巨細(xì)胞病毒感染重癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，男性，52歲，漢族，已婚，農(nóng)民，因“骨髓增生異常綜合征（MDS-RAEB-1型）”于2024年3月10日收入我院血液內(nèi)科?；颊呱砀?72cm，入院時(shí)體重65kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.8kg/m2，美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀態(tài)評(píng)分2分（能自由走動(dòng)及生活自理，但不能進(jìn)行重體力活動(dòng)）。既往有高血壓病史5年，規(guī)律口服纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日），血壓控制在130-140/80-90mmHg；無(wú)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院后于2024年3月12日-3月16日行阿扎胞苷化療（劑量75mg/m2，靜脈滴注，每日1次），化療過(guò)程順利，無(wú)明顯不良反應(yīng)。化療后第7天（3月23日）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，伴干咳、無(wú)咳痰，活動(dòng)后氣促，休息后可稍緩解，無(wú)胸痛、咯血；自行口服對(duì)乙酰氨基酚片（0.5g）后體溫可暫時(shí)降至37.5℃左右，但易反復(fù)。3月25日出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深呈茶色，食欲明顯下降，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3，伴全身乏力，無(wú)腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，無(wú)皮膚瘙癢。為進(jìn)一步診治，于3月25日晚轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）。（三）既往史與個(gè)人史患者2年前因“面色蒼白、乏力”在外院就診，骨髓穿刺檢查確診為“骨髓增生異常綜合征（MDS-RAEB-1型）”，此后規(guī)律隨訪，每3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、骨髓象，病情穩(wěn)定。個(gè)人史：吸煙30年，每日10支，2年前確診MDS后戒煙；偶爾飲酒，1年前戒酒；無(wú)長(zhǎng)期接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)史，無(wú)疫區(qū)旅居史。家族史：父母已故（具體死因不詳），1子1女均體健，無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。（四）體格檢查入ICU時(shí)體格檢查：體溫38.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚、鞏膜中度黃染，全身皮膚無(wú)皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖捷p度發(fā)紺，咽黏膜無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，無(wú)觸痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。雙下肢無(wú)水腫，生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（2024年3月25日，入ICU前）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）2.1×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）0.8×10?/L（中性粒細(xì)胞缺乏），血紅蛋白（Hb）85g/L（中度貧血），血小板計(jì)數(shù)（PLT）45×10?/L（中度血小板減少），紅細(xì)胞壓積（HCT）25.5%，平均紅細(xì)胞體積（MCV）92fL。生化檢查（2024年3月25日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）285U/L（正常參考值5-50U/L，升高5.7倍），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）310U/L（正常參考值8-40U/L，升高7.8倍），總膽紅素（TBIL）85μmol/L（正常參考值3.4-25μmol/L，升高2.5倍），直接膽紅素（DBIL）52μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L，升高7.6倍），間接膽紅素（IBIL）33μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L（正常參考值35-50g/L，降低），尿素氮（BUN）7.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），鉀離子3.8mmol/L，鈉離子135mmol/L，氯離子100mmol/L。巨細(xì)胞病毒（CMV）相關(guān)檢查（2024年3月26日）：CMV-IgM抗體（+），CMV-IgG抗體（+），CMV-DNA定量1.2×10?copies/mL（正常參考值<500copies/mL，明顯升高）。