一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論下肢深靜脈血栓壓力治療并發(fā)癥處理要點(diǎn)課件01前言前言作為在外科臨床摸爬滾打了十余年的護(hù)理工作者，我常說：“下肢深靜脈血栓（DVT）是外科術(shù)后患者的‘隱形殺手’，而壓力治療則是我們手里的‘雙刃劍’?！边@話一點(diǎn)不假——DVT在骨科、普外科大手術(shù)后的發(fā)生率高達(dá)20%-40%，若未及時(shí)干預(yù)，約10%-30%的患者會(huì)發(fā)展為肺栓塞（PE），致死率超10%。壓力治療（包括彈力襪、間歇充氣加壓裝置）因能促進(jìn)靜脈回流、抑制血栓進(jìn)展，被《中國(guó)深靜脈血栓形成診斷和治療指南》列為基礎(chǔ)預(yù)防與治療手段。但臨床中我也見過太多因壓力治療使用不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥：從皮膚壓痕、水皰到深部組織缺血，甚至因疼痛加劇誘發(fā)血栓脫落……這些教訓(xùn)讓我深刻意識(shí)到：掌握壓力治療并發(fā)癥的處理要點(diǎn)，是每個(gè)外科醫(yī)護(hù)人員的“必修課”。今天，我就結(jié)合去年經(jīng)手的一例典型病例，和大家聊聊這門“必修課”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹去年11月，我科收治了68歲的張阿姨。她因“右股骨粗隆間骨折”行內(nèi)固定術(shù)后第5天，主訴“左小腿腫脹、脹痛3天”。入院時(shí)查體：左下肢膝下10cm腿圍較右側(cè)大4cm，皮膚張力高、皮溫略升高，Homans征（+），D-二聚體8.2μg/mL（正常＜0.5），下肢靜脈超聲提示“左腘靜脈至脛后靜脈血栓形成”。張阿姨有2型糖尿病史10年（空腹血糖7-9mmol/L），BMI28.5kg/m2，屬于DVT高危人群。根據(jù)指南，我們予低分子肝素抗凝+間歇充氣加壓裝置（IPC）壓力治療（壓力值40mmHg，每日3次，每次30分鐘）。但治療第3天，張阿姨主訴“左小腿綁帶處火辣辣地疼”，掀開腿套一看，脛前區(qū)皮膚已出現(xiàn)2cm×3cm的紫紅色壓痕，局部皮溫明顯高于周圍，觸之有硬結(jié)。這是典型的壓力治療并發(fā)癥——皮膚及皮下組織損傷。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨的情況，我們立即啟動(dòng)系統(tǒng)評(píng)估，這是處理并發(fā)癥的第一步。主觀資料張阿姨自述：“綁上機(jī)器后小腿像被繩子勒著，剛開始能忍，昨天開始疼得睡不著，今天皮膚摸起來發(fā)燙。”追問發(fā)現(xiàn)，她因擔(dān)心血栓加重，自行將IPC治療時(shí)間延長(zhǎng)至每次1小時(shí)，且未及時(shí)調(diào)整綁帶松緊?？陀^資料生命體征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（無發(fā)熱，排除感染）。01下肢?？圃u(píng)估：左小腿腫脹（腿圍差仍4cm），脛前區(qū)皮膚見紫紅色壓痕（面積2cm×3cm），邊界與綁帶重疊，壓之不褪色；局部觸痛（+），皮溫較對(duì)側(cè)高2℃；未觸及波動(dòng)感（排除血腫）。02壓力治療設(shè)備評(píng)估：IPC綁帶為中號(hào)（張阿姨腿圍較粗，實(shí)際應(yīng)為大號(hào)），綁帶與皮膚間隙僅1指（正常應(yīng)2指），壓力傳感器顯示治療中壓力峰值達(dá)45mmHg（超設(shè)定值）。03實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體降至5.1μg/mL（血栓未進(jìn)展），凝血功能（INR1.2，APTT35秒）正常（排除出血傾向）。04高危因素分析張阿姨的糖尿病史（周圍神經(jīng)病變致痛覺減退）、肥胖（皮下脂肪厚，壓力分布不均）、自行延長(zhǎng)治療時(shí)間、綁帶型號(hào)不合適，都是導(dǎo)致并發(fā)癥的關(guān)鍵誘因。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與壓力治療中局部壓力過高、綁帶型號(hào)不當(dāng)及治療時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)（依據(jù)：脛前區(qū)紫紅色壓痕，觸痛陽(yáng)性）。急性疼痛：與壓力性組織損傷及局部缺血缺氧有關(guān)（依據(jù)：患者主訴疼痛評(píng)分NRS6分，影響睡眠）。