一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病下消化道出血康復(fù)課件01前言前言作為從業(yè)十余年的消化內(nèi)科護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)一句話：“消化道出血是消化科的‘急行軍’，快一秒識(shí)別、準(zhǔn)一分處理，就能多一分挽救生命的希望?！毕孪莱鲅↙GIB）指屈氏韌帶以下的腸道出血，包括空腸、回腸、結(jié)腸和直腸病變引起的出血，臨床表現(xiàn)以血便為主，可伴嘔血（若出血量極大反流入胃），嚴(yán)重時(shí)可致失血性休克甚至死亡。近年來(lái)，隨著腸鏡技術(shù)普及和老齡化社會(huì)到來(lái)，LGIB發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，病因也更復(fù)雜——結(jié)直腸腫瘤、息肉、炎癥性腸病、血管畸形、缺血性腸病……每一種病因都可能成為“出血開(kāi)關(guān)”。在臨床工作中，我見(jiàn)過(guò)患者因便后發(fā)現(xiàn)“鮮血便”慌慌張張跑來(lái)急診；見(jiàn)過(guò)家屬舉著“黑如柏油”的便盆追問(wèn)“是不是癌癥”；更見(jiàn)過(guò)出血量超過(guò)1500ml的患者，從面色蒼白到意識(shí)模糊僅用了半小時(shí)。前言這些真實(shí)場(chǎng)景讓我深刻體會(huì)到：LGIB的康復(fù)不僅依賴醫(yī)療技術(shù)，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)病情的精準(zhǔn)評(píng)估、對(duì)患者的細(xì)致照護(hù)，以及對(duì)康復(fù)全程的科學(xué)指導(dǎo)。今天，我就以去年經(jīng)手的一例典型LGIB患者的康復(fù)護(hù)理過(guò)程為例，和大家分享下消化道出血康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹記得那是2023年3月的一個(gè)清晨，急診科通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)來(lái)一位58歲男性患者王某某。家屬推著平車沖進(jìn)病房時(shí)，患者正蜷縮著身體，雙手捂著下腹部，面色蠟黃如一張薄紙。我接過(guò)急診病歷快速瀏覽：主訴“反復(fù)血便3天，加重伴頭暈1小時(shí)”；3天前無(wú)誘因出現(xiàn)解鮮紅色血便，每日2-3次，量約50-100ml/次，未重視；1小時(shí)前排便時(shí)突感眼前發(fā)黑、冷汗淋漓，解血便約300ml，伴心悸、乏力。既往有“高血壓”病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，否認(rèn)糖尿病、肝病及消化道疾病史；否認(rèn)煙酒嗜好。入院時(shí)查體：T36.5℃，P112次/分（細(xì)速），R20次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；神志清楚，精神萎靡，皮膚濕冷，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染；腹平軟，左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未及包塊，腸鳴音活躍（8次/分）；肛診指套染暗紅色血。病例介紹急查血常規(guī)：Hb78g/L（正常130-175g/L），HCT28%（正常40-50%）；糞隱血（+++）；凝血功能、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。急診腸鏡因腸道積血影響，僅觀察到降結(jié)腸下段黏膜充血水腫，可見(jiàn)活動(dòng)性滲血，考慮“下消化道出血：結(jié)腸出血可能”。經(jīng)胃腸外科、消化內(nèi)科會(huì)診，暫予保守治療：禁食、靜脈補(bǔ)液（平衡鹽+紅細(xì)胞懸液2U）、生長(zhǎng)抑素抑制內(nèi)臟血流、質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃，同時(shí)完善全腹部增強(qiáng)CT排除腸缺血或腫瘤。