影像學(xué)檢查（2024年3月26日）：胸部CT示雙下肺多發(fā)磨玻璃影，邊界模糊，肺紋理增粗，考慮病毒性肺炎；腹部超聲示肝大（右肝最大斜徑14.5cm，正常參考值<14cm），肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，膽囊壁毛糙，脾不大（脾厚3.5cm），胰腺未見異常，腹腔內(nèi)無(wú)積液。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?024年3月26日，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.38，動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）62mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）38mmHg，剩余堿（BE）-1.2mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）23.5mmol/L，提示輕度低氧血癥。其他檢查：降鈣素原（PCT）0.3ng/mL（正常參考值<0.5ng/mL，排除細(xì)菌感染），C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L（正常參考值<10mg/L，輕度升高，與病毒感染相關(guān)），凝血功能（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）均正常。（六）病情嚴(yán)重程度評(píng)估患者為MDS化療后免疫功能低下（中性粒細(xì)胞缺乏、T細(xì)胞免疫抑制），明確診斷為“重癥巨細(xì)胞病毒感染（CMV肺炎、CMV肝炎）”，存在以下危重因素：1.多器官受累（肺、肝），伴低氧血癥（PaO?62mmHg），需氧療支持；2.中性粒細(xì)胞缺乏（NEUT0.8×10?/L），感染控制難度大，易進(jìn)展為感染性休克；3.血小板減少（PLT45×10?/L），存在出血風(fēng)險(xiǎn)；4.營(yíng)養(yǎng)不良（ALB28g/L），影響器官功能恢復(fù)。根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）CMV感染嚴(yán)重程度分級(jí)，該患者屬于重度感染，需積極抗病毒治療及多器官支持護(hù)理。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）感染相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：巨細(xì)胞病毒感染（肺、肝受累）與患者M(jìn)DS化療后免疫功能低下（中性粒細(xì)胞缺乏、T細(xì)胞功能抑制）導(dǎo)致CMV激活、復(fù)制有關(guān)，表現(xiàn)為發(fā)熱（T38.5℃）、CMV-DNA定量1.2×10?copies/mL、雙下肺磨玻璃影（CMV肺炎）、ALT285U/L及TBIL85μmol/L（CMV肝炎），CRP輕度升高。（二）呼吸功能障礙相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：氣體交換受損與CMV肺炎導(dǎo)致肺組織炎癥、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為氣促（R24次/分）、口唇發(fā)紺、SpO?88%（吸氧3L/min）、PaO?62mmHg，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音。（三）肝功能損傷相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：肝功能受損與CMV感染累及肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥、壞死有關(guān)，表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、尿色加深（茶色尿）、ALT285U/L、AST310U/L、TBIL85μmol/L，患者食欲下降（每日進(jìn)食量減少70%）。（四）營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與CMV感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加、食欲下降（攝入減少）、肝功能受損影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收有關(guān)，表現(xiàn)為ALB28g/L、Hb85g/L、體重較入院時(shí)下降3kg（65kg→62kg）、全身乏力，ECOG體力狀態(tài)評(píng)分2分。（五）心理狀態(tài)相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：焦慮與患者對(duì)重癥CMV感染預(yù)后擔(dān)憂、化療后病情加重及ICU住院環(huán)境陌生有關(guān)，表現(xiàn)為患者情緒低落、頻繁詢問(wèn)“病情是否能好轉(zhuǎn)”“會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)”，夜間入睡困難（每日睡眠時(shí)間<3小時(shí)）；家屬表現(xiàn)為緊張、反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)治療方案，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用存在顧慮。（六）安全風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者免疫功能低下、長(zhǎng)期臥床（氣促導(dǎo)致活動(dòng)受限）、營(yíng)養(yǎng)不良（ALB28g/L，皮膚彈性差）有關(guān)，骶尾部皮膚已出現(xiàn)輕度發(fā)紅（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Braden評(píng)分12分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)）。