脛腓骨骨折合并下肢深靜脈血栓個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，68歲，因“車禍致左下肢疼痛、活動受限3小時”于2025年3月10日14:00急診入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)及輸血史?；颊哂?子1女，均體健，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）現(xiàn)病史患者于入院當(dāng)日上午11:00過馬路時被小型轎車撞倒，左側(cè)下肢先著地，當(dāng)即出現(xiàn)左小腿劇烈疼痛，伴活動受限，局部迅速腫脹，無皮膚破損、出血，無頭痛、頭暈，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹。由急救車送至我院急診，急診行左下肢X線檢查示：左脛腓骨中下段粉碎性骨折，斷端移位明顯。為進(jìn)一步治療，急診以“左脛腓骨中下段粉碎性骨折”收入我科。入院時患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述左小腿疼痛VAS評分8分，左下肢腫脹明顯，皮溫較對側(cè)稍高。（三）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。身高158cm，體重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，營養(yǎng)中等，自動體位（左下肢制動）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。?？茩z查：左小腿明顯腫脹，較對側(cè)周徑增粗4cm（左小腿中段周徑38cm，右小腿中段周徑34cm），皮膚張力高，皮溫較對側(cè)高0.5℃，左脛腓骨中下段可觸及明顯骨擦感及異?；顒?，局部壓痛（+++），叩擊痛（+），踝關(guān)節(jié)活動受限，足背動脈搏動可觸及（搏動強(qiáng)度3級），足背及足底感覺正常，趾端血運(yùn)良好，毛細(xì)血管充盈時間約2秒。右下肢無異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：入院血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒，凝血酶時間（TT）16.8秒，纖維蛋白原（FIB）4.2g/L，D-二聚體3.5mg/L（正常參考值0-0.55mg/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。2.影像學(xué)檢查：急診左下肢X線片（2025-03-10）：左脛腓骨中下段見多發(fā)骨折線，斷端粉碎，移位明顯，周圍軟組織腫脹。左下肢血管彩色多普勒超聲（2025-03-1016:00）：左下肢股靜脈下段、腘靜脈及脛后靜脈管腔內(nèi)探及低回聲充填，CDFI示血流信號消失，提示左下肢深靜脈血栓形成（混合型）。胸部CT平掃（2025-03-1017:00）：雙肺未見明顯血栓征象，心影大小正常，縱隔未見腫大淋巴結(jié)。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與脛腓骨骨折及下肢深靜脈血栓致局部組織缺血、腫脹有關(guān)依據(jù)：患者入院時自述左小腿疼痛VAS評分8分，表情痛苦，左小腿明顯腫脹、壓痛（+++），骨擦感及異?；顒哟嬖?。（二）肢體腫脹：與下肢深靜脈血栓形成致靜脈回流受阻及骨折后軟組織損傷水腫有關(guān)依據(jù)：左小腿較對側(cè)周徑增粗4cm，皮膚張力高，皮溫稍高，下肢血管超聲提示左下肢深靜脈血栓形成。（三）軀體活動障礙：與骨折制動、疼痛及血栓形成限制肢體活動有關(guān)依據(jù)：左下肢骨折后需制動，患者無法自主活動左下肢，踝關(guān)節(jié)活動受限。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與肢體腫脹、局部皮膚張力高及長期臥床有關(guān)依據(jù)：左小腿皮膚張力高，患者因骨折及血栓需長期臥床，局部皮膚受壓風(fēng)險增加。（五）潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血、骨折延遲愈合或不愈合、糖尿病酮癥酸中毒等依據(jù)：患者存在下肢深靜脈血栓，血栓脫落可能導(dǎo)致肺栓塞；后續(xù)需使用抗凝藥物，有出血風(fēng)險；骨折為粉碎性，愈合難度較大；患者有糖尿病病史，血糖控制不佳可能誘發(fā)酮癥酸中毒。（六）焦慮：與對疾病預(yù)后擔(dān)憂、疼痛及陌生環(huán)境有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，反復(fù)詢問病情，擔(dān)心骨折及血栓對日后生活的影響。（七）知識缺乏：與對脛腓骨骨折及下肢深靜脈血栓的治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者及家屬對骨折制動的重要性、抗凝藥物的使用方法及注意事項、功能鍛煉的時機(jī)及方法等知識掌握不足。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）1.患者左下肢疼痛緩解，VAS評分降至4分以下。