治療后48小時(shí)，患者血便次數(shù)減少至每日1次，量約50ml，顏色轉(zhuǎn)暗；72小時(shí)后復(fù)查Hb92g/L，BP110/70mmHg，腸鳴音4次/分，生命體征平穩(wěn)。此時(shí)腸鏡復(fù)查見(jiàn)降結(jié)腸距肛緣40cm處有一0.8cm×0.6cm息肉，表面糜爛出血，予內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），術(shù)后病理提示“管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。術(shù)后1周，患者康復(fù)出院。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王某某的病情，我們從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)了系統(tǒng)評(píng)估。病史與出血特點(diǎn)評(píng)估通過(guò)與患者及家屬反復(fù)溝通，我們梳理出出血的關(guān)鍵信息：①出血時(shí)間：3天內(nèi)進(jìn)行性加重；②出血方式：血便（非黑便），提示出血部位較低（結(jié)腸或直腸）；③出血量：初期50-100ml/日，加重期單次300ml，結(jié)合Hb下降（從入院前未查，入院時(shí)78g/L），估算總出血量約800-1000ml（占血容量20%-25%），屬中度出血；④伴隨癥狀：頭暈、心悸、乏力（提示貧血及血容量不足），左下腹壓痛（可能與出血部位相關(guān)）。身體狀況評(píng)估生命體征是“出血的晴雨表”：入院時(shí)P＞100次/分、BP＜90/60mmHg、皮膚濕冷，符合休克早期表現(xiàn)；腸鳴音活躍（＞6次/分）提示腸道內(nèi)有積血刺激蠕動(dòng)，是出血未止的重要體征。此外，結(jié)膜蒼白、甲床發(fā)紺等貧血體征，以及腹部壓痛的位置，都為判斷出血部位提供了線索。輔助檢查評(píng)估血常規(guī)顯示Hb進(jìn)行性下降（入院78g/L，輸血后92g/L），提示出血未完全控制；糞隱血強(qiáng)陽(yáng)性確認(rèn)活動(dòng)性出血；腸鏡雖因積血受限，但觀察到的降結(jié)腸黏膜充血和滲血，結(jié)合CT排除腫瘤及缺血（腸壁無(wú)增厚、無(wú)血管栓塞），初步鎖定結(jié)腸息肉可能。心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)反復(fù)說(shuō)“是不是得了癌癥？”“會(huì)不會(huì)人就沒(méi)了？”，家屬也攥著繳費(fèi)單手發(fā)抖，這些都提示明顯的焦慮和恐懼?；颊呤羌彝ブ饕?jiǎng)趧?dòng)力（退休前是貨車司機(jī)），經(jīng)濟(jì)壓力較小，但對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在“忍忍就好”的僥幸心理，這也是他初期未及時(shí)就醫(yī)的重要原因。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：失血性休克與繼續(xù)出血或再出血有關(guān)：LGIB患者24小時(shí)內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)約10%-20%，尤其在未明確病因前。05知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未接受過(guò)下消化道出血相關(guān)健康教育有關(guān)：患者不了解血便的嚴(yán)重性，初期未及時(shí)就診。06活動(dòng)無(wú)耐力與貧血、血容量不足引起的組織缺氧有關(guān)：患者主訴“走兩步就頭暈”，查體見(jiàn)乏力、活動(dòng)后氣促。03焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)：患者頻繁詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)死”“要花多少錢”，睡眠差（入院第一晚僅睡2小時(shí)）。04基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：01體液不足與下消化道出血致血容量減少有關(guān)：依據(jù)是BP降低、心率增快、皮膚濕冷、Hb下降。