外科學(xué)總論橈神經(jīng)損傷的康復(fù)治療經(jīng)驗分享課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言在骨科臨床工作的第十二個年頭，我對周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)治療始終保持著一份特殊的關(guān)注。橈神經(jīng)作為臂叢神經(jīng)后束的主要分支，支配著上肢伸肌群和手背橈側(cè)皮膚感覺，其損傷后的“垂腕、垂指、虎口區(qū)麻木”三聯(lián)征，不僅嚴(yán)重影響患者的日常功能（如持筷、握筆、提物），更可能因長期失用導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，甚至引發(fā)心理創(chuàng)傷。這些年，我參與過數(shù)十例橈神經(jīng)損傷患者的康復(fù)全程。從肱骨中段骨折合并橈神經(jīng)挫傷的年輕工人，到老年跌倒后橈神經(jīng)牽拉傷的退休教師，每一例都讓我深刻體會到：橈神經(jīng)損傷的康復(fù)絕非簡單的“做幾個動作”，而是需要結(jié)合神經(jīng)損傷程度（如挫傷、牽拉傷、斷裂）、患者個體差異（年齡、基礎(chǔ)疾病、康復(fù)意愿），制定“評估-干預(yù)-再評估”的動態(tài)方案。今天，我想以去年跟進的一位典型病例為線索，分享我們團隊在橈神經(jīng)損傷康復(fù)中的實踐經(jīng)驗，希望能為同行提供一些可參考的思路。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，建筑工人，2022年8月因“右上臂被重物砸傷后疼痛、活動受限3天”入院。入院時主訴：右腕無法抬起，右手手指不能伸直，虎口區(qū)域麻木；既往體健，無糖尿病、神經(jīng)病史。查體：右上臂腫脹明顯，壓痛（+），可及骨擦感；右腕關(guān)節(jié)掌屈位，主動背伸不能（MRC肌力0級）；拇指及2-5指掌指關(guān)節(jié)主動背伸不能（肌力0級），指間關(guān)節(jié)可被動活動；虎口區(qū)皮膚痛覺減退，觸覺存在；肱三頭肌反射減弱，橈骨膜反射未引出。X線提示“右肱骨中段粉碎性骨折”，肌電圖顯示“右側(cè)橈神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)未引出”，結(jié)合病史考慮“右肱骨中段骨折合并橈神經(jīng)挫傷（牽拉傷可能性大）”。治療方案：急診行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（鎖定鋼板），術(shù)中見橈神經(jīng)被骨折斷端輕度卡壓，神經(jīng)外膜完整，無明顯斷裂，予以松解。術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入康復(fù)科，開啟“早期介入、循序漸進”的康復(fù)治療。03護理評估護理評估面對張某這樣的患者，我們的第一步是系統(tǒng)評估——這不僅是制定方案的依據(jù)，更是后續(xù)調(diào)整策略的“標(biāo)尺”。病史與損傷程度評估通過查閱手術(shù)記錄、肌電圖報告，結(jié)合患者主訴，明確損傷類型為“閉合性橈神經(jīng)挫傷”（非斷裂），損傷平面在肱骨中段（支配伸腕、伸指、伸拇的神經(jīng)分支起始部）。這種損傷多因骨折斷端移位、血腫壓迫或手術(shù)牽拉引起，神經(jīng)纖維連續(xù)性存在，但傳導(dǎo)功能障礙，通常3-6個月有自然恢復(fù)可能，但需積極康復(fù)干預(yù)避免失用。身體功能評估運動功能：采用MRC肌力分級法（0-5級）評估：腕背伸0級（完全不能動），拇背伸0級，2-5指掌指關(guān)節(jié)背伸0級；肱三頭肌肌力3級（可抗重力但不能抗阻力），肘伸展正常（橈神經(jīng)還支配肱三頭肌部分肌束，但此例損傷平面較低，故影響較輕）。感覺功能：使用棉簽（輕觸覺）、大頭針（痛覺）評估：虎口區(qū)（C6-7支配區(qū)）痛覺減退（患者自述“像隔著一層布”），手背橈側(cè)（第1、2掌骨間）觸覺存在但敏感度下降。關(guān)節(jié)活動度（ROM）：腕關(guān)節(jié)掌屈30（正常60），背伸0（正常60）；掌指關(guān)節(jié)被動背伸可達30（正常45），但主動活動不能；肘關(guān)節(jié)活動度正常（0-135）。心理社會評估張某是家庭主要經(jīng)濟來源，受傷后反復(fù)說“手廢了怎么干活”，夜間睡眠差，焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。妻子陪同照顧，但對康復(fù)知識了解有限，需家屬參與教育。日?