知識(shí)缺乏（壓力治療相關(guān)）：與患者未接受規(guī)范健康教育，自行調(diào)整治療參數(shù)有關(guān)（依據(jù)：患者延長(zhǎng)治療時(shí)間且未報(bào)告不適）。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓進(jìn)展或肺栓塞，與壓力治療中斷可能影響靜脈回流有關(guān)（依據(jù)：患者仍處于血栓急性期，需維持有效壓力治療）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“控制損傷進(jìn)展-緩解疼痛-糾正認(rèn)知-保障治療安全”的分層目標(biāo)，并逐一落實(shí)措施。目標(biāo)1：3天內(nèi)受壓部位皮膚無進(jìn)一步破損，7天內(nèi)壓痕消退措施：立即調(diào)整壓力治療參數(shù)：暫停IPC治療24小時(shí)，更換為大號(hào)綁帶（增加接觸面積，分散壓力），重啟后壓力值降至30mmHg（根據(jù)《壓力治療臨床操作共識(shí)》，肥胖患者初始?jí)毫σ恕?5mmHg），單次治療時(shí)間縮短至20分鐘，每日4次（總時(shí)長(zhǎng)不變，減少單次壓迫）。皮膚護(hù)理：壓痕處予水膠體敷料覆蓋（保護(hù)創(chuàng)面，吸收滲液），每4小時(shí)觀察皮膚顏色、溫度變化；用軟尺測(cè)量壓痕面積，每日記錄。護(hù)理目標(biāo)與措施改善局部循環(huán)：抬高患肢30（高于心臟水平），避免腘窩受壓；指導(dǎo)患者主動(dòng)做踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），促進(jìn)靜脈回流。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下，48小時(shí)內(nèi)疼痛消失措施：非藥物鎮(zhèn)痛：采用冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時(shí)）減輕局部充血；播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力。藥物干預(yù)：評(píng)估無禁忌后，予塞來昔布200mg口服（NSAIDs類，針對(duì)無菌性炎癥疼痛），30分鐘后疼痛評(píng)分降至4分，2小時(shí)后降至2分。調(diào)整綁帶佩戴方式：綁帶與皮膚間墊薄棉墊（厚度0.5cm），避免直接壓迫；每次治療前檢查綁帶松緊（以能插入2指為準(zhǔn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者2天內(nèi)掌握壓力治療正確使用方法，無自行調(diào)整行為措施：一對(duì)一宣教：用示意圖講解綁帶型號(hào)選擇（測(cè)量腿圍后匹配）、壓力值設(shè)定（由醫(yī)護(hù)調(diào)整）、治療時(shí)間（嚴(yán)格按醫(yī)囑）；演示“2指法則”檢查松緊度。情景模擬：讓張阿姨家屬參與，模擬佩戴綁帶，護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)糾正（如之前綁帶從踝部向上纏繞時(shí)過緊，指導(dǎo)從遠(yuǎn)心端向近心端均勻加壓）。反饋確認(rèn)：治療后詢問“有沒有哪里勒得慌？”“皮膚有沒有發(fā)紅？”，強(qiáng)化患者主動(dòng)報(bào)告不適的意識(shí)。目標(biāo)4：住院期間無血栓進(jìn)展或肺栓塞發(fā)生措施：維持有效抗凝：監(jiān)測(cè)低分子肝素注射部位（腹部皮下）有無瘀斑，復(fù)查D-二聚體（3天后降至3.8μg/mL）、凝血功能（INR1.3），調(diào)整劑量至5000IUq12h。加強(qiáng)血栓監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量雙下肢腿圍（膝下10cm、膝上15cm），記錄差值；觀察有無胸痛、呼吸困難（PE預(yù)警癥狀），每4小時(shí)聽診雙肺呼吸音。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理壓力治療的并發(fā)癥可輕可重，關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合張阿姨的案例，我總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)：皮膚及皮下組織損傷（最常見）表現(xiàn)：皮膚發(fā)紅、壓痕（30分鐘不消退）、水皰、表皮剝脫，嚴(yán)重者出現(xiàn)深部組織缺血（皮膚紫暗、硬結(jié)）。