一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結內(nèi)科學臨床技能支氣管哮喘的氣道黏液高分泌治療課件01前言前言作為呼吸內(nèi)科的臨床護理工作者，我常說“氣道是哮喘患者的生命線”。在近十年的臨床實踐中，我接觸過數(shù)百位支氣管哮喘患者，其中超過80%的急性發(fā)作病例都伴隨著一個共同特征——氣道黏液高分泌。這些黏稠的痰液像“膠水”一樣黏附在支氣管壁上，不僅阻塞氣道、加重喘息，還會成為細菌滋生的溫床，誘發(fā)感染，甚至導致肺不張、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥。記得有位老患者曾拉著我的手說：“小陳護士，我不怕喘，就怕痰堵著上不來氣，夜里躺著像有塊石頭壓著胸口，咳得嗓子都破了，痰還是黏在喉嚨里……”這句話讓我深刻意識到：氣道黏液高分泌絕非“只是多痰”這么簡單，它是哮喘控制不佳的“隱形推手”，更是護理干預的關鍵靶點。今天，我將結合一例典型病例，從護理視角系統(tǒng)梳理支氣管哮喘氣道黏液高分泌的評估、干預與管理，希望能為臨床同仁提供可借鑒的實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2023年3月，我參與護理了一位讓我印象深刻的哮喘患者——張女士，45歲，小學教師。她主訴“反復喘息、咳嗽10年，加重伴大量黏痰1周”入院?，F(xiàn)病史患者10年前因“感冒”后出現(xiàn)喘息、咳嗽，診斷為“支氣管哮喘”，規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/250μg，2吸/日），控制良好，年急性發(fā)作＜2次。1周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃色黏稠痰，不易咳出，夜間平臥時喘息明顯，需半臥位入睡，自行增加吸入劑用量至4吸/日，癥狀無緩解，遂急診入院。輔助檢查血氣分析：pH7.45，PaO?78mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?32mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭；肺功能：FEV?/FVC62%（預計值82%），F(xiàn)EV?占預計值58%，提示中重度阻塞性通氣功能障礙；胸部CT：雙肺紋理增粗、紊亂，右肺中葉可見小斑片狀高密度影（考慮黏液栓阻塞）；現(xiàn)病史痰培養(yǎng)：肺炎鏈球菌（+）。入院時狀態(tài)患者端坐位，呼吸急促（28次/分），口唇輕度發(fā)紺，雙肺可聞及廣泛哮鳴音及少量濕啰音；訴“喉嚨像塞了團棉花，咳得胸口疼，痰黏得像漿糊”，焦慮評分（HAMA）18分（中度焦慮）。03護理評估護理評估面對張女士的情況，我們需要從“痰”入手，進行多維度評估，明確黏液高分泌的誘因、特征及對患者的影響。健康史評估1誘因分析：受涼（上呼吸道感染）是本次發(fā)作的明確誘因，病毒/細菌感染會刺激氣道杯狀細胞增生、黏液腺分泌亢進；2用藥史：患者雖規(guī)律使用吸入激素，但急性發(fā)作期未及時聯(lián)合短效β?受體激動劑（SABA）及祛痰藥，且自行增加激素劑量（可能增加口腔念珠菌感染風險）；3生活習慣：患者因“怕起夜”長期飲水不足（日均飲水量約800ml），導致痰液更黏稠。身體狀況評估痰液特征：量（每日約50ml）、色（黃色）、性狀（黏稠，拉絲長度＞5cm）、咳出難度（需連續(xù)咳嗽10余次才能咳出少量）；1呼吸功能：呼吸頻率（28次/分）、深度（淺快）、輔助呼吸肌參與（聳肩、點頭呼吸）；2肺部體征：哮鳴音（廣泛）與濕啰音（右肺中葉明顯）并存，提示部分氣道被黏液完全阻塞；3缺氧表現(xiàn)：口唇發(fā)紺、指端血氧飽和度（SpO?）92%（吸空氣）。4心理社會評估患者因“咳不出痰”產(chǎn)生強烈無助感，反復詢問“會不會窒息”“是不是病情加重了”；家屬（丈夫）因需陪同請假，表現(xiàn)出經(jīng)濟壓力擔憂；職業(yè)因素（教師）讓患者焦慮“耽誤學生課程”，心理負擔加重。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提煉出以下核心護理診斷：01氣體交換受損與氣道黏液阻塞、通氣/血流比例失調(diào)有關（依據(jù)：PaO?降低、SpO?92%）；03知識缺乏（特定的）缺乏哮喘急性發(fā)作期黏液管理及用藥規(guī)范的知識（依據(jù)：自行增加激素劑量、未使用祛痰藥、飲水不足）。05清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力及氣道高反應性有關（依據(jù)：痰液拉絲長、咳出困難，雙肺濕啰音）；02焦慮與呼吸困難、疾病反復發(fā)作及擔心預后有關（依據(jù)：HAMA評分18分，反復詢問病情）；0405護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“3天內(nèi)改善痰液清除、5天內(nèi)糾正缺氧、1周內(nèi)緩解焦慮”的分層目標，并實施個體化干預。目標1：3天內(nèi)患者能有效咳出痰液，痰液變稀薄（拉絲長度＜2cm）措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予氨溴索（30mg，靜滴bid）促進黏液溶解，觀察用藥后30分鐘痰液是否變?。