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“穩(wěn)定生命體征-控制出血-促進(jìn)康復(fù)-預(yù)防復(fù)發(fā)”為主線，制定了個(gè)體化護(hù)理方案。（一）體液不足——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)糾正低血容量，維持BP≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：每15-30分鐘測(cè)BP、P、R，記錄意識(shí)狀態(tài)（如從煩躁到淡漠提示休克加重）；使用心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察心率、血氧（SPO?＜95%提示缺氧）?？焖傺a(bǔ)液與輸血：建立2條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于止血藥物），先輸注平衡鹽溶液（遵循“先晶后膠”原則），再根據(jù)Hb（＜70g/L）輸注紅細(xì)胞懸液，維持中心靜脈壓（CVP）在5-12cmH?O（本例患者CVP監(jiān)測(cè)為6cmH?O，提示血容量仍不足，需繼續(xù)補(bǔ)液）。護(hù)理目標(biāo)與措施準(zhǔn)確記錄出入量：使用量杯測(cè)量每小時(shí)尿量（目標(biāo)≥30ml/h），同時(shí)記錄嘔吐物、血便量（本例患者入院后第1個(gè)24小時(shí)尿量280ml，血便量約400ml，提示仍需補(bǔ)液）。（二）活動(dòng)無(wú)耐力——目標(biāo)：3天內(nèi)患者能在協(xié)助下完成床旁活動(dòng)（如坐起、如廁），7天內(nèi)可獨(dú)立行走50米休息與體位：急性出血期絕對(duì)臥床，取平臥位，抬高下肢15-20（促進(jìn)回心血量）；出血停止后（無(wú)血便、生命體征平穩(wěn)），逐步增加活動(dòng)：從床上翻身→坐起30分鐘→床旁站立→室內(nèi)行走（首次行走時(shí)需陪護(hù)，防跌倒）。營(yíng)養(yǎng)支持：出血期禁食，通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖、氨基酸、維生素）；出血停止24小時(shí)后，予溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），避免熱飲（防血管擴(kuò)張?jiān)俪鲅?8小時(shí)后過(guò)渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），1周后恢復(fù)少渣軟食（避免粗纖維刺激腸道）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS）從65分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）心理疏導(dǎo)：主動(dòng)傾聽(tīng)患者主訴（他反復(fù)說(shuō)“我平時(shí)身體挺好的，怎么突然這樣？”），用通俗語(yǔ)言解釋出血原因（“您的出血可能和腸道里的小息肉有關(guān)，就像水管漏了個(gè)小口子，我們會(huì)幫您補(bǔ)上”）；介紹成功病例（“上個(gè)月有位和您情況類似的患者，做完腸鏡手術(shù)就好了”）。家屬參與：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通，告知“目前生命體征穩(wěn)定，我們?cè)诜e極找出血點(diǎn)”，指導(dǎo)家屬用鼓勵(lì)性語(yǔ)言（如“醫(yī)生說(shuō)您恢復(fù)得不錯(cuò)，咱們慢慢來(lái)”），避免在患者面前討論病情嚴(yán)重性。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）潛在并發(fā)癥：失血性休克——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生休克，或早期識(shí)別并干預(yù)觀察出血跡象：每4小時(shí)查看大便顏色（鮮紅→暗紅→黑便→黃便提示出血減少），記錄次數(shù)和量；監(jiān)測(cè)腸鳴音（活躍→減弱提示出血控制）。