)破損，雙側(cè)腮腺無(wú)腫大，張口度3橫指（正常）。全身反應(yīng)基礎(chǔ)：血常規(guī)提示白細(xì)胞6.2×10?/L（正常），血紅蛋白135g/L（正常），血小板210×10?/L（正常）；肝腎功能無(wú)異常；KPS評(píng)分（卡氏功能狀態(tài)評(píng)分）80分（能正?；顒?dòng)，但需輕微輔助）。既往史：無(wú)糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，吸煙史20年（每日10支），飲酒史（偶爾）。心理社會(huì)評(píng)估王師傅對(duì)放療認(rèn)知不足，擔(dān)心“射線會(huì)致癌”“治療后不能開(kāi)車”；因病程影響收入，焦慮“治病花錢(qián)”；性格內(nèi)向，不愿過(guò)多表達(dá)情緒，但反復(fù)詢問(wèn)“能不能治好”。家屬（妻子）文化程度不高，承擔(dān)主要照護(hù)責(zé)任，對(duì)放療流程、副作用知之甚少，存在“放療比化療更傷身體”的誤區(qū)。治療相關(guān)評(píng)估放療技術(shù)：IMRT（調(diào)強(qiáng)放療），可精準(zhǔn)照射靶區(qū)，減少正常組織損傷，但仍可能出現(xiàn)黏膜炎、口干等副作用。定位與擺位：治療前已完成CT模擬定位，制作頭頸肩熱塑膜固定，需評(píng)估患者對(duì)固定裝置的耐受度（王師傅反饋“躺下時(shí)有點(diǎn)悶，但能忍”）。通過(guò)評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)王師傅的核心問(wèn)題集中在：放療相關(guān)副作用的預(yù)防與管理、治療期間的心理支持、家庭照護(hù)能力的提升。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，為王師傅確定以下護(hù)理診斷：皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)（與頸部放療導(dǎo)致放射性皮炎有關(guān)）：依據(jù)——放療靶區(qū)包括頸部皮膚，射線可引起表皮細(xì)胞損傷，初期表現(xiàn)為紅斑，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水皰、潰瘍。急性疼痛（與口腔/鼻咽黏膜放射性損傷有關(guān)）：依據(jù)——鼻咽部放療易導(dǎo)致黏膜充血、水腫、潰瘍，患者可能出現(xiàn)吞咽痛、咽痛。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與放療導(dǎo)致食欲下降、吞咽困難有關(guān)）：依據(jù)——黏膜炎會(huì)影響進(jìn)食，王師傅治療前BMI21.5（正常），但需警惕體重下降。焦慮（與疾病診斷、治療費(fèi)用及預(yù)后不確定有關(guān)）：依據(jù)——患者反復(fù)詢問(wèn)治療效果及費(fèi)用，睡眠質(zhì)量差（自述“每晚醒3-4次”）。知識(shí)缺乏（缺乏放療相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能）：依據(jù)——患者及家屬對(duì)放療流程、副作用預(yù)防、口腔護(hù)理等知識(shí)了解不足。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)。針對(duì)王師傅的診斷，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：放療期間頸部皮膚無(wú)≥2級(jí)放射性皮炎（RTOG分級(jí)）措施：放療前：指導(dǎo)患者“三避免”——避免頸部摩擦（穿低領(lǐng)棉質(zhì)衣物）、避免暴曬（外出戴遮陽(yáng)帽）、避免使用刺激性物品（如肥皂、酒精）。放療中：每日檢查照射野皮膚，用記號(hào)筆標(biāo)記的定位線不可擦拭；若出現(xiàn)紅斑（1級(jí)），涂抹三乙醇胺乳膏保護(hù)；若出現(xiàn)干性脫屑（2級(jí)），暫停擦洗，改用生理鹽水清潔后涂保濕霜。王師傅治療第2周出現(xiàn)頸部皮膚紅斑（1級(jí)），我們立即示范乳膏涂抹方法（薄涂、輕拍吸收），并提醒他“別用手抓，洗澡水溫別超過(guò)38℃”。目標(biāo)2：治療期間疼痛評(píng)分≤3分（NRS數(shù)字評(píng)分法）措施：目標(biāo)1：放療期間頸部皮膚無(wú)≥2級(jí)放射性皮炎（RTOG分級(jí)）預(yù)防性干預(yù)：放療第1周開(kāi)始，指導(dǎo)患者用生理鹽水+地塞米松+利多卡因混合液含漱（每日4次），減輕黏膜充血。