消化內(nèi)科核心疾病急性胃黏膜病變病理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的一線護理人員，我常說：“胃是最‘脆弱’的器官，也是最‘誠實’的器官?！彼锰弁?、出血直白地訴說著損傷，而急性胃黏膜病變（AcuteGastricMucosalLesions,AGML）正是這種“誠實”的典型——起病急、變化快，常以嘔血、黑便為首發(fā)癥狀，若不及時干預，可能發(fā)展為上消化道大出血甚至休克。在臨床工作中，AGML并不罕見。我所在的三甲醫(yī)院消化內(nèi)科，每年收治的急性上消化道出血病例中，約30%由AGML引起。它的誘因明確：非甾體抗炎藥（NSAIDs）濫用、嚴重創(chuàng)傷/手術(shù)應激、大量飲酒、重癥感染……這些現(xiàn)代生活中常見的“壓力源”，像一把把鈍刀，反復切割胃黏膜的防御屏障。前言記得去年冬天的一個夜班，急診科推送來一位45歲的男性患者，捂著上腹部呻吟，家屬舉著嘔吐袋，里面是咖啡樣液體——這是典型的急性胃黏膜出血表現(xiàn)。從那一刻起，我深刻意識到：AGML的護理不僅是技術(shù)活，更是“搶時間”的戰(zhàn)役——早期識別、精準評估、有效干預，每一步都直接影響患者的預后。今天，我想通過一個真實病例，和大家一起梳理AGML的護理全流程，從評估到干預，從并發(fā)癥預防到健康指導，讓我們更懂這個“脆弱”卻重要的器官，也更懂如何守護患者的“胃”來。02病例介紹病例介紹先講一個讓我印象深刻的病例。2023年8月，我科收治了患者王XX，男，52歲，建筑工人。主訴：“嘔血1次，黑便2次，伴頭暈4小時”。患者4小時前與工友聚餐，飲用高度白酒約300ml，2小時后突感上腹部燒灼感，隨后嘔出約300ml咖啡樣液體，含少量食物殘渣，無血凝塊；之后解黑便2次，量約200g/次，呈糊狀。自覺頭暈、乏力，站立時眼前發(fā)黑，無胸痛、意識障礙。家屬緊急送醫(yī)。既往史：患者平素體健，無胃病史，但因長期關(guān)節(jié)痛，近1個月自行服用“布洛芬”（具體劑量不詳）。否認肝炎、高血壓、糖尿病史。查體：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP90/55mmHg（平臥位）；神志清楚，面色蒼白，結(jié)膜及甲床蒼白；上腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍（8次/分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb78g/L（正常130-175g/L），RBC3.1×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），HCT28%（正常40-50%）；便潛血（+++）；急診胃鏡（入院2小時）提示：胃體、胃竇黏膜廣泛充血、水腫，散在點片狀糜爛及淺潰瘍，表面附著血痂，未見活動性出血。這例患者的病因很明確：酒精（直接損傷胃黏膜）+布洛芬（抑制前列腺素合成，削弱黏膜屏障）的雙重打擊，最終引發(fā)AGML。而他的癥狀（嘔血、黑便、貧血、低血壓）也典型反映了AGML的病理進程——黏膜防御-修復失衡，導致糜爛、出血。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“急癥”，也要追溯潛在的“誘因”。我習慣從“主觀+客觀”兩方面切入，結(jié)合動態(tài)觀察。主觀資料評估癥狀主訴：患者自述“上腹部像有團火在燒”，疼痛評分（NRS）4分（0-10分）；嘔血后“喉嚨發(fā)緊，害怕再吐”；頭暈程度：“坐著不暈，站起來眼前發(fā)黑”，提示體位性低血壓。飲食與用藥史：聚餐時飲酒量、酒精度數(shù)（高度白酒對黏膜刺激更強）；布洛芬的服用頻率（每日2次，已1個月）、是否餐后服用（患者坦言“疼了就吃，沒在意吃飯”）。心理狀態(tài)：患者反復問“會不會胃穿孔？”“要手術(shù)嗎？”，家屬攥著檢查單的手在抖——焦慮是最明顯的情緒。010203客觀資料評估生命體征：血壓90/55mmHg（低于基礎(chǔ)值，基礎(chǔ)BP120/80mmHg），心率108次/分（代償性增快），提示有效循環(huán)血量不足；血氧飽和度98%（未缺氧）。