2.左小腿腫脹減輕，周徑較入院時縮小1-2cm，皮膚張力降低。3.患者及家屬了解疾病相關(guān)知識，焦慮情緒有所緩解。4.未發(fā)生皮膚破損及出血等并發(fā)癥。（二）中期目標(biāo)（入院4-14天）1.患者左下肢疼痛基本消失，VAS評分維持在2分以下。2.左小腿腫脹明顯消退，周徑接近對側(cè)，下肢靜脈回流改善。3.患者能配合進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采瞎δ苠憻?，肢體活動能力逐漸恢復(fù)。4.血糖控制在目標(biāo)范圍（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L），未發(fā)生肺栓塞、出血等并發(fā)癥。（三）長期目標(biāo)（入院15天至出院后）1.患者左下肢腫脹完全消退，肢體功能逐漸恢復(fù)，能借助輔助器具下床活動。2.骨折愈合良好，無延遲愈合或不愈合情況。3.患者掌握自我護(hù)理方法及康復(fù)鍛煉技巧，能獨立進(jìn)行日?；顒?。4.出院后3個月內(nèi)無血栓復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.評估疼痛：采用VAS評分法每4小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時VAS評分8分，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復(fù)查VAS評分降至5分。之后根據(jù)疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，當(dāng)VAS評分＞4分時，及時通知醫(yī)生，必要時給予口服氨酚曲馬多片（50mg/片）1片口服。2.體位護(hù)理：抬高左下肢，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹對局部神經(jīng)的壓迫，從而緩解疼痛。使用軟枕墊高，避免直接壓迫腘窩及小腿，防止影響血液循環(huán)。3.局部冷敷：入院48小時內(nèi)給予左小腿局部冷敷，每次15-20分鐘，每4小時1次。使用冰袋外包毛巾，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。冷敷可使局部血管收縮，減少出血和滲出，減輕腫脹和疼痛。48小時后改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速腫脹消退和疼痛緩解。4.分散注意力：指導(dǎo)患者通過聽音樂、看電視、與家屬聊天等方式分散注意力，減輕對疼痛的感知。鼓勵患者深呼吸、放松全身肌肉，緩解緊張情緒，從而減輕疼痛。5.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用鹽酸布桂嗪后觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等癥狀；口服氨酚曲馬多片時，注意觀察患者有無嗜睡、便秘等不良反應(yīng)，告知患者服藥期間避免下床活動，防止跌倒。經(jīng)過護(hù)理，患者入院第2天VAS評分降至3分，第3天降至2分，疼痛得到有效控制。（二）肢體腫脹護(hù)理1.腫脹評估：每日早晚測量左小腿中段周徑，記錄腫脹變化情況。入院時左小腿中段周徑38cm，右小腿34cm。同時觀察皮膚顏色、溫度、張力及足背動脈搏動情況，評估下肢血液循環(huán)。2.體位管理：持續(xù)抬高左下肢，保持高于心臟水平20-30cm，避免下肢下垂或長時間站立。定時協(xié)助患者調(diào)整體位，防止局部受壓過久。3.抗凝治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每12小時1次，用于抗凝治療，防止血栓擴(kuò)大，促進(jìn)血栓溶解。注射時選擇腹部臍周2cm以外區(qū)域，輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射，注射后按壓穿刺點5-10分鐘，防止出血。用藥期間每日監(jiān)測凝血功能及D-二聚體水平，入院第3天復(fù)查D-二聚體降至2.1mg/L，第7天降至1.2mg/L，凝血功能指標(biāo)基本正常。4.物理治療：入院48小時后遵醫(yī)囑給予左下肢氣壓治療，每日2次，每次30分鐘。氣壓治療通過周期性充氣和放氣，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減輕腫脹。治療過程中密切觀察患者反應(yīng)，如有不適立即停止。5.觀察病情變化：密切觀察左下肢腫脹有無加重，皮膚顏色是否出現(xiàn)發(fā)紺、蒼白，皮溫是否異常升高或降低，足背動脈搏動是否減弱或消失，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。患者入院后未出現(xiàn)上述異常情況，左小腿周徑逐漸縮小，入院第3天為36cm，第7天為34.5cm，第14天為33.5cm，接近對側(cè)水平。（三）軀體活動障礙護(hù)理1.制動與保護(hù)：骨折早期（入院1-7天）嚴(yán)格臥床休息，左下肢保持中立位，避免旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展，防止骨折斷端移位。