一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科學總論下肢深靜脈血栓壓力治療壓力值要點課件01前言前言作為一名在血管外科工作十余年的臨床護理工作者，我常說：“下肢深靜脈血栓（DVT）是藏在腿里的‘不定時炸彈’?！彼粌H會導致下肢腫脹、疼痛，更可能因血栓脫落引發(fā)肺栓塞（PE），危及生命。而在DVT的綜合治療中，壓力治療是貫穿預防、急性期管理及慢性期康復的“隱形衛(wèi)士”——從術后患者的梯度壓力襪（GCS）到急性期的間歇充氣加壓裝置（IPC），從社區(qū)康復的長期壓力管理到血栓后綜合征（PTS）的預防，壓力治療的核心就在于“精準的壓力值”。記得去年科里收了一位58歲的股骨骨折術后患者，入院時左下肢腫脹如“象腿”，皮膚發(fā)亮，患者攥著我的手說：“護士，這腿沉得像灌了鉛，是不是要廢了？”當時我們團隊調整了三次壓力值，才找到最適合她的治療參數(shù)。這讓我深刻意識到：壓力治療不是“一刀切”的“綁上就行”，而是需要根據(jù)患者病程、血栓位置、肢體狀態(tài)甚至個體耐受度，精準調控壓力值——這是壓力治療的“靈魂”，也是我們今天要探討的核心。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了一位典型的DVT患者：56歲的王女士，因“右髖關節(jié)置換術后1周，右下肢腫脹伴疼痛3天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期口服氨氯地平，無吸煙史，術前D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5），術后臥床3天，僅進行踝泵運動。主訴：右下肢“脹得發(fā)疼”，下地時加重，夜間無法平臥；查體可見右小腿皮膚張力高，皮溫較左側高2℃，腓腸肌壓痛（+），Homans征（+）（足背屈時小腿疼痛）；超聲提示右腘靜脈至股淺靜脈段低回聲充填，血流信號消失，診斷為“右下肢中央型DVT（急性期）”。病例介紹入院后予低分子肝素抗凝（0.4mLq12h），同時啟動壓力治療：初始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），設定壓力值40mmHg，2小時/次，每日3次。但第2天患者主訴“綁帶勒得皮膚發(fā)紅”，查看發(fā)現(xiàn)小腿周徑（髕骨下10cm）較左側大5cm，皮膚可見壓痕——這提示我們：壓力值需要重新評估。03護理評估護理評估針對王女士的情況，我們從“壓力治療適配性”和“DVT病情動態(tài)”兩個維度展開系統(tǒng)評估。主觀評估患者主訴疼痛VAS評分6分（靜息時4分，活動時6分），腫脹感“從腳踝到大腿根都發(fā)緊”；對壓力治療認知不足，認為“綁上就行”，未意識到壓力值調整的重要性；擔心“壓力太大會不會擠破血栓”（這是很多患者的共同顧慮）?？陀^評估肢體評估：右下肢周徑（髕骨上15cm：52cmvs左側48cm；髕骨下10cm：38cmvs左側33cm）；皮膚顏色略紫，無破損；足背動脈搏動可及（與動脈血栓鑒別）。A血流動力學評估：超聲提示血栓范圍未擴展，股靜脈最大血流速度12cm/s（正常＞30cm/s），提示靜脈回流仍嚴重受阻。B壓力治療耐受度：初始IPC壓力40mmHg時，患者小腿綁帶處皮膚30分鐘后出現(xiàn)壓紅（解除后5分鐘未消退），自述“像被繩子勒著”；觸診綁帶下組織張力高，提示壓力可能超過組織耐受閾值。C04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷：體液過多（與靜脈回流障礙、毛細血管通透性增加有關）：依據(jù)患側肢體周徑增大5cm，皮膚張力高。急性疼痛（與血栓阻塞、靜脈高壓及壓力治療初始壓力值不適有關）：VAS評分6分，壓力治療后局部壓痕疼痛。知識缺乏（缺乏DVT壓力治療壓力值調整的相關知識）：患者不了解壓力值與療效、安全性的關系。潛在并發(fā)癥：肺栓塞（與急性期血栓不穩(wěn)定有關）；皮膚損傷（與壓力值過高或綁帶固定不當有關）。05護理目標與措施護理目標3天內患側小腿周徑縮小2-3cm，VAS評分≤3分；01患者24小時內掌握壓力治療“壓力值感知”方法（如“不勒得疼，但能感到輕微緊繃”）；02住院期間無肺栓塞、皮膚破損等并發(fā)癥。03核心措施：壓力值的精準調控1.