疼痛管理：若疼痛評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑使用布洛芬或加巴噴??；王師傅治療第3周出現(xiàn)吞咽痛（評(píng)分4分），我們調(diào)整含漱液為“康復(fù)新液+維生素B12”，并建議進(jìn)食溫涼流質(zhì)（如藕粉、蒸蛋），避免熱、辣、硬食。非藥物鎮(zhèn)痛：教他“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏息2秒-緩慢呼氣6秒），轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)3：治療期間體重下降≤5%措施：目標(biāo)1：放療期間頸部皮膚無(wú)≥2級(jí)放射性皮炎（RTOG分級(jí)）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每周測(cè)量體重，記錄24小時(shí)飲食；王師傅治療前體重65kg，目標(biāo)體重不低于61.75kg。飲食指導(dǎo)：制定“三高飲食”（高蛋白、高維生素、高熱量），如魚(yú)肉泥、豆腐腦、鮮榨果汁（加乳清蛋白粉）；因口干（放療損傷唾液腺），建議“小口多次飲水”（每日1500-2000ml），或含服無(wú)糖口香糖刺激唾液分泌。營(yíng)養(yǎng)支持：若進(jìn)食不足（攝入＜50%日常量），遵醫(yī)囑補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代）；王師傅治療第4周食欲下降，我們聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整飲食，添加勻漿膳，體重僅下降2kg（3.1%），未達(dá)預(yù)警線。目標(biāo)4：焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分＜50分）措施：目標(biāo)1：放療期間頸部皮膚無(wú)≥2級(jí)放射性皮炎（RTOG分級(jí)）認(rèn)知干預(yù)：用“放療科普手冊(cè)”結(jié)合圖示，講解“射線只在治療時(shí)起作用，結(jié)束后無(wú)輻射”“IMRT技術(shù)可保護(hù)正常組織”，糾正“放療=全身中毒”的誤區(qū)。情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，聽(tīng)王師傅說(shuō)“家里娃考了班級(jí)前十”“貨車停在親戚家”，讓他感受到被關(guān)注；邀請(qǐng)放療結(jié)束的康復(fù)患者分享經(jīng)歷（如“李叔做完放療3個(gè)月就回去開(kāi)貨車了”）。家庭參與：教會(huì)妻子“疼痛觀察法”（看表情、聽(tīng)呻吟）和“飲食記錄法”，讓她成為“照護(hù)同盟”，王師傅說(shuō)：“她現(xiàn)在比我還懂什么時(shí)候該涂藥膏?！蹦繕?biāo)5：患者及家屬掌握放療自我護(hù)理技能（考核達(dá)標(biāo)率100%）措施：目標(biāo)1：放療期間頸部皮膚無(wú)≥2級(jí)放射性皮炎（RTOG分級(jí)）分階段培訓(xùn)：治療前教“定位線保護(hù)”“皮膚清潔法”；治療中教“口腔含漱步驟”“疼痛評(píng)分方法”；治療后教“復(fù)查時(shí)間”“長(zhǎng)期口干管理”。情景模擬：用模型演示“如何正確涂抹乳膏”，讓王師傅妻子操作，我們?cè)谂约m正（“要從外向內(nèi)打圈，別來(lái)回摩擦皮膚”）；用玩偶模擬“吞咽困難時(shí)的喂食姿勢(shì)”（頭稍前傾，用勺子喂到舌根部）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理放療并發(fā)癥可分為急性（治療中-結(jié)束后3個(gè)月）和晚期（3個(gè)月后），需重點(diǎn)觀察以下4類：放射性皮炎（最常見(jiàn)）表現(xiàn)：初期為紅斑、色素沉著（1級(jí)），進(jìn)展為干性脫屑（2級(jí)）、水皰/潰瘍（3級(jí)）。01觀察：每日檢查照射野皮膚，記錄顏色、濕度、是否破損；王師傅治療第5周頸部出現(xiàn)干性脫屑（2級(jí)），無(wú)滲液。02護(hù)理：避免摩擦，用無(wú)菌紗布覆蓋脫屑區(qū)；暫停乳膏，改用含鋅氧油保護(hù)；告知“脫屑不可撕拉，讓其自然脫落”。