居家血液透析患者個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男性，48歲，已婚，育有1子，從事個(gè)體運(yùn)輸工作，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等?；颊咭颉奥阅I小球腎炎致慢性腎臟病5期”于1年前開始規(guī)律血液透析治療，初始在醫(yī)院透析中心進(jìn)行，3個(gè)月前經(jīng)評估符合居家血液透析條件，轉(zhuǎn)為居家透析，透析方案為每周3次，每次4小時(shí)，血流量250-280ml/min，透析液流量500ml/min，干體重62kg。患者居家透析設(shè)備為費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)，家屬（妻子）已接受居家透析協(xié)助培訓(xùn)，可配合完成透析前準(zhǔn)備及透析中監(jiān)護(hù)。（二）現(xiàn)病史患者10年前確診“慢性腎小球腎炎”，長期口服“纈沙坦膠囊”控制血壓、減少尿蛋白，未規(guī)律監(jiān)測腎功能。1年前因“乏力、食欲減退、雙下肢水腫”就診，查血肌酐1120μmol/L，尿素氮35mmol/L，血紅蛋白72g/L，診斷為“慢性腎臟病5期”，開始維持性血液透析治療。透析1個(gè)月后，患者乏力、水腫癥狀緩解，血紅蛋白提升至90g/L。3個(gè)月前轉(zhuǎn)為居家透析后，患者逐漸出現(xiàn)夜間入睡困難，近2周雙下肢水腫加重，每日尿量約800ml，自覺食欲較前下降，體重較上次透析后增長4.5kg，為進(jìn)一步優(yōu)化居家護(hù)理方案，于今日由家屬陪同到院復(fù)診，門診以“居家血液透析護(hù)理指導(dǎo)”收入護(hù)理?？崎T診。（三）既往史患者有“高血壓”病史8年，最高血壓180/100mmHg，目前服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在140-150/80-90mmHg；有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，血糖控制不佳（空腹血糖8.5-10.2mmol/L），近1個(gè)月改為“胰島素（門冬胰島素30）早12U、晚10U皮下注射”，空腹血糖降至7.0-8.0mmol/L。無冠心病、腦血管疾病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（四）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓152/88mmHg，體重66.5kg（較干體重增長4.5kg）。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，口唇無發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，無皮疹。頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腹圍92cm（患者平時(shí)腹圍約89cm）。四肢：雙下肢可見凹陷性水腫，以膝關(guān)節(jié)以下明顯，按壓脛骨前皮膚，凹陷恢復(fù)時(shí)間約4秒（中度水腫）；雙上肢活動自如，左前臂腕部有動靜脈內(nèi)瘺，吻合口處可觸及震顫，聽診可聞及連續(xù)性“沙沙”樣雜音，內(nèi)瘺側(cè)手臂無紅腫、疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，無肢體麻木、無力。（五）輔助檢查血常規(guī)（2025年X月X日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。腎功能（2025年X月X日）：血肌酐890μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮28mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），尿酸450μmol/L（正常參考值155-428μmol/L），估算腎小球?yàn)V過率5ml/min?1.73m2。電解質(zhì)（2025年X月X日）：血鉀5.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），血鈣2.1mmol/L（正常參考值2.11-2.52mmol/L），血磷2.2mmol/L（正常參考值0.81-1.45mmol/L）。血清白蛋白（2025年X月X日）：30g/L（正常參考值35-50g/L）。尿常規(guī)（2025年X月X日）：尿蛋白（+++），尿潛血（++），尿比重1.010，無管型、結(jié)晶。