觀察要點(diǎn)：每次治療后立即檢查接觸部位皮膚，用手指輕壓皮膚，觀察是否“白-紅”反應(yīng)延遲（提示血流受阻）；記錄壓痕消退時(shí)間（正常應(yīng)＜30分鐘）。護(hù)理：輕度損傷（僅發(fā)紅）——暫停治療1小時(shí)，調(diào)整綁帶松緊；中度（壓痕+疼痛）——更換大號(hào)綁帶，加墊棉墊，縮短單次治療時(shí)間；重度（水皰或深部缺血）——停用壓力治療，改用彈力襪（選擇Ⅱ級(jí)壓力，踝部18-24mmHg），請(qǐng)傷口造口?？谱o(hù)士會(huì)診。神經(jīng)損傷（易被忽視）觀察要點(diǎn)：詢問患者“有沒有像螞蟻爬的感覺？”“腳趾能不能背屈？”（腓總神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致足下垂）；用棉簽輕劃足底，測(cè)試痛覺是否對(duì)稱。表現(xiàn)：肢體麻木、刺痛、感覺減退（如“襪套樣”麻木），多因腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)受壓導(dǎo)致。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)麻木，立即松解綁帶，調(diào)整壓力分布（避開神經(jīng)走行區(qū)，如腘窩外側(cè)的腓總神經(jīng)）；口服維生素B1（10mgtid）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診。010203壓力治療無效或血栓進(jìn)展表現(xiàn)：腿圍持續(xù)增加（＞2cm/24h）、D-二聚體升高、Homans征由陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性。觀察要點(diǎn)：每日固定時(shí)間（晨起空腹）測(cè)量腿圍（標(biāo)記測(cè)量點(diǎn)）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體（治療后3天應(yīng)下降30%以上）。護(hù)理：若腿圍增加＞2cm，立即停用IPC（可能因壓力不足或血栓蔓延），改用彈力襪聯(lián)合梯度壓力（踝部壓力＞小腿＞大腿）；若D-二聚體持續(xù)升高，需復(fù)查超聲，必要時(shí)調(diào)整抗凝方案（如加用華法林）。肺栓塞（最兇險(xiǎn)）21表現(xiàn)：突發(fā)胸痛（針刺樣）、呼吸困難（呼吸＞24次/分）、咯血、血氧飽和度＜90%，嚴(yán)重者意識(shí)模糊。護(hù)理：一旦懷疑PE，立即取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min），建立靜脈通道（避免下肢輸液），通知醫(yī)生急查CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）；準(zhǔn)備除顫儀、溶栓藥物（如尿激酶）。觀察要點(diǎn)：對(duì)DVT急性期患者（發(fā)病2周內(nèi)），每次改變體位（如翻身、坐起）后觀察3分鐘；監(jiān)測(cè)心率（＞100次/分需警惕）、血?dú)夥治觯≒aO2＜80mmHg）。307健康教育健康教育張阿姨出院前，我把她和家屬叫到床旁，用“三問三答”做了最后一次宣教——這是我總結(jié)的“防復(fù)發(fā)、防并發(fā)癥”關(guān)鍵。問：“彈力襪什么時(shí)候穿？怎么穿？”答：晨起下床前穿（此時(shí)下肢未腫脹），從足尖套入，確保襪口不打折；白天活動(dòng)時(shí)穿（每日＞12小時(shí)），夜間休息時(shí)可脫下（但血栓急性期需24小時(shí)穿戴）；每3個(gè)月更換一次（彈力下降50%后失效）。第二問：“哪些情況要馬上來醫(yī)院？”答：①腿腫突然加重（比前一天粗2cm以上）；②皮膚發(fā)紫、溫度驟降（提示動(dòng)脈受累）；③胸痛、喘氣費(fèi)勁（哪怕輕微）；④彈力襪壓出水皰或持續(xù)疼痛（＞30分鐘不緩解）。問：“彈力襪什么時(shí)候穿？怎么穿？”第三問：“在家怎么配合治療？”答：每天同一時(shí)間（早上）量腿圍（做標(biāo)記），記在本子上；多喝水（每天1500-2000ml，避免血液濃縮）；不要長(zhǎng)時(shí)間蹺二郎腿、盤腿坐；按醫(yī)囑打抗凝針（低分子肝素），不要自行停藥或加量。張阿姨握著我的手說：“以前覺得戴個(gè)腿套挺簡(jiǎn)單，沒想到學(xué)問這么大！現(xiàn)在我心里有數(shù)了?！笨粗靼椎难凵?，我知道健康教育真正“入腦入心”了。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的案例中，我更深切體會(huì)到：