；顒幽芰ΓˋDL）評估采用改良Barthel指數(shù)：進食需他人協(xié)助（因無法持筷），穿衣（系扣子、提褲子）困難，如廁、洗澡需部分幫助，總分45分（中度依賴）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理問題（按優(yōu)先級排序）：有失用綜合征的危險與神經(jīng)損傷后運動/感覺功能障礙、長期制動有關(guān)：患者腕、指伸肌長期失神經(jīng)支配，若不干預(yù)易出現(xiàn)肌肉萎縮（肌容積減少）、關(guān)節(jié)攣縮（腕關(guān)節(jié)掌屈攣縮）、皮膚感覺減退（易燙傷/割傷）。軀體活動障礙與腕、指背伸肌力喪失有關(guān)：ADL依賴他人，影響生活質(zhì)量。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟壓力有關(guān)：GAD-7評分12分，需心理支持。知識缺乏（康復(fù)知識）與患者及家屬未接觸過神經(jīng)康復(fù)有關(guān)：對“為什么要做康復(fù)”“訓(xùn)練強度如何把握”存在認知空白。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期（1個月）-中期（3個月）-長期（6個月）”分層目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作（康復(fù)治療師、護士、心理師）落實措施。短期目標(biāo)（1個月）：預(yù)防失用，建立康復(fù)信心目標(biāo)：腕、指關(guān)節(jié)被動活動度維持正常，無肌肉萎縮（臂圍減少＜2cm）；焦慮評分降至7分以下；患者及家屬掌握基礎(chǔ)康復(fù)方法。措施：關(guān)節(jié)活動度維持：每日2次被動關(guān)節(jié)活動（PROM），由護士或家屬操作：腕關(guān)節(jié)：從掌屈位（當(dāng)前30）緩慢向背伸方向牽拉，至患者稍感緊張但無疼痛（約30），保持10秒，重復(fù)10次；掌指關(guān)節(jié)：固定近節(jié)指骨，被動背伸至45（正常范圍），避免過伸損傷關(guān)節(jié)囊；同時活動肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)（主動+被動），預(yù)防整體失用。小技巧：操作時播放患者喜歡的音樂，分散注意力，減少抵抗感。短期目標(biāo)（1個月）：預(yù)防失用，建立康復(fù)信心肌肉電刺激（NMES）：使用低頻電刺激儀，電極片放置于橈側(cè)腕長伸肌、指總伸肌肌腹（定位：腕背側(cè)，橈骨莖突上方2cm為腕伸肌，掌骨背側(cè)為指伸?。?，頻率20Hz，波寬200μs，強度以肌肉可見收縮但無疼痛為宜，每次20分鐘，每日1次。目的是模擬神經(jīng)沖動，延緩肌肉萎縮，同時給大腦“感覺輸入”，促進神經(jīng)再生。感覺再訓(xùn)練：虎口區(qū)是感覺恢復(fù)的關(guān)鍵區(qū)域，每日用不同材質(zhì)（軟毛刷、粗毛巾、米粒）輕觸刺激，從低刺激（軟毛刷）開始，逐漸過渡到粗糙材質(zhì)（米粒），每次5分鐘，每日3次。張某起初說“沒感覺”，但堅持1周后，他說“好像有點癢癢的”——這是感覺恢復(fù)的早期信號。短期目標(biāo)（1個月）：預(yù)防失用，建立康復(fù)信心心理干預(yù)：每日10分鐘“康復(fù)日記”交流，鼓勵他記錄“今天手有什么變化”（哪怕只是“被動活動時沒那么僵了”）；安排同病區(qū)橈神經(jīng)恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗（比如一位6個月后恢復(fù)持碗功能的大叔）；與家屬溝通，強調(diào)“他需要的不是‘你別著急’，而是‘我們一起慢慢來’”。中期目標(biāo)（2-3個月）：促進神經(jīng)再生，恢復(fù)部分主動功能目標(biāo)：腕背伸肌力達2級（可水平移動），拇、指背伸肌力1級（可見肌肉收縮）；ADL評分提升至60分（部分獨立）。措施：主動-輔助運動（AAROM）：當(dāng)肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)開始恢復(fù)（約術(shù)后4周），指導(dǎo)患者用健手輔助患手完成腕背伸動作：健手托住患側(cè)腕部，緩慢向上推，至最大背伸位（此時患側(cè)肌肉嘗試收縮），保持5秒，重復(fù)15次，每日2組。張某第一次嘗試時說“手腕像灌了鉛”，但堅持2周后，他興奮地說“我自己能抬一點點了！”——查體可見腕背伸肌力達1級（有肌肉收縮但無關(guān)節(jié)活動）。中期目標(biāo)（2-3個月）：促進神經(jīng)再生，恢復(fù)部分主動功能抗阻訓(xùn)練：肌力達2級后（約術(shù)后8周），開始輕阻力訓(xùn)練：用彈力帶套在患側(cè)手掌，健手拉住彈力帶另一端，患者主動背伸腕關(guān)節(jié)對抗彈力帶阻力（阻力從小到大，以能完成10次/組為度）；同時用分指板（維持掌指關(guān)節(jié)背伸位）輔助，避免掌指關(guān)節(jié)因屈肌攣縮而“抬不起來”。