內(nèi)瘺超聲（2025年X月X日）：左前臂動靜脈內(nèi)瘺吻合口通暢，內(nèi)瘺血管內(nèi)徑約4mm，血流量約650ml/min，未見血栓、狹窄。腹部超聲（2025年X月X日）：雙腎體積縮?。ㄗ竽I8.2cm×3.5cm，右腎8.0cm×3.3cm），腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清，未見結(jié)石、積液；肝脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)無游離液體。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多：與腎功能衰竭致腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢中度凹陷性水腫，腹圍由平時(shí)89cm增至92cm，體重較干體重增長4.5kg（超過干體重的7%），每日尿量約800ml，血鈉135mmol/L（處于正常下限），符合體液過多的護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腎功能不全致蛋白質(zhì)合成減少、透析丟失蛋白質(zhì)、食欲減退有關(guān)依據(jù)：患者血清白蛋白30g/L（低于正常范圍），血紅蛋白85g/L（中度貧血），自述近2周食欲差，每日進(jìn)食量較前減少1/3，近1個(gè)月體重下降2kg（由65kg降至63kg），且透析過程中每日約丟失5-10g蛋白質(zhì)，符合營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）的診斷依據(jù)。（三）焦慮：與對疾病預(yù)后擔(dān)憂、居家透析操作風(fēng)險(xiǎn)顧慮、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力有關(guān)依據(jù)：患者SAS（焦慮自評量表）評分65分（中度焦慮），自述近1個(gè)月夜間入睡困難，平均入睡時(shí)間需1-2小時(shí)，每日睡眠時(shí)間不足5小時(shí)；經(jīng)常向家屬和護(hù)士詢問“透析會不會越透越差”“在家透析萬一出血止不住怎么辦”，情緒緊張，對居家透析操作存在明顯顧慮；同時(shí)擔(dān)心長期透析費(fèi)用影響家庭經(jīng)濟(jì)，符合焦慮的護(hù)理診斷。（四）知識缺乏：缺乏居家血液透析自我護(hù)理知識，包括內(nèi)瘺護(hù)理、飲食管理、透析操作應(yīng)急處理依據(jù)：患者未按要求每日監(jiān)測體重，近2周因未控制高鉀食物攝入（每日食用1根香蕉）導(dǎo)致血鉀升高至5.8mmol/L；內(nèi)瘺側(cè)手臂曾提10kg重物，導(dǎo)致內(nèi)瘺震顫短暫減弱；透析過程中曾因機(jī)器報(bào)警（血流量不足）而慌亂，未及時(shí)采取正確處理措施，需家屬電話求助護(hù)士后才緩解，表明患者對居家透析核心自我護(hù)理知識掌握不足。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與居家透析環(huán)境消毒不徹底、血管通路穿刺點(diǎn)暴露、患者免疫力下降有關(guān)依據(jù)：患者居家透析區(qū)域?yàn)榕P室角落，未劃分獨(dú)立透析空間，每日僅用抹布擦拭桌面，未進(jìn)行空氣消毒；透析后穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間僅5分鐘（規(guī)范時(shí)間為10-15分鐘），曾出現(xiàn)穿刺點(diǎn)輕微滲血；患者血紅蛋白85g/L，免疫力較正常人群下降，且糖尿病病史5年，高血糖狀態(tài)進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)，符合“有感染的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（1周內(nèi)）體液管理：患者雙下肢水腫減輕至輕度（凹陷恢復(fù)時(shí)間<3秒），腹圍降至89cm以下，體重控制在透析后增長不超過干體重的3%（即≤1.86kg），尿量維持在800-1000ml/24h。營養(yǎng)改善：患者食欲明顯改善，每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到74.4g（1.2g/kg×62kg），血清白蛋白較入院時(shí)無下降，體重穩(wěn)定在63kg以上。焦慮緩解：SAS評分降至50分以下（無焦慮），入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，能主動與護(hù)士溝通透析感受，情緒較前平穩(wěn)。