預(yù)警指標(biāo)：若出現(xiàn)P＞120次/分、BP＜80/50mmHg、尿量＜20ml/h、意識(shí)模糊，立即通知醫(yī)生，配合搶救（加快補(bǔ)液、備血、必要時(shí)急診手術(shù)）。（五）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“血便的危險(xiǎn)信號(hào)”“飲食注意事項(xiàng)”“復(fù)診時(shí)間”一對(duì)一教育：用圖卡展示正常大便與血便的區(qū)別（“如果大便像西瓜水、番茄醬，或者發(fā)黑像柏油，一定要馬上來(lái)醫(yī)院”）；用實(shí)物演示少渣飲食（“蔬菜要煮軟，避免韭菜、芹菜；水果選香蕉、蘋(píng)果泥”）。護(hù)理目標(biāo)與措施發(fā)放手冊(cè)：包含“下消化道出血自我監(jiān)測(cè)表”（記錄大便顏色、次數(shù)、是否頭暈）、“常用止血藥說(shuō)明”（如生長(zhǎng)抑素的作用）、“急診聯(lián)系方式”（科室電話、醫(yī)院急救電話）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理LGIB最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是失血性休克，其次是貧血、腸缺血（因大量出血致腸道灌注不足），少數(shù)患者可能因誤吸血便導(dǎo)致窒息（尤其合并意識(shí)障礙時(shí)）。失血性休克觀察重點(diǎn)：除生命體征外，注意皮膚溫度（從濕冷→溫暖提示循環(huán)改善）、甲床充盈時(shí)間（按壓甲床后＞2秒恢復(fù)提示灌注不足）。本例患者入院后第1小時(shí)，雖經(jīng)補(bǔ)液，BP仍波動(dòng)在85/50mmHg，我們立即加快補(bǔ)液速度（從100ml/h→200ml/h），并通知醫(yī)生加用多巴胺升壓，30分鐘后BP回升至95/60mmHg。貧血出血停止后，患者可能因鐵丟失出現(xiàn)缺鐵性貧血。我們指導(dǎo)口服鐵劑（硫酸亞鐵），并告知“大便可能變黑，是正?，F(xiàn)象，別緊張”；同時(shí)建議多吃紅肉、動(dòng)物肝臟（如瘦肉、豬肝）。本例患者出院時(shí)Hb105g/L，仍需繼續(xù)補(bǔ)鐵1個(gè)月。腸缺血多見(jiàn)于老年患者或合并動(dòng)脈硬化者。若患者出現(xiàn)劇烈腹痛、血便增多、腸鳴音減弱，需警惕腸缺血。我們每日評(píng)估腹痛程度（用數(shù)字評(píng)分法，0-10分），本例患者腹痛評(píng)分從3分（入院）降至1分（出血控制后），未發(fā)生腸缺血。07健康教育健康教育出院前1天，我拿著“康復(fù)手冊(cè)”坐在王某某床旁，他正剝著女兒帶來(lái)的香蕉，氣色明顯好轉(zhuǎn)。“大叔，咱們馬上要回家了，這幾件事一定要記牢?！憋嬍持笇?dǎo)“前2周還是吃軟食，像粥、面條、蒸蛋，菜要切細(xì)煮爛；3個(gè)月內(nèi)別吃辣椒、酒精、冷飲，這些會(huì)刺激腸道；記得多吃含鐵的食物，比如瘦肉、菠菜（但菠菜要焯水去草酸），配合維生素C（如橙子）能促進(jìn)鐵吸收?！被顒?dòng)指導(dǎo)“回家后1個(gè)月內(nèi)別干重活（比如搬50斤的米），可以散散步、打打太極；蹲廁所別太久（不超過(guò)10分鐘），避免用力排便（如果便秘，用開(kāi)塞露，別硬掙）?！庇盟幹笇?dǎo)“降壓藥要按時(shí)吃（氨氯地平每天早上一片），但如果再次出現(xiàn)血便，先別自己加藥，趕緊來(lái)醫(yī)院；鐵劑要飯后吃（減少胃刺激），吃的時(shí)候別喝濃茶（影響吸收）?！睆?fù)診與預(yù)警“術(shù)后3個(gè)月要復(fù)查腸鏡（看看息肉切干凈沒(méi)），如果出現(xiàn)這些情況，馬上來(lái)急診：①解鮮血便＞2次/天，或者一次量超過(guò)200ml；②頭暈、眼前發(fā)黑，站起來(lái)就腿軟；③肚子持續(xù)劇痛，摸起來(lái)硬邦邦的。”王某某認(rèn)真記著筆記，老伴在旁邊插了一句：“護(hù)士，他以前總說(shuō)‘老了拉點(diǎn)血正?！?，現(xiàn)在可算知道厲害了！”我笑著說(shuō)：“咱們就是要把‘小問(wèn)題’當(dāng)‘大信號(hào)’，早發(fā)現(xiàn)早處理，才能少遭罪?！?8總結(jié)總結(jié)回顧王某某的康復(fù)過(guò)程，我最深的體會(huì)是：下消化道出血的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