ㄓ涗浝z長度）；聯(lián)合乙酰半胱氨酸霧化（20%溶液3ml+生理鹽水2ml，tid），指導患者深吸氣后屏氣5秒再呼氣，確保藥物到達小氣道；護理目標與措施短期（3天）使用短效β?受體激動劑（沙丁胺醇霧化液2.5mg，qid），松弛支氣管平滑肌，利于痰液排出。物理排痰：體位引流：根據(jù)CT提示右肺中葉病變，協(xié)助患者取右側臥位，床尾抬高30，每次15分鐘，bid（餐后2小時進行，避免嘔吐）；胸部叩擊：手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊右肺中葉區(qū)域，力度以患者不感疼痛為宜，每次5分鐘，叩擊后立即鼓勵咳嗽；機械排痰儀：必要時使用（如患者咳嗽無力），設置頻率20次/秒，時間10分鐘/次，觀察痰液排出量。補液稀釋：護理目標與措施鼓勵每日飲水1500-2000ml（溫水，分時段飲用，避免一次性大量飲水誘發(fā)咳嗽）；靜脈補液（生理鹽水500ml+維生素C2g，qd），維持尿量＞1500ml/日，確保痰液充分水化。目標2：5天內(nèi)SpO?維持≥95%（吸空氣），PaO?≥85mmHg措施：低流量吸氧（2L/min），保持鼻導管通暢，每4小時檢查鼻黏膜是否干燥（可涂液狀石蠟）；監(jiān)測血氣分析（入院24小時內(nèi)q8h，穩(wěn)定后qd），根據(jù)結果調(diào)整氧流量（避免高流量吸氧抑制呼吸）；護理目標與措施觀察呼吸頻率、節(jié)律變化，若出現(xiàn)呼吸淺慢（＜12次/分）或意識模糊，立即通知醫(yī)生（警惕CO?潴留）。目標3：1周內(nèi)焦慮評分降至＜7分（正常范圍）措施：情感支持：每天至少30分鐘陪伴，傾聽患者主訴（如“昨晚咳了3次，每次都要坐起來拍背”），用“我理解您的難受”“我們一起想辦法”等共情語言；可視化反饋：每日記錄痰液量、SpO?變化，用圖表展示（如“今天痰量減少20ml，SpO?從92%升到95%”），增強患者信心；家屬參與：指導丈夫?qū)W習拍背手法，共同參與護理（如“您拍背的位置對了，再輕一點，王姐會更舒服”），減輕患者孤獨感。護理目標與措施目標4：出院前掌握黏液管理及用藥規(guī)范措施：用藥指導：用“三步法”示范吸入劑使用（搖-呼-吸-屏），讓患者復述并操作（糾正“吸藥后立即吐氣”的錯誤）；痰液觀察：教會患者識別“危險信號”（如痰色轉(zhuǎn)綠、量突然增多、帶血絲），需及時就診；生活調(diào)整：制定“飲水時間表”（如晨起300ml、上午10點200ml、下午3點200ml等），避免“怕起夜”少喝水。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理氣道黏液高分泌若控制不佳，可能引發(fā)以下并發(fā)癥，需重點監(jiān)測：肺不張表現(xiàn)：某肺葉呼吸音減弱或消失（如張女士右肺中葉）、胸片顯示高密度影；護理：加強體位引流（患側在上）、增加叩擊頻率（tid），必要時協(xié)助醫(yī)生行支氣管鏡吸痰（術前解釋操作目的，緩解緊張）。呼吸衰竭表現(xiàn)：SpO?＜90%、PaCO?＞45mmHg（Ⅱ型）或意識模糊（如“王姐，能聽到我說話嗎？”反應遲鈍）；護理：立即高流量吸氧（4-6L/min），準備無創(chuàng)呼吸機（調(diào)節(jié)參數(shù)：IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O），監(jiān)測血氣變化。肺部感染表現(xiàn)：體溫＞38.5℃、痰色轉(zhuǎn)膿綠、白細胞＞10×10?/L；護理：留取痰培養(yǎng)（晨起第一口深咳痰），遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛1.5g，靜滴q8h），觀察用藥后48小時體溫是否下降。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埮恐贫恕皞€體化黏液管理手冊”，重點強調(diào)：急性發(fā)作期“三早”原則早識別：出現(xiàn)“痰變黏、咳不出、夜間喘息加重”時，立即使用SABA（沙丁胺醇氣霧劑）+祛痰藥（桉檸蒎腸溶膠囊）；01早干預：避免自行增加激素劑量，及時就診評估是否需靜脈激素；02早排痰：每日固定時間（晨起、餐后2小時）進行叩背+深呼吸訓練（腹式呼吸：吸氣鼓腹4秒，呼氣縮唇6秒，10組/次）。03穩(wěn)定期“三控”策略控誘因：避免接觸冷空氣（戴口罩）、塵螨（定期清洗床單）、油煙（廚房裝新風系統(tǒng)）；控黏液：每日飲水≥1500ml（溫蜂蜜水更佳），多吃梨、銀耳等潤喉食物；控監(jiān)測：使用峰流速儀（PEF）每日監(jiān)測（晨起、用藥后20分鐘各測1次），若PEF＜個人最佳值80%，提示需調(diào)整治療。心理調(diào)適技巧建立“情緒日記”：記錄每日焦慮事件（如“擔心耽誤課程”），與主管醫(yī)生、家屬共同制定解決方案（如“錄制微課”）；加入哮喘患者互助群：分享控痰經(jīng)驗（如“我用拍背+霧化，痰明顯變稀了”），減少孤獨感。08總結總結回顧張女士的護理過程，我深刻體會到：氣道黏液高分泌是哮喘急性發(fā)作的“關鍵節(jié)點”，而護理干預的核心在于“精準評估-分層干預-全程教育”。從痰液的性狀觀察到排痰技巧的指導，從缺氧的早期