知識掌握：患者能正確敘述內(nèi)瘺護(hù)理3項(xiàng)核心要點(diǎn)（禁止提重物、每日查震顫雜音、穿刺點(diǎn)護(hù)理）、2種高鉀/高磷食物及對應(yīng)禁忌，每日規(guī)范記錄體重、血壓、尿量。感染預(yù)防：患者居家透析環(huán)境實(shí)現(xiàn)每日1次空氣消毒（紫外線照射30分鐘），穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間延長至10分鐘，無穿刺點(diǎn)滲血、紅腫，無發(fā)熱（體溫<37.3℃）等感染征象。（二）長期目標(biāo)（3個(gè)月內(nèi)）體液平衡：患者透析期間體重增長穩(wěn)定在干體重的2%-3%，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血磷控制在0.81-1.45mmol/L，水腫完全消退，腹圍穩(wěn)定在85-88cm。營養(yǎng)達(dá)標(biāo)：血紅蛋白提升至100-120g/L，血清白蛋白達(dá)到35g/L以上，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平（65kg），能自主按規(guī)范飲食計(jì)劃進(jìn)食，無營養(yǎng)不良相關(guān)癥狀。心理健康：SAS評分穩(wěn)定在45分以下，能主動參與居家透析護(hù)理決策，對疾病預(yù)后有合理認(rèn)知，無焦慮、抑郁情緒，家庭支持系統(tǒng)完善。自我管理：患者能獨(dú)立完成居家透析全流程操作，包括機(jī)器預(yù)沖、參數(shù)設(shè)定、報(bào)警處理，內(nèi)瘺功能良好（血流量>500ml/min），無內(nèi)瘺堵塞、感染等并發(fā)癥。感染控制：患者居家透析環(huán)境符合規(guī)范（獨(dú)立區(qū)域、每日消毒、物品分類擺放），3個(gè)月內(nèi)無穿刺點(diǎn)感染、肺部感染等感染事件，血糖控制在空腹6.1-7.8mmol/L。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護(hù)理干預(yù)入量精準(zhǔn)控制根據(jù)患者前1日尿量800ml，計(jì)算每日入量=尿量+500ml（不顯性失水）=1300ml，明確入量涵蓋飲水、湯粥、水果、藥物沖服等所有液體。為患者提供帶刻度的專用水杯，指導(dǎo)其將1300ml液體分6-8次飲用，每次不超過200ml，避免晨起、睡前大量飲水；制作“液體攝入記錄表”，教會患者及家屬記錄每餐液體量（如1小碗粥約200ml、1個(gè)蘋果約150ml），每日早晚各匯總1次，護(hù)士通過微信每日查看記錄，若發(fā)現(xiàn)當(dāng)日入量超標(biāo)（>1300ml），及時(shí)分析原因并調(diào)整。例如干預(yù)第3天，患者因口渴飲用500ml白開水，導(dǎo)致入量超標(biāo)，護(hù)士了解到患者口渴與室內(nèi)干燥有關(guān)，指導(dǎo)其使用加濕器（濕度保持50%-60%），并將飲水改為少量多次（每次100ml，間隔30分鐘），次日入量恢復(fù)至1250ml。體重動態(tài)監(jiān)測與超濾調(diào)整指導(dǎo)患者每日晨起空腹、穿同一套薄衣、使用校準(zhǔn)后的電子體重秤測量體重，記錄在“透析日記”中，若單日體重增長超過1kg，立即聯(lián)系護(hù)士。透析前再次測量體重，結(jié)合干體重（62kg）設(shè)定超濾量，首次復(fù)診透析時(shí)，患者體重66.5kg，增長4.5kg，考慮到患者血管條件（血壓152/88mmHg），將超濾量設(shè)定為4.0kg（預(yù)留0.5kg作為透析中補(bǔ)液量），透析時(shí)間4小時(shí)，超濾速率1000ml/h。透析中每30分鐘監(jiān)測血壓1次，第1小時(shí)血壓降至135/80mmHg，無不適；第2小時(shí)血壓降至120/75mmHg，患者訴輕微頭暈，立即減慢超濾速率至800ml/h，同時(shí)讓患者平臥、飲用50ml糖水，15分鐘后血壓回升至130/78mmHg，頭暈緩解。透析結(jié)束時(shí)，患者體重降至62.5kg，超濾量完成3.8kg，剩余0.2kg于下次透析時(shí)調(diào)整。干預(yù)1周后，患者體重穩(wěn)定在63.2-64.0kg，每次透析超濾量控制在1.2-1.8kg，血壓維持在135-145/80-85mmHg，無透析中低血壓發(fā)生，雙下肢水腫減輕至輕度（凹陷恢復(fù)時(shí)間2秒），腹圍降至88cm。水腫觀察與體位指導(dǎo)每日指導(dǎo)家屬協(xié)助患者觀察雙下肢水腫程度，用手指按壓脛骨前皮膚，記錄凹陷恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)測量腹圍（臍周水平）并記錄。