使用下肢支具固定左下肢，保持膝關(guān)節(jié)微屈（15-30°），踝關(guān)節(jié)中立位，防止足下垂。告知患者及家屬制動的重要性，避免擅自活動患肢。2.床上功能鍛煉：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。入院第1-3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，即膝關(guān)節(jié)伸直、繃緊大腿肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-20組，每日3次。入院第4-7天，在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，將左下肢緩慢抬高至30°左右，保持5-10秒后緩慢放下，每次10-15組，每日3次。入院第8-14天，逐漸增加直腿抬高的高度和時間，同時進(jìn)行髖關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，每次15-20分鐘，每日3次。鍛煉過程中密切觀察患者反應(yīng)，避免過度勞累，如有疼痛加重立即停止。3.輔助器具使用：入院第15天，患者左下肢腫脹基本消退，疼痛消失，遵醫(yī)囑協(xié)助患者佩戴助行器下床活動。下床前先在床上坐起30分鐘，無頭暈、心慌等不適后再站立，站立穩(wěn)定后再緩慢行走。首次下床活動時間控制在10-15分鐘，逐漸增加活動時間和范圍。指導(dǎo)患者正確使用助行器，保持身體平衡，避免患肢負(fù)重過多。4.日常生活協(xié)助：協(xié)助患者完成進(jìn)食、洗漱、排便等日常生活活動，將常用物品放在患者伸手可及的地方，方便患者取用。定時協(xié)助患者翻身，每2小時1次，防止壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)患者使用床上便器，避免下床排便時發(fā)生意外。（四）皮膚完整性護(hù)理1.皮膚評估：每日評估患者全身皮膚情況，重點檢查左下肢腫脹部位、骶尾部、肩胛部等骨隆突處皮膚的顏色、溫度、完整性及有無壓紅、破損。使用壓瘡風(fēng)險評估量表（Braden量表）每3天評估1次，患者入院時Braden評分為18分，屬于低風(fēng)險。2.壓瘡預(yù)防：保持床單位平整、干燥、清潔，無碎屑。協(xié)助患者每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骶尾部、肩胛部等骨隆突處放置氣墊圈或減壓墊，減輕局部壓力。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，促進(jìn)血液循環(huán)，減少局部皮膚受壓時間。3.左下肢皮膚護(hù)理：保持左下肢皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激。每日用溫水擦拭左下肢，擦拭時動作輕柔，避免用力摩擦。觀察左下肢皮膚有無張力性水皰，如有水皰及時報告醫(yī)生處理。患者入院期間皮膚完整，未發(fā)生壓瘡及皮膚破損。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.肺栓塞預(yù)防與護(hù)理：肺栓塞是下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，密切觀察患者有無突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀，監(jiān)測生命體征及SpO?變化。告知患者絕對臥床休息，避免劇烈活動、咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止血栓脫落。遵醫(yī)囑按時給予抗凝藥物，確保藥物劑量準(zhǔn)確。備好搶救物品，如吸痰器、氣管插管、呼吸機(jī)等，一旦發(fā)生肺栓塞，立即啟動搶救預(yù)案?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)肺栓塞癥狀。2.出血預(yù)防與護(hù)理：使用抗凝藥物期間，密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等，觀察穿刺部位有無滲血、血腫。指導(dǎo)患者避免碰撞、外傷，使用軟毛牙刷刷牙，避免用力挖鼻。定期復(fù)查凝血功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量。患者入院第7天出現(xiàn)牙齦輕微出血，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑將低分子肝素鈣劑量調(diào)整為3000IU皮下注射，每12小時1次，3天后牙齦出血癥狀消失，復(fù)查凝血功能正常。3.骨折延遲愈合或不愈合預(yù)防與護(hù)理：保證患者營養(yǎng)攝入，給予高蛋白、高鈣、高維生素飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)骨折愈合。遵醫(yī)囑給予鈣劑及維生素D制劑，促進(jìn)鈣的吸收。定期復(fù)查左下肢X線片，觀察骨折愈合情況。