01出血征象：嘔血顏色（咖啡樣，提示血液經(jīng)胃酸作用，非活動性動脈出血）、量（300ml）；黑便次數(shù)、性狀（2次糊狀便，提示出血部位在胃或十二指腸，且非大量快速出血）。02實驗室指標：Hb78g/L（中度貧血），需動態(tài)監(jiān)測（2小時后復查Hb72g/L，提示仍有隱性出血）；凝血功能（PT12.5s，正常），排除凝血障礙。03內(nèi)鏡結(jié)果：黏膜廣泛糜爛但無活動性出血（與患者當前生命體征相對平穩(wěn)一致），但需警惕“血痂脫落”導致再出血。04客觀資料評估動態(tài)觀察重點：每15-30分鐘監(jiān)測BP、P（平臥位+坐位），記錄嘔血/黑便的量、顏色變化；觀察患者意識（是否淡漠）、皮膚溫度（是否濕冷）、尿量（留置導尿，目標≥0.5ml/kg/h）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我為患者梳理了4個主要護理診斷，每個診斷都緊扣“出血-損傷-應激”的病理鏈條：體液不足與上消化道出血導致血容量減少有關(guān)依據(jù)：BP降低（90/55mmHg），HR增快（108次/分），Hb下降（78→72g/L），尿量30ml/h（入院前2小時）。急性疼痛與胃黏膜糜爛、胃酸刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴上腹部燒灼感，NRS評分4分，拒按上腹部。焦慮與疾病突發(fā)、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關(guān)0102依據(jù)：患者反復詢問病情，家屬頻繁核對費用清單，睡眠淺（入院后輾轉(zhuǎn)反側(cè)）。依據(jù)：內(nèi)鏡提示黏膜廣泛糜爛，患者仍有黑便（入院后6小時解黑便1次，量約100g），Hb持續(xù)下降（72g/L）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：再出血與胃黏膜糜爛面未修復、血痂不穩(wěn)定有關(guān)05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可衡量、有時限”，措施則要“精準、可操作”。針對本例患者，我們制定了以下方案：目標1：48小時內(nèi)患者血容量恢復，生命體征穩(wěn)定（BP≥100/60mmHg，HR≤90次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）快速補液：建立2條靜脈通路（一條用于擴容，一條用于抑酸），先輸注平衡鹽溶液1000ml（30分鐘內(nèi)），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整（本例CVP5cmH?O，提示仍需補液），隨后輸注紅細胞懸液2U（糾正貧血）。監(jiān)測指標：每30分鐘記錄BP、P（平臥位+坐位），若坐位BP下降＞20mmHg或HR增快＞10次/分，提示血容量不足；每小時記錄尿量（本例6小時后尿量達40ml/h）。護理目標與措施體位管理：平臥位，抬高下肢15（促進回心血量），避免突然改變體位（防直立性低血壓跌倒）。目標2：24小時內(nèi)患者疼痛緩解（NRS評分≤2分）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予注射用奧美拉唑40mgq12h（抑制胃酸，減少黏膜刺激），鋁碳酸鎂咀嚼片1gtid（中和胃酸，保護黏膜）；疼痛加劇時（NRS≥5分），臨時予間苯三酚40mg靜推（緩解胃痙攣）。非藥物干預：指導患者深呼吸（用鼻吸氣4秒，口呼氣6秒），分散注意力（播放輕音樂）；上腹部置溫熱毛巾（40℃，避免燙傷），緩解痙攣。目標3：3天內(nèi)患者及家屬焦慮程度減輕（SAS評分下降≥10分）護理目標與措施信息透明：用通俗語言解釋病情（“胃黏膜像被擦傷了皮，現(xiàn)在在止血修復，只要配合治療，1-2周能好”），展示內(nèi)鏡圖片（標注糜爛范圍，說明“沒有穿孔風險”）。