若水腫加重，指導(dǎo)患者抬高雙下肢（高于心臟水平15-20°），每次30分鐘，每日3次，促進(jìn)靜脈回流。干預(yù)第5天，患者因長時(shí)間坐姿（整理貨物）導(dǎo)致水腫加重，凹陷恢復(fù)時(shí)間達(dá)5秒，護(hù)士指導(dǎo)其臥床休息，抬高雙下肢，同時(shí)減少當(dāng)日入量至1000ml，次日水腫恢復(fù)至輕度。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)個(gè)性化飲食指導(dǎo)根據(jù)患者體重62kg，計(jì)算每日熱量需求為35kcal/kg×62kg=2170kcal，蛋白質(zhì)需求1.2g/kg×62kg=74.4g，制定“每日飲食計(jì)劃”：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源：每日1個(gè)雞蛋（約6g蛋白質(zhì)）、250ml低脂牛奶（約8g蛋白質(zhì)）、100g瘦肉（如雞胸肉、牛肉，約20g蛋白質(zhì)）、100g魚肉（如鱸魚、鱈魚，約18g蛋白質(zhì)），剩余22.4g蛋白質(zhì)由豆腐（50g約5g）、菠菜（200g約3g）、米飯（150g約5g）等補(bǔ)充。鉀磷控制：制作“高鉀高磷食物禁忌清單”，明確禁止食用香蕉、橙子、土豆、菠菜、動物內(nèi)臟、堅(jiān)果等，允許食用低鉀食物（蘋果、梨、冬瓜、黃瓜）和低磷食物（米粉、白面包、蛋清）。每日磷攝入量控制在800mg以內(nèi)，遵醫(yī)囑服用碳酸鈣（每次1.5g，每日3次，餐中服用），促進(jìn)腸道磷結(jié)合。食欲改善：針對患者口中氨味（尿素氮升高所致），指導(dǎo)其每日用淡鹽水（0.9%氯化鈉溶液）漱口3次，飯后用清水清潔口腔；根據(jù)患者喜好調(diào)整飲食口味，如制作番茄炒蛋（番茄去籽，減少鉀含量）、清蒸鱸魚、冬瓜排骨湯（去浮油），避免油膩、辛辣食物；鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐（三餐主餐+上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚上8點(diǎn)加餐），加餐選擇牛奶、蘇打餅干、蘋果等，避免過飽影響食欲。營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測與方案調(diào)整每周監(jiān)測患者體重1次，每2周復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白、血磷、血鉀1次。干預(yù)2周后復(fù)查：血紅蛋白88g/L（較前升高3g/L），血清白蛋白31g/L（較前升高1g/L），血鉀5.3mmol/L（降至正常范圍），血磷2.0mmol/L（較前下降0.2mmol/L），體重63.5kg（較前增加0.5kg）。根據(jù)結(jié)果調(diào)整碳酸鈣劑量至每次1.5g，每日3次，同時(shí)增加魚肉攝入量至120g（增加4g蛋白質(zhì)），指導(dǎo)患者食用雞蛋時(shí)棄蛋黃（減少磷攝入）。干預(yù)1個(gè)月后，患者血清白蛋白升至33g/L，血紅蛋白95g/L，血磷1.8mmol/L，食欲明顯改善，每日能按計(jì)劃完成飲食攝入。透析中營養(yǎng)補(bǔ)充與透析中心溝通，在患者透析過程中補(bǔ)充復(fù)方氨基酸注射液（每次200ml，透析中后1小時(shí)輸注），減少透析中蛋白質(zhì)丟失。同時(shí)指導(dǎo)患者透析前避免空腹，可進(jìn)食少量易消化食物（如面包、粥），防止透析中低血糖導(dǎo)致食欲進(jìn)一步下降。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)疾病知識與居家透析宣教采用“一對一講解+視頻演示”的方式，向患者及家屬講解慢性腎臟病5期的疾病機(jī)制、維持性血液透析的必要性，說明規(guī)范透析+居家護(hù)理可使患者生存期延長10-20年，展示3例長期透析（5年以上）且生活質(zhì)量良好的患者案例（隱去隱私信息），緩解患者對預(yù)后的擔(dān)憂。同時(shí)詳細(xì)講解居家透析設(shè)備的安全性（如具有空氣栓塞、漏血報(bào)警功能）、操作流程的規(guī)范性，以及護(hù)士24小時(shí)應(yīng)急聯(lián)系方式，告知患者“即使出現(xiàn)問題，護(hù)士會在30分鐘內(nèi)遠(yuǎn)程指導(dǎo)或上門處理”，降低其對操作風(fēng)險(xiǎn)的顧慮。