（七）知識(shí)缺乏相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏（患者及家屬）與患者及家屬對(duì)巨細(xì)胞病毒感染的病因、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及出院后預(yù)防措施不了解有關(guān)，表現(xiàn)為家屬詢問(wèn)“為什么化療后會(huì)得這個(gè)病”“更昔洛韋要輸多久”“出院后需要注意什么”，患者不清楚如何配合有效咳嗽、翻身等護(hù)理操作。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體護(hù)理原則以“控制CMV感染、保護(hù)靶器官功能、預(yù)防并發(fā)癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提供心理支持”為核心，結(jié)合患者免疫低下、多器官受累的特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化、多維度護(hù)理干預(yù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。（二）分系統(tǒng)護(hù)理計(jì)劃與短期目標(biāo)（干預(yù)后1-7天）感染控制護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)：遵醫(yī)囑實(shí)施抗病毒治療（更昔洛韋）及免疫支持治療（免疫球蛋白），加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)（體溫、CMV-DNA、血常規(guī)）；目標(biāo)：體溫控制在37.5℃以下，CMV-DNA定量較入院時(shí)下降≥50%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升至1.0×10?/L以上，無(wú)感染加重跡象（如休克、多器官功能衰竭）。呼吸功能支持護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)：根據(jù)SpO?及血?dú)夥治稣{(diào)整氧療方式（鼻導(dǎo)管/面罩）及濃度，實(shí)施霧化吸入、拍背排痰等呼吸護(hù)理；目標(biāo)：SpO?維持在92%以上（吸氧濃度≤40%），氣促緩解（R≤20次/分），PaO?提升至80mmHg以上，雙下肺濕啰音減少。肝功能保護(hù)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)：給予保肝飲食指導(dǎo)，避免肝損傷藥物，觀察黃疸及肝功能指標(biāo)變化；目標(biāo)：ALT、AST較入院時(shí)下降≥30%，TBIL下降至60μmol/L以下，皮膚鞏膜黃染減輕，尿色變淺（從茶色轉(zhuǎn)為深黃色）。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)：?jiǎn)?dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)合口服飲食，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（ALB、Hb、體重）；目標(biāo)：ALB提升至30g/L以上，體重穩(wěn)定在62kg以上，每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加20%，乏力癥狀緩解。心理支持護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)：每日與患者及家屬溝通，提供疾病進(jìn)展信息，給予情感支持；目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，夜間入睡時(shí)間≥6小時(shí)，家屬能主動(dòng)配合治療，焦慮評(píng)分（SAS）從65分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。皮膚安全護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)：實(shí)施壓瘡預(yù)防措施（氣墊床、定時(shí)翻身、皮膚護(hù)理）；目標(biāo)：骶尾部皮膚發(fā)紅消退，全程無(wú)壓瘡（Ⅰ期及以上）、皮膚破損發(fā)生。健康宣教護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)：分階段講解CMV感染知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)；目標(biāo)：患者及家屬能說(shuō)出3項(xiàng)CMV感染的護(hù)理要點(diǎn)（如“按時(shí)服藥”“避免去人群密集場(chǎng)所”“注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充”），能配合翻身、有效咳嗽等操作。（三）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（干預(yù)后1-4周）感染控制：CMV-DNA定量轉(zhuǎn)陰（<500copies/mL），無(wú)發(fā)熱（T36.0-37.2℃），血常規(guī)恢復(fù)正常（WBC≥4.0×10?/L，PLT≥100×10?/L）。呼吸功能：無(wú)需氧療支持，SpO?