指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，避免過早負(fù)重，防止骨折斷端移位影響愈合。入院第21天復(fù)查X線片示：左脛腓骨骨折斷端有骨痂形成，骨折線模糊。4.糖尿病護(hù)理：監(jiān)測患者血糖變化，每日測量空腹血糖及三餐后2小時血糖，記錄血糖值。指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，避免高糖、高脂肪食物，少食多餐，多吃粗糧和蔬菜。遵醫(yī)囑按時服用降糖藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。適當(dāng)進(jìn)行床上活動，促進(jìn)血糖代謝?；颊呷朐浩陂g空腹血糖控制在6.2-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.5-9.8mmol/L，血糖水平基本穩(wěn)定。（六）心理護(hù)理1.溝通與交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者詳細(xì)介紹疾病的治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的發(fā)展過程，增強(qiáng)治療信心。2.心理疏導(dǎo)：針對患者的焦慮情緒，采用放松療法，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等，幫助患者緩解緊張情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予家庭溫暖和支持，分散患者的注意力。3.成功案例分享：向患者介紹同類疾病患者的康復(fù)案例，讓患者看到希望，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。患者入院第5天焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（七）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解脛腓骨骨折及下肢深靜脈血栓的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及并發(fā)癥的預(yù)防措施，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識。2.用藥指導(dǎo)：告知患者抗凝藥物的作用、用法、劑量及注意事項，指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者服用降糖藥物的時間及注意事項，監(jiān)測血糖變化。3.功能鍛煉指導(dǎo)：向患者及家屬示范功能鍛煉的方法和動作要領(lǐng)，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，循序漸進(jìn)增加活動量，避免過度勞累。告知患者骨折愈合前避免患肢負(fù)重，定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定何時可以完全負(fù)重。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高鈣、高維生素、低糖、低脂飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，避免便秘時用力排便增加腹壓。5.出院后注意事項：告知患者出院后定期復(fù)查，出院后1周、2周、1個月、3個月到醫(yī)院復(fù)查凝血功能、D-二聚體及左下肢X線片。如出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛加重，或出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理及時有效：采用VAS評分動態(tài)評估疼痛，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，結(jié)合冷敷、熱敷、體位護(hù)理等非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.血栓護(hù)理規(guī)范到位：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗凝治療，密切觀察凝血功能及出血傾向，及時調(diào)整藥物劑量，同時結(jié)合氣壓治療和體位護(hù)理，促進(jìn)了血栓的溶解和下肢腫脹的消退，未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.功能鍛煉循序漸進(jìn)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定了個性化的功能鍛煉計劃，從被動鍛煉到主動鍛煉，從床上鍛煉到下床活動，循序漸進(jìn)，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。4.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等密切協(xié)作，為患者提供了全面的治療和護(hù)理方案，在血糖控制、營養(yǎng)支持