情緒疏導(dǎo)與家庭支持每周與患者進(jìn)行1次30分鐘的心理溝通，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，對其擔(dān)憂的經(jīng)濟(jì)問題，協(xié)助聯(lián)系醫(yī)保部門，講解透析費(fèi)用報(bào)銷政策（患者醫(yī)?？蓤?bào)銷85%），同時(shí)建議家屬合理規(guī)劃家庭開支，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。指導(dǎo)家屬多給予患者情感支持，如陪伴患者透析、協(xié)助記錄出入量、分享生活趣事，避免在患者面前討論“病情嚴(yán)重”“治療費(fèi)用高”等話題。干預(yù)第3天，患者因擔(dān)心影響兒子學(xué)業(yè)而情緒低落，護(hù)士與家屬溝通后，讓兒子錄制鼓勵視頻（“爸爸好好透析，我會好好學(xué)習(xí)”），患者觀看后情緒明顯好轉(zhuǎn)，入睡時(shí)間縮短至40分鐘。病友交流與心理量表評估推薦患者加入“居家透析病友群”，鼓勵其與其他患者交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、分享生活日常，緩解孤獨(dú)感。每2周用SAS量表評估患者焦慮程度，干預(yù)1周后，SAS評分降至48分（無焦慮），患者自述入睡時(shí)間25分鐘，每日睡眠時(shí)間7小時(shí)，能主動在群內(nèi)分享自己的飲食計(jì)劃。（四）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)采用“理論+實(shí)操”的方式，教會患者內(nèi)瘺自我護(hù)理：每日早晚用食指、中指指腹觸摸內(nèi)瘺吻合口處的震顫，用聽診器聽雜音（“沙沙”樣持續(xù)雜音為正常），若震顫/雜音減弱或消失，立即聯(lián)系護(hù)士；內(nèi)瘺側(cè)手臂禁止提重物（>5kg）、穿緊袖口衣服、測量血壓、靜脈穿刺，睡覺時(shí)避免壓迫；透析前用肥皂水清潔內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚（范圍10cm），透析后穿刺點(diǎn)用無菌紗布覆蓋，按壓10分鐘（力度以不出血且能摸到震顫為宜），24小時(shí)內(nèi)保持干燥，避免沾水。為強(qiáng)化記憶，護(hù)士現(xiàn)場演示內(nèi)瘺觸摸、聽診方法，讓患者反復(fù)練習(xí)，直至能正確判斷震顫/雜音；制作“內(nèi)瘺護(hù)理口訣”（“每日查震顫，禁壓禁負(fù)重，清潔保干燥，異?？烨笾保?，貼在透析機(jī)旁。干預(yù)第4天，患者內(nèi)瘺側(cè)手臂不慎碰撞桌角，出現(xiàn)輕微疼痛，患者立即觸摸震顫（正常），并電話告知護(hù)士，護(hù)士指導(dǎo)其冷敷15分鐘，次日疼痛緩解，無異常。飲食管理實(shí)操指導(dǎo)將“高鉀高磷食物清單”制成圖文卡片，發(fā)放給患者，標(biāo)注“絕對禁忌”（如香蕉、動物內(nèi)臟）和“限量食用”（如土豆、菠菜，每周≤1次，每次≤100g）。帶患者到超市現(xiàn)場識別食物，如區(qū)分高鉀水果（橙子）與低鉀水果（蘋果）、高磷零食（堅(jiān)果）與低磷零食（蘇打餅干）。指導(dǎo)患者使用“食物秤”稱量每日蛋白質(zhì)食物攝入量，如100g瘦肉約為手掌心大小（不含手指），確保攝入量準(zhǔn)確。干預(yù)第2周，患者誤將香腸（高磷）當(dāng)作低磷食物食用，導(dǎo)致血磷升至2.3mmol/L，護(hù)士再次強(qiáng)化高磷加工食品（香腸、罐頭、方便面）的識別，后續(xù)未再發(fā)生類似情況。透析操作與應(yīng)急處理培訓(xùn)再次為患者演示居家透析全流程：開機(jī)自檢→透析液連接→管路預(yù)沖（排氣）→內(nèi)瘺穿刺→參數(shù)設(shè)定（血流量250ml/min、透析液流量500ml/min）→透析中監(jiān)測（每30分鐘測血壓、觀察穿刺點(diǎn)）→透析結(jié)束（回血、機(jī)器消毒）。重點(diǎn)培訓(xùn)報(bào)警處理：血流量不足報(bào)警：檢查內(nèi)瘺穿刺針是否移位、管路是否打折，若穿刺針移位，立即關(guān)閉血泵，重新調(diào)整穿刺針位置；空氣報(bào)警：立即關(guān)閉血泵，檢查管路是否有空氣，用生理鹽水排盡空氣后再啟動血泵；漏血報(bào)警：觀察透析液顏色，若呈粉紅色（漏血），立即停止透析，更換透析器。通過模擬報(bào)警場景（如故意打折管路引發(fā)血流量不足報(bào)警），讓患者反復(fù)練習(xí)處理流程，直至能獨(dú)立完成。制作“操作流程圖”和“報(bào)警處理指南”，貼在透析機(jī)旁，方便患者隨時(shí)查看。（五）有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)居家透析環(huán)境改造指導(dǎo)患者將臥室靠窗區(qū)域劃分為獨(dú)立透析區(qū)（面積≥2m×2m），透析區(qū)周圍無雜物，地面鋪防滑墊，墻面安裝紫外線消毒燈。