維持在95%以上（空氣環(huán)境），雙下肺濕啰音消失，胸部CT示雙下肺磨玻璃影吸收，氣促癥狀完全緩解（R12-18次/分）。肝功能：ALT、AST、TBIL恢復(fù)至正常范圍（ALT<50U/L，AST<40U/L，TBIL<25μmol/L），食欲恢復(fù)正常（每日進(jìn)食量與入院前一致），無(wú)黃疸。營(yíng)養(yǎng)狀況：ALB恢復(fù)至35g/L以上，Hb≥100g/L，體重恢復(fù)至入院時(shí)水平（65kg），ECOG體力狀態(tài)評(píng)分降至1分（能進(jìn)行日?；顒?dòng)，無(wú)明顯乏力）。心理狀態(tài)：患者及家屬焦慮情緒明顯緩解（SAS評(píng)分<40分），能積極面對(duì)疾病，主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉。安全與知識(shí)：無(wú)壓瘡、口腔感染等并發(fā)癥，患者及家屬能熟練掌握CMV感染出院后預(yù)防措施（如自我監(jiān)測(cè)體溫、定期復(fù)查、避免免疫抑制因素）及應(yīng)急處理方法（如出現(xiàn)發(fā)熱、氣促及時(shí)就診）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)干預(yù)生命體征與感染監(jiān)測(cè)：采用危重患者護(hù)理單每2小時(shí)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，體溫>38.0℃時(shí)立即予物理降溫（溫水擦浴額頭、腋窩、腹股溝，冰袋冷敷額頭，避免冰袋直接接觸皮膚），并遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及CMV-DNA。3月26日患者體溫波動(dòng)于38.0-38.5℃，予物理降溫后降至37.8℃；3月27日遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g（僅1次），體溫降至37.3℃；3月29日起體溫穩(wěn)定在36.8-37.2℃，無(wú)反復(fù)發(fā)熱。每日觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液顏色、性質(zhì)及量，3月27日患者咳出少量白色黏痰，4月1日起痰液量明顯減少，4月5日無(wú)咳痰。呼吸功能監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律、深度，觀察有無(wú)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），每日復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ú∏榉€(wěn)定后改為每3日1次）。3月26日血?dú)夥治鍪綪aO?62mmHg，予鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，SpO?升至90%；3月27日改為面罩吸氧（氧濃度35%），SpO?維持在93%-94%，血?dú)夥治鍪綪aO?78mmHg；3月30日改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SpO?95%，PaO?85mmHg；4月2日停氧后SpO?96%-98%，血?dú)夥治鍪綪aO?92mmHg，呼吸頻率降至18-20次/分，無(wú)氣促。肝功能與黃疸監(jiān)測(cè)：每日觀察皮膚、鞏膜黃染程度（采用黃疸分級(jí)：輕度-僅鞏膜黃染，中度-皮膚、鞏膜均黃染，重度-全身皮膚黃染），記錄尿色（茶色、深黃色、黃色）及糞便顏色（排除膽道梗阻導(dǎo)致的陶土色便），每3天復(fù)查生化指標(biāo)。3月26日患者為中度黃疸，尿色茶色；3月28日復(fù)查生化示ALT200U/L，AST220U/L，TBIL68μmol/L，黃疸減輕（輕度-中度之間），尿色轉(zhuǎn)為深黃色；4月5日復(fù)查示ALT85U/L，AST70U/L，TBIL32μmol/L，黃疸轉(zhuǎn)為輕度，尿色接近正常；4月12日復(fù)查示ALT45U/L，AST35U/L，TBIL20μmol/L，肝功能恢復(fù)正常，黃疸完全消退，尿色正常。CMV-DNA與免疫功能監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每周復(fù)查1次CMV-DNA定量，每3天復(fù)查血常規(guī)（觀察白細(xì)胞、血小板變化）。3月30日（抗病毒治療第4天）CMV-DNA5.8×10?copies/mL（較入院時(shí)下降51.7%）；4月6日（治療第10天）2.1×10?copies/mL（下降82.5%）；4月13日（治療第17天）8.5×10?copies/mL；4月20日（治療第24天）<500copies/mL，達(dá)到轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)。血常規(guī)變化：3月28日WBC2.5×10?/L，NEUT1.1×10?/L，PLT55×10?/L；4月5日WBC3.2×10?/L，NEUT1.8×10?/L，PLT70×10?/L；4月12日WBC4.5×10?/L，NEUT2.5×10?/L，PLT100×10?/L，免疫功能逐漸恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量體重1次（固定時(shí)間：早餐前空腹、穿同衣物），每3天復(fù)查ALB、Hb。3月25日體重62kg，ALB28g/L，Hb85g/L；3月31日體重63kg，ALB30g/L，Hb90g/L；4月7日體重64kg，ALB33g/L，Hb98g/L；4月14日體重65kg，ALB36g/L，Hb105g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。