情感支持：允許家屬1人陪護（患者要求），教家屬按摩患者手背（觸覺安撫）；每日晨晚間護理時主動詢問需求（“昨晚睡得怎么樣？今天想吃點溫粥嗎？”）。目標4：住院期間無再出血發(fā)生（無嘔血、黑便轉(zhuǎn)黃，Hb穩(wěn)定或上升）飲食控制：急性期（出血活動期）禁食；24小時后無嘔血、腸鳴音正常（4-5次/分），予溫涼流質(zhì)（米湯50mlq2h）；48小時后過渡到半流質(zhì)（爛面條、蒸蛋），避免過熱、粗糙、酸辣食物（如本例患者第3天已進粥，未訴不適）。用藥監(jiān)護：暫停布洛芬（告知患者“關(guān)節(jié)痛需換用對胃刺激小的藥物，比如外用藥膏”），確保奧美拉唑按時輸注（漏輸可能導致胃酸反跳，加重黏膜損傷）。護理目標與措施活動限制：出血急性期絕對臥床（包括如廁）；3天后無再出血，可床邊坐立；5天后無不適，可室內(nèi)慢走（防跌倒）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理AGML最危險的并發(fā)癥是再出血和失血性休克，而這兩者往往“一步之遙”。在臨床中，我總結(jié)了“三看三查”法：“三看”——早期識別再出血看嘔吐物：若由咖啡樣轉(zhuǎn)為鮮紅色，或出現(xiàn)血凝塊，提示活動性出血（本例患者入院后未再嘔血，但需警惕）?？创蟊悖汉诒阕兿?、量增多（＞300g/次），或轉(zhuǎn)為暗紅色（出血速度快，血液未被胃酸充分作用），提示出血加重。看面色：蒼白加重、口唇發(fā)紺，或四肢濕冷（末梢循環(huán)差），提示血容量進一步丟失。“三查”——快速干預休克查生命體征：BP＜90/60mmHg（基礎(chǔ)BP下降＞20%）、HR＞120次/分（代償失效）、脈壓差＜20mmHg（休克早期）。查意識：患者從煩躁轉(zhuǎn)為淡漠，或反應遲鈍（腦灌注不足）。查實驗室：Hb每小時下降＞10g/L（急性出血），或HCT＜25%（嚴重貧血）?！叭础薄缙谧R別再出血本例患者入院后6小時曾出現(xiàn)HR115次/分，BP85/50mmHg，伴煩躁，我們立即復查便潛血（+++），考慮存在隱性出血，予加快補液速度（平衡鹽500ml/h），并加用生長抑素（奧曲肽0.1mg靜推，后0.3mg持續(xù)泵入）收縮內(nèi)臟血管。30分鐘后HR降至100次/分，BP回升至95/60mmHg，轉(zhuǎn)危為安。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在患者床旁，看著他喝著家屬熬的小米粥，面色已紅潤許多。這時候的健康教育，要“具體、可操作”，像教朋友一樣，把“大道理”變成“生活小習慣”。病因預防——“避開傷胃的‘兇手’”藥物：明確告知“布洛芬、阿司匹林等藥，吃前一定要咨詢醫(yī)生，最好飯后服用，或加胃黏膜保護劑”；若必須長期用NSAIDs，建議換用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布）。飲食：“酒是胃的‘毒藥’，能不喝就不喝；如果實在要喝，先吃點主食墊墊胃，別空腹喝，每次不超過100ml低度酒”；避免濃茶、咖啡（刺激胃酸分泌），少吃燒烤、腌制食品（含亞硝酸鹽，損傷黏膜）。飲食指導——“胃修復需要‘溫柔’對待”近期（1-2周）：以軟食為主（粥、面條、蒸蛋），細嚼慢咽（每口嚼20次），每日5-6餐（少量多餐），避免過飽（胃擴張會加重黏膜摩擦）。遠期：養(yǎng)成“三餐定時”的習慣（即使工作忙，也帶點餅干墊肚子），睡前2小時不進食（防胃酸反流）。自我監(jiān)測——“這些信號要警惕”癥狀：再次出現(xiàn)上腹痛（尤其是夜間痛）、反酸、燒心，或嘔血、黑便（哪怕只有一次），立即就醫(yī)。體征：頭暈、乏力加重（可能貧血），皮膚、眼白發(fā)黃（警惕藥物性肝損傷，布洛芬可能傷肝）。心理調(diào)適——“壓力大，胃先知道”患者是建筑工人，工作壓力大，我特別提醒：“焦慮、熬夜會讓胃‘罷工’——壓力大時，試試深呼吸（吸氣4秒，屏氣4秒，呼氣6秒），每天睡夠7小時；如果關(guān)節(jié)痛影響心情，找家人聊聊，別自己扛著?！?8總結(jié)總結(jié)從急診室的緊張搶救，到病房的細致護理，再到出院時的健康叮嚀，這個病例讓我更深刻理解：急性胃黏