03放射性黏膜炎（頭頸部放療特有）030201表現(xiàn)：口腔/鼻咽黏膜充血、白點(diǎn)（1級(jí)）→融合潰瘍（2級(jí)）→出血/壞死（3級(jí)）。觀察：每日檢查口腔，詢問(wèn)“吞咽時(shí)有沒(méi)有針扎樣疼”；王師傅治療第4周黏膜出現(xiàn)散在潰瘍（2級(jí)），伴唾液黏稠。護(hù)理：用軟毛牙刷刷牙（或棉球擦拭），餐后用“碳酸氫鈉+生理鹽水”漱口（中和酸性環(huán)境，抑制真菌）；潰瘍處涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)修復(fù)。骨髓抑制（少見(jiàn)但需警惕）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容表現(xiàn)：白細(xì)胞/血小板下降，可能出現(xiàn)乏力、感染、出血。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容觀察：每周查血常規(guī)，王師傅治療第6周白細(xì)胞3.2×10?/L（輕度下降），無(wú)發(fā)熱、出血。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理：指導(dǎo)“戴口罩防感染”“用軟毛牙刷防牙齦出血”；白細(xì)胞＜3.0×10?/L時(shí)遵醫(yī)囑用升白針（重組人粒細(xì)胞刺激因子）。表現(xiàn)：干咳、發(fā)熱、氣促（多在放療后1-3個(gè)月出現(xiàn)）。觀察：若患者有咳嗽，需聽(tīng)診肺部啰音，查胸片或CT。護(hù)理：指導(dǎo)“深呼吸訓(xùn)練”（每日3次，每次10分鐘），增強(qiáng)肺功能；出現(xiàn)肺炎時(shí)遵醫(yī)囑用激素（如潑尼松）+抗生素。4.放射性肺炎（胸部放療常見(jiàn)，本例風(fēng)險(xiǎn)低但需知）07健康教育健康教育放療健康教育需“始于治療前，終于隨訪期”，我們?yōu)橥鯉煾狄患抑贫恕叭A段教育計(jì)劃”：治療前（定位-第1次放療）核心內(nèi)容：放療流程（“每天治療約10分鐘，躺好別動(dòng)就行”）、固定裝置的作用（“像石膏一樣幫你擺準(zhǔn)位置”）、皮膚/口腔護(hù)理的重要性（“現(xiàn)在保護(hù)好，后面少遭罪”）。工具：發(fā)放“放療日記”（記錄每日皮膚情況、飲食量、疼痛評(píng)分），教王師傅妻子如何填寫(xiě)。治療中（第2次-最后1次放療）核心內(nèi)容：副作用的識(shí)別與應(yīng)對(duì)（“如果皮膚起水皰，馬上來(lái)找我們”）、營(yíng)養(yǎng)支持的具體方法（“湯里的肉也要吃，蛋白質(zhì)都在肉里”）、心理調(diào)節(jié)技巧（“睡不著時(shí)可以聽(tīng)聽(tīng)相聲，我給你推薦個(gè)APP”）?；?dòng)：每周組織“放療患友會(huì)”，王師傅逐漸從“聽(tīng)眾”變成“分享者”，說(shuō)：“我剛開(kāi)始也怕，現(xiàn)在不就挺過(guò)來(lái)了？”3.治療后（出院-3個(gè)月隨訪）核心內(nèi)容：長(zhǎng)期副作用管理：口干（“用人工唾液，嚼無(wú)糖口香糖”）、頸部纖維化（“每天做轉(zhuǎn)頭、仰頭鍛煉，每次5分鐘，每天3次”）；復(fù)查計(jì)劃：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查鼻咽MRI+頸部B超；治療中（第2次-最后1次放療）生活指導(dǎo)：戒煙（“吸煙會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”）、避免腌制食品（“鼻咽癌與EB病毒、亞硝酸鹽有關(guān)”）、逐步恢復(fù)工作（“3個(gè)月后復(fù)查沒(méi)問(wèn)題，再考慮開(kāi)貨車”）。出院時(shí)，王師傅妻子拉著我的手說(shuō)：“以前看放療科門(mén)口寫(xiě)‘科學(xué)抗癌，關(guān)愛(ài)生命’，現(xiàn)在才明白，這‘關(guān)愛(ài)’里全是你們教的細(xì)節(jié)。”08總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的放療護(hù)理歷程，我深刻體會(huì)到：放療護(hù)理不是“按流程操作”，而是“以患者的感受為尺”——他怕疼，我們就把止痛做到“預(yù)防為主”；他擔(dān)心花錢(qián)，我們就用“性價(jià)比高”的護(hù)理措