（二）抗感染治療護(hù)理抗病毒藥物護(hù)理（更昔洛韋）：患者遵醫(yī)囑于3月26日-4月20日行更昔洛韋抗病毒治療，用法：根據(jù)體重65kg計(jì)算，每次5mg/kg（即325mg），加入0.9%氯化鈉注射液250mL中，靜脈滴注，滴注時(shí)間≥1小時(shí)（避免藥物濃度過(guò)高導(dǎo)致不良反應(yīng)），每12小時(shí)1次。用藥前嚴(yán)格核對(duì)藥物名稱、劑量、有效期，詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史；用藥時(shí)選擇粗直靜脈（右側(cè)貴要靜脈）穿刺，使用24G靜脈留置針，每次輸液前后用生理鹽水5mL沖管，防止藥物殘留刺激血管；滴注過(guò)程中每30分鐘觀察1次輸液部位，有無(wú)紅腫、疼痛、藥物外滲（更昔洛韋外滲可導(dǎo)致局部組織壞死），該患者全程無(wú)藥物外滲。更昔洛韋常見不良反應(yīng)為白細(xì)胞減少、血小板減少及肝腎功能損傷，每日觀察患者有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀斑（血小板減少相關(guān)），定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，3月28日患者PLT55×10?/L（無(wú)出血傾向），肝腎功能無(wú)進(jìn)一步惡化，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；4月5日起根據(jù)CMV-DNA下降情況，遵醫(yī)囑將更昔洛韋劑量調(diào)整為每次3.5mg/kg（228mg），每12小時(shí)1次，繼續(xù)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。免疫支持治療護(hù)理（免疫球蛋白）：遵醫(yī)囑于3月27日-3月31日行靜脈注射用人免疫球蛋白（pH4）支持治療，每次20g，加入0.9%氯化鈉注射液100mL中，靜脈滴注。用藥前將藥液從冰箱取出復(fù)溫至室溫（避免低溫刺激引起寒戰(zhàn)），滴注初始速度控制在10滴/分，觀察30分鐘無(wú)不適（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、胸悶）后，逐漸調(diào)整至30滴/分；滴注過(guò)程中每15分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，尤其注意體溫及呼吸變化。患者3月27日首次輸注時(shí)出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)（T37.8℃），立即減慢滴速至5滴/分，予溫水擦浴后緩解，后續(xù)輸注未再出現(xiàn)不良反應(yīng)；3月31日復(fù)查ALB30g/L，較前提升，免疫功能有所改善，遵醫(yī)囑停用免疫球蛋白。（三）呼吸功能支持護(hù)理氧療護(hù)理：根據(jù)SpO?及血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整氧療方案：3月26日鼻導(dǎo)管吸氧5L/min（氧濃度約40%），SpO?90%，指導(dǎo)患者保持鼻導(dǎo)管通暢，避免扭曲、脫落，每日更換鼻導(dǎo)管1次，用生理鹽水清潔鼻腔2次/日（防止鼻腔干燥、結(jié)痂）；3月27日改為面罩吸氧（氧濃度35%），選擇大小合適的面罩（避免壓迫面部皮膚），調(diào)整頭帶松緊度（以能插入1指為宜），每4小時(shí)檢查面罩貼合度，防止漏氣導(dǎo)致氧濃度不足；3月30日改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min（氧濃度32%），SpO?95%；4月2日停氧后SpO?維持在96%-98%，無(wú)氣促。霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑予布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg+生理鹽水2mL霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，目的是減輕氣道炎癥、緩解支氣管痙攣。霧化前協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30°-45°），指導(dǎo)患者用口深吸氣、鼻緩慢呼氣，利于藥物沉積于下呼吸道；霧化器使用前用生理鹽水沖洗，使用后徹底清潔、消毒（防止細(xì)菌污染）；霧化后協(xié)助患者翻身、拍背排痰，拍背方法：手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部（避開腎區(qū)及脊柱），力度以患者能耐受為宜，每次10-15分鐘，拍背后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽2-3次，將痰液咳出）。3月27日患者霧化后咳出少量白色黏痰，雙下肺濕啰音減少；4月1日起霧化后痰液量明顯減少，4月5日遵醫(yī)囑停用霧化吸入。呼吸功能鍛煉：病情穩(wěn)定后（4月2日停氧后），指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘：患者取半臥位，雙手分別置于胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣（使腹部隆起，胸部不動(dòng)），吸氣時(shí)間3-4秒，屏氣1-2秒，再用口緩慢呼氣（使腹部凹陷），呼氣時(shí)間4-5秒，通過(guò)訓(xùn)練增強(qiáng)膈肌力量，改善肺通氣。4月5日患者可連續(xù)完成腹式呼吸15分鐘，無(wú)氣促；4月8日指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練（用鼻吸氣，用口縮唇呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍），每次10分鐘，每日2次，進(jìn)一步改善呼吸功能。