急性期（0-7天）：以“安全減壓、促進回流”為原則王女士處于DVT急性期（血栓未機化，易脫落），壓力治療需避免過高壓力導致血栓移位，同時通過梯度壓力促進靜脈回流。我們調整策略如下：裝置選擇：由IPC改為醫(yī)用梯度壓力襪（GCS），因IPC為周期性加壓，可能增加血流沖擊，而GCS的持續(xù)性梯度壓力更溫和（《中國DVT預防與診療指南2020》推薦）。壓力值設定：足踝部壓力23-32mmHg（中壓級GCS），小腿中段壓力18-24mmHg，大腿上段壓力14-18mmHg（符合“從遠心端到近心端遞減”的梯度原則）。核心措施：壓力值的精準調控驗證方法：穿戴30分鐘后，檢查足背動脈搏動（必須可及，排除動脈受壓），觀察皮膚顏色（應保持淡粉色，無蒼白或紫紺），詢問患者感受（“像穿了緊一點的襪子，但不勒得疼”）。2.亞急性期（8-30天）：“動態(tài)調整、強化回流”王女士超聲顯示血栓部分再通（血流速度升至20cm/s），腫脹減輕（小腿周徑縮小3cm），此時需增強壓力促進側支循環(huán)建立：改為IPC與GCS聯(lián)合使用：上午穿戴GCS（足踝部23-32mmHg），下午使用IPC（壓力值35mmHg，周期為充氣15秒、放氣30秒），避免長時間單一加壓導致疲勞。壓力值驗證：監(jiān)測下肢組織氧飽和度（使用經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀），目標值＞60mmHg（提示壓力未影響組織灌注）。核心措施：壓力值的精準調控輔助措施：多維度協(xié)同體位管理：抬高下肢30（高于心臟水平），與壓力治療形成“重力+壓力”雙重回流動力；藥物配合：嚴格監(jiān)測APTT（維持在正常值1.5-2.5倍），避免抗凝過度增加出血風險；活動指導：從床上踝泵運動（5分鐘/次，每日10次）逐步過渡到床邊站立（每次不超過10分鐘），避免長時間下垂加重腫脹。06并發(fā)癥的觀察及護理肺栓塞（PE）——最危急的并發(fā)癥急性期血栓易脫落，我們每2小時監(jiān)測生命體征，重點觀察：呼吸頻率（＞20次/分需警惕）、血氧飽和度（＜95%立即處理）、有無突發(fā)胸痛、咯血。王女士住院第4天曾出現(xiàn)短暫呼吸增快（22次/分），立即予高流量吸氧（5L/min），急查D-二聚體（3.8μg/mL，較前升高），床旁超聲未發(fā)現(xiàn)右心負荷增加，考慮為血栓部分溶解所致，繼續(xù)密切觀察后緩解。皮膚損傷——最常見的壓力相關并發(fā)癥王女士初期使用IPC時出現(xiàn)壓紅，我們調整了3項措施：縮短單次加壓時間（由2小時改為1.5小時），增加間隔休息（每加壓1小時放松10分鐘）；綁帶內層加軟質棉墊，避免直接壓迫皮膚；每日3次檢查皮膚（重點觀察骨隆突處如內踝、脛骨前），涂抹水膠體敷料保護易受壓部位。血栓后綜合征（PTS）——影響遠期生活質量的隱患PTS表現(xiàn)為長期腫脹、色素沉著、靜脈性潰瘍，與急性期壓力治療是否規(guī)范密切相關。我們?yōu)橥跖恐贫?個月隨訪計劃：每月測量肢體周徑，若腫脹反復（周徑差＞2cm），則升級為高壓級GCS（足踝部34-46mmHg）；指導她避免久站（每小時活動5分鐘）、控制體重（BMI目標＜24），降低PTS發(fā)生風險。07健康教育健康教育健康教育是壓力治療“落地”的關鍵。我們用“三階段法”幫助王女士掌握核心要點：住院期：“手把手”教會壓力值感知：讓她自己觸摸足背動脈（“能摸到跳動，說明壓力不高”），觀察皮膚顏色（“和對側差不多就是合適”）；01穿戴技巧：GCS需“卷邊法”穿戴（避免褶皺導致局部高壓），晨起前穿戴（此時肢體腫脹最輕），夜間可脫下但需抬高下肢；02報警信號：“如果穿了襪子后腳發(fā)涼、變白，或者腿更腫了，一定要馬上找醫(yī)生”。03出院前：“情景模擬”強化模擬“外出買菜”場景，指導她：“站立超過30分鐘要找個地方坐下來抬高腿，或者原地做踝泵”；“如果發(fā)現(xiàn)襪子彈性變弱（穿上去松松垮垮），3個月內要更換新的”。出院后：“隨訪閉環(huán)”鞏固通過微信隨訪群每周推送知識（如“夏季如何保持GCS清潔”“長途旅行的壓力管理”），每月電話評估腫脹、疼痛變化，根據(jù)反饋調整壓力值——王女士出院3個月時，小腿周徑僅比左側大1cm，VAS評分0分，已恢復正常生活。08總結總結從王女士的案例中，我深刻體會到：下肢深靜脈血栓的壓力治療，“壓力值”是牽一發(fā)而動全身的關鍵。它不僅是一組數(shù)字，更是連接“病情階段-肢體狀態(tài)-患者感受”的橋梁。