制定“環(huán)境消毒計(jì)劃”：每日透析前30分鐘，用紫外線燈照射透析區(qū)空氣（距離地面1.5-2m，關(guān)閉門窗），照射后通風(fēng)20分鐘；每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭透析機(jī)表面、桌面、椅子，每周徹底清潔1次透析區(qū)地面；透析用品（穿刺針、紗布、生理鹽水）放在無菌儲物盒中，避免與其他物品混放；透析時(shí)限制人員進(jìn)入透析區(qū)，家屬協(xié)助時(shí)需戴口罩、帽子，洗手后再操作。護(hù)士每周上門檢查透析環(huán)境，干預(yù)第1周發(fā)現(xiàn)患者未按時(shí)進(jìn)行紫外線消毒，了解到患者擔(dān)心紫外線傷眼，指導(dǎo)其使用定時(shí)開關(guān)（設(shè)定透析前30分鐘自動開啟，消毒后自動關(guān)閉），并在透析區(qū)門口貼“紫外線消毒中，請勿進(jìn)入”標(biāo)識，后續(xù)患者能按規(guī)范消毒。穿刺點(diǎn)護(hù)理強(qiáng)化透析前指導(dǎo)患者用肥皂水徹底清潔內(nèi)瘺側(cè)手臂，護(hù)士通過視頻檢查皮膚清潔度；穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、皮膚消毒范圍≥8cm×8cm，消毒2次，待干后穿刺）；透析后用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，指導(dǎo)患者用指腹按壓（力度適中），時(shí)間10-15分鐘，按壓期間避免揉搓，24小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)不沾水。若穿刺點(diǎn)滲血，用無菌紗布持續(xù)按壓5分鐘，直至止血，必要時(shí)涂抹凝血酶軟膏。干預(yù)第3天，患者透析后穿刺點(diǎn)滲血（按壓時(shí)間6分鐘），護(hù)士指導(dǎo)其延長按壓時(shí)間至12分鐘，滲血停止，后續(xù)穿刺點(diǎn)無滲血、紅腫。免疫力提升與感染監(jiān)測指導(dǎo)患者注意保暖，避免去人群密集場所，預(yù)防呼吸道感染；每日監(jiān)測體溫（早晚各1次），若體溫≥37.3℃，立即測量血壓、觀察穿刺點(diǎn)，同時(shí)聯(lián)系護(hù)士?？刂蒲牵崭?.1-7.8mmol/L），遵醫(yī)囑按時(shí)注射胰島素，每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時(shí)），記錄在“血糖日記”中，護(hù)士每周查看，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。干預(yù)1個(gè)月后，患者血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，無發(fā)熱、穿刺點(diǎn)紅腫等感染征象。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)經(jīng)過3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，患者各項(xiàng)指標(biāo)及自我護(hù)理能力均明顯改善：體液管理：透析期間體重增長穩(wěn)定在1.2-1.8kg（干體重的1.9%-2.9%），雙下肢水腫完全消退，腹圍穩(wěn)定在86-88cm，血鉀維持在3.8-5.2mmol/L，血磷控制在1.3-1.8mmol/L，無透析中低血壓發(fā)生。營養(yǎng)狀況：血紅蛋白提升至105g/L，血清白蛋白達(dá)到36g/L，體重恢復(fù)至65kg，能嚴(yán)格按飲食計(jì)劃進(jìn)食，食欲良好，無營養(yǎng)不良相關(guān)癥狀。心理狀態(tài)：SAS評分穩(wěn)定在42-45分，情緒樂觀，能主動與護(hù)士溝通護(hù)理需求，積極參與病友交流，對疾病預(yù)后有合理認(rèn)知，家庭支持良好。自我管理：能獨(dú)立完成居家透析全流程操作，包括機(jī)器預(yù)沖、報(bào)警處理，每日規(guī)范記錄體重、血壓、尿量、血糖；內(nèi)瘺功能良好，血流量維持在600-700ml/min，無內(nèi)瘺堵塞、感染等并發(fā)癥。感染控制：居家透析環(huán)境符合規(guī)范，每日按時(shí)進(jìn)行空氣和物品消毒，3個(gè)月內(nèi)無穿刺點(diǎn)感染、肺部感染等感染事件，血糖控制在目標(biāo)范圍。（二）護(hù)理過程中的不足飲食管