（四）肝功能保護(hù)護(hù)理飲食護(hù)理：給予低脂、高蛋白、易消化的飲食，避免油膩（如油炸食品、肥肉）、辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜）及肝損傷藥物（如自行服用解熱鎮(zhèn)痛藥）。每日蛋白質(zhì)攝入量控制在1.0-1.2g/kg（患者65kg，每日65-78g），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉），同時(shí)補(bǔ)充富含維生素的食物（如新鮮蔬菜：菠菜、芹菜；水果：蘋果、香蕉，避免過(guò)酸水果刺激胃腸道），促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)?；颊?月25日食欲差，予少量多餐（每日5-6餐），每餐量約150-200mL，如小米粥、蔬菜粥、蒸蛋羹；3月29日食欲較前改善，每餐可進(jìn)食200-250mL，增加魚肉（每日50g）、牛奶（每日200mL）；4月5日食欲基本恢復(fù)，每日進(jìn)食3餐（每餐300-350mL），飲食結(jié)構(gòu)接近正常。病情觀察與用藥護(hù)理：每日觀察皮膚、鞏膜黃染程度，記錄尿色、糞便顏色（如出現(xiàn)陶土色便提示膽道梗阻，需立即報(bào)告醫(yī)生）；患者高血壓用藥纈沙坦膠囊對(duì)肝功能影響較小，繼續(xù)口服（80mg/次，1次/日），每日監(jiān)測(cè)血壓2次，維持在130-140/80-90mmHg，無(wú)血壓波動(dòng)。避免使用其他可能損傷肝臟的藥物，如抗生素（如紅霉素）、抗真菌藥（如酮康唑），如需用藥需嚴(yán)格遵醫(yī)囑評(píng)估肝功能。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：患者3月25日ALB28g/L，食欲差，NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分（高風(fēng)險(xiǎn)），遵醫(yī)囑于3月28日啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，選擇瑞素（整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，每100mL含蛋白質(zhì)3.4g、脂肪3.4g、碳水化合物12.3g，能量密度1kcal/mL）。初始劑量500mL/d，分5次經(jīng)口服用（每次100mL），藥液溫度控制在37-40℃（用手背測(cè)試無(wú)燙感為宜，避免過(guò)冷寫一份“諾如病毒重癥胃腸炎個(gè)案護(hù)理”，章節(jié)含“案例背景與評(píng)估、護(hù)理問(wèn)題與診斷、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施、護(hù)理反思與改進(jìn)”。要求根據(jù)主題設(shè)定一名真實(shí)患者，正文要有具體的患者病情描述和檢查數(shù)據(jù)，而不是簡(jiǎn)介或定義。內(nèi)容要求全面且符合臨床護(hù)理實(shí)際，嚴(yán)禁出現(xiàn)敏感詞匯，AI率不高于10%。樣式為：文章標(biāo)題、章節(jié)“一、一級(jí)標(biāo)題”、“（一）二級(jí)標(biāo)題”，總字?jǐn)?shù)嚴(yán)格控制在4500字至8000字，嚴(yán)禁超過(guò)字?jǐn)?shù)限制。生成所有內(nèi)容必須一次性全部輸出，禁止出現(xiàn)表格。過(guò)熱刺激胃腸道）；服用后觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心等不適（如腹瀉次數(shù)>3次/日，需減慢劑量或暫停）。患者3月28日服用后無(wú)胃腸道不適，3月29日劑量增至750mL/d（分5次），4月1日增至1000mL/d（分5次）；4月5日復(fù)查ALB32g/L，食欲改善，遵醫(yī)囑將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量逐漸減少至500mL/d，4月10日停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，完全過(guò)渡到口服飲食。飲食指導(dǎo)與監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者食欲恢復(fù)情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，3月28日-3月31日以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，配合少量流質(zhì)飲食（小米粥、蔬菜湯）；4月1日-4月5日增加半流質(zhì)飲食（蒸蛋羹、魚肉粥、軟面條）；4月6日起過(guò)渡到普通飲食（米飯、炒青菜、清蒸魚、瘦肉）。每日記錄進(jìn)食量，評(píng)估患者飽腹感及有無(wú)不適，4月12日患者每日進(jìn)食量約1500kcal（與入院前一致），體重恢復(fù)至65kg，ALB36g/L，Hb105g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。（六）皮膚黏膜護(hù)理壓瘡預(yù)防與護(hù)理：患者Braden評(píng)分12分（高風(fēng)險(xiǎn)），予氣墊床減壓（壓力調(diào)節(jié)至25-30mmHg），每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)采用軸線翻身法（2人協(xié)作，一人托肩背部，一人托臀部及下肢，避免拖、拉、推導(dǎo)致皮膚擦傷），翻身前后用手觸摸骨隆突處（骶尾部、肩胛部、足跟部）皮膚，觀察有無(wú)發(fā)紅、破損。