ADL功能訓(xùn)練：針對性練習(xí)“持勺進食”“握杯喝水”——用加粗手柄的勺子（減少抓握難度），先在桌面練習(xí)“從盤子到嘴邊”的動作，再逐步過渡到站立位；用帶防滑墊的杯子（直徑8cm，適合無力的手抓握），練習(xí)“提起-送口-放下”流程。張某第一次自己喝到水時，眼眶都紅了，說“原來喝水這么簡單的事，現(xiàn)在這么難，但終于做到了”。長期目標(biāo)（6個月）：功能獨立，回歸社會目標(biāo)：腕背伸肌力4級（可抗較大阻力），拇、指背伸肌力3級（可抗重力）；ADL評分≥85分（基本獨立）；患者恢復(fù)信心，準(zhǔn)備重返工作崗位。措施：強化肌力與協(xié)調(diào)性：使用握力器（20-30N阻力）練習(xí)抓握-放松，改善伸肌與屈肌的協(xié)同；用筷子夾黃豆（從大到?。┯?xùn)練手指精細動作，逐步恢復(fù)“持筷”功能。職業(yè)模擬訓(xùn)練：張某是建筑工人，需重點訓(xùn)練“握錘”“擰螺絲”動作——用模擬工具（輕量鐵錘、螺絲模型），練習(xí)“抓握-抬起-敲擊”的連貫性，每次10分鐘，每日2組，逐漸增加工具重量（從0.5kg到1kg）。心理鞏固：與雇主溝通，說明患者康復(fù)情況，協(xié)商“術(shù)后6個月先從事輕體力工作（如材料整理），逐步過渡到原崗位”；鼓勵加入神經(jīng)損傷康復(fù)社群，分享經(jīng)驗，減少孤獨感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理橈神經(jīng)損傷康復(fù)期最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、感覺性損傷（燙傷/割傷），需全程警惕。肌肉萎縮觀察：每周用軟尺測量患側(cè)與健側(cè)上臂中段（肱三頭?。⑶氨郾硞?cè)（伸肌群）周徑，若差值＞2cm提示明顯萎縮。護理：除了電刺激和主動訓(xùn)練，指導(dǎo)家屬每日用掌根從近端向遠端（肘→腕）按摩伸肌群，每次10分鐘，促進血液循環(huán)；增加蛋白質(zhì)攝入（雞蛋、魚肉、乳清蛋白粉），每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg體重（張某體重70kg，需84-105g/日）。關(guān)節(jié)攣縮觀察：重點關(guān)注腕關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)“固定性掌屈”（被動背伸時阻力明顯增加，活動度＜20）。護理：夜間佩戴腕關(guān)節(jié)背伸支具（角度30，根據(jù)恢復(fù)情況每周調(diào)整5），防止睡眠時腕部因屈肌張力高而攣縮；若已出現(xiàn)輕度攣縮，增加熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）后再做被動牽拉，效果更佳。感覺性損傷觀察：虎口區(qū)及手背橈側(cè)是否有未察覺的擦傷、燙傷（患者因感覺減退，對高溫/銳器不敏感）。護理：教育患者“用健手測試水溫（不超過40℃）”“切菜時戴防割手套”；每日檢查患手皮膚，若有紅腫、破損及時處理；感覺訓(xùn)練時強調(diào)“疼痛是保護信號，即使沒感覺也要小心”。07健康教育健康教育康復(fù)的“最后一公里”是出院后的延續(xù)。我們通過“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”，確保患者及家屬掌握以下要點：康復(fù)訓(xùn)練的“三原則”循序漸進：訓(xùn)練強度以“次日肌肉輕微酸痛但無腫脹”為宜，若疼痛持續(xù)＞2小時需減量。1每日堅持：神經(jīng)再生速度約1mm/天，需3-6個月才能到達靶器官（伸肌），中斷訓(xùn)練可能導(dǎo)致已恢復(fù)的肌力退化。2記錄進展：用手機拍照記錄“腕背伸角度”“能完成的動作（如從‘拿不穩(wěn)杯子’到‘能端起杯子’）”，直觀看到進步，增強信心。3日常防護避免患側(cè)上肢長時間下垂（如背包時用雙肩包），防止靜脈回流障礙加重腫脹；01睡覺避免壓迫患側(cè)（取仰臥位或健側(cè)臥位）；023個月內(nèi)避免提重物（＞2kg），6個月內(nèi)避免劇烈運動（如打羽毛球、搬重物）。03復(fù)診計劃術(shù)后1、3、6個月復(fù)查肌電圖（觀察神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)情況）；每月到康復(fù)科評估肌力、ROM、ADL，調(diào)整訓(xùn)練方案；若出現(xiàn)“腕部突然劇痛”“手指麻木加重”，立即就診（警惕神經(jīng)再次卡壓）。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的康復(fù)全程，從入院時焦慮的“垂腕工人”到6個月后能獨立持筷、提1kg重物的“準(zhǔn)復(fù)工者”，我最深的體會是：橈神經(jīng)損傷的康復(fù)，是“神經(jīng)再生”與“功能重建”的雙向奔赴——既要通過電刺激、運動訓(xùn)練“喚醒”沉睡的神經(jīng)，也要通過ADL訓(xùn)練讓患