3月26日檢查發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚輕度發(fā)紅（Ⅰ期壓瘡前期），立即予局部墊軟枕減壓，增加翻身頻率至每1小時(shí)1次，用溫水擦拭皮膚2次/日（保持清潔干燥），涂抹潤(rùn)膚露（凡士林）滋潤(rùn)皮膚；3月27日骶尾部皮膚發(fā)紅消退，后續(xù)繼續(xù)維持每2小時(shí)翻身，全程無(wú)壓瘡發(fā)生。口腔護(hù)理：患者免疫低下，易發(fā)生口腔感染（如真菌感染、潰瘍），每日予口腔護(hù)理2次（晨起、睡前），使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒（從內(nèi)向外，從左到右，避免遺漏牙齦溝、舌面），觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、白斑（排除真菌感染）。3月28日患者口腔黏膜完整，無(wú)異常；4月5日起指導(dǎo)患者自行用生理鹽水漱口（每次10-15mL，含漱30秒后吐出），每日3次，保持口腔清潔，出院前口腔黏膜均完整。（七）心理支持與健康宣教心理支持干預(yù)：每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，采用“傾聽-解釋-鼓勵(lì)”模式：先傾聽患者的擔(dān)憂（如“擔(dān)心治不好影響家庭”“害怕再次化療”），再用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情進(jìn)展（如“目前CMV-DNA已經(jīng)下降了一半，抗病毒藥效果很好，只要堅(jiān)持治療，1個(gè)月左右就能好轉(zhuǎn)”），最后鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，給予情感支持（如“你目前恢復(fù)得比預(yù)期好，繼續(xù)加油”）。同時(shí)與家屬溝通，每日告知病情變化（如“今天肝功能指標(biāo)下降了，黃疸減輕了”），解釋治療費(fèi)用及醫(yī)保報(bào)銷政策（減輕經(jīng)濟(jì)顧慮），鼓勵(lì)家屬多陪伴患者（每日探視1次，每次30分鐘），給予家庭支持。3月29日患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，夜間入睡時(shí)間從3小時(shí)增至6小時(shí)；4月5日患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流治療感受（如“今天感覺(jué)有力氣了，想坐起來(lái)活動(dòng)一下”）；4月12日焦慮評(píng)分（SAS）降至38分（無(wú)焦慮）。分階段健康宣教：根據(jù)患者病情恢復(fù)階段制定宣教內(nèi)容，采用“口頭講解+手冊(cè)發(fā)放+操作演示”結(jié)合的方式：第一階段（3月26日-3月28日，急性期）：講解CMV感染的病因（化療后免疫低下導(dǎo)致潛伏病毒激活）、治療方案（更昔洛韋抗病毒、免疫球蛋白支持）及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（如CMV-DNA、肝功能的意義），發(fā)放《巨細(xì)胞病毒感染患者須知》手冊(cè)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“按時(shí)用藥、配合檢查”的重要性。第二階段（3月29日-4月10日，恢復(fù)期）：指導(dǎo)護(hù)理操作配合（如翻身、有效咳嗽、腹式呼吸的方法，現(xiàn)場(chǎng)演示后讓患者及家屬回示教），講解飲食要點(diǎn)（如“低脂高蛋白飲食能保護(hù)肝臟，促進(jìn)恢復(fù)”），告知復(fù)查時(shí)間（每周復(fù)查CMV-DNA、血常規(guī)，每3天復(fù)查肝功能）。第三階段（4月11日-4月20日，出院前）：講解出院后注意事項(xiàng)：①預(yù)防感染：避免去人群密集場(chǎng)所（如超市、菜市場(chǎng)），注意保暖，預(yù)防感冒；②用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)口服更昔洛韋片（每次0.5g，每日2次，共2周），遵醫(yī)囑停藥，不可自行增減劑量；③自我監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量體溫（如T>37.5℃及時(shí)就診），觀察皮膚有無(wú)黃疸、尿色變化；④定期復(fù)查：出院后1周、2周、1個(gè)月復(fù)查CMV-DNA、血常規(guī)、肝功能；⑤康復(fù)鍛煉：逐漸增加活動(dòng)量（從床邊站立到緩慢行走，避免勞累）?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)考核（如“出院后出現(xiàn)什么情況需要及時(shí)就診？”），患者及家屬能準(zhǔn)確回答（如“發(fā)熱、氣促、黃疸加重時(shí)就診”），掌握良好。（八）康復(fù)護(hù)理干預(yù)臥床期間康復(fù)訓(xùn)練：患者臥床時(shí)（3月26日-4月1日），指導(dǎo)進(jìn)行肢體主動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮及深靜脈血栓：①踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳（腳尖向身體方向勾）、伸腳（腳尖向外側(cè)伸），每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每次10分鐘，每日3次；②上肢活動(dòng)：握拳（用力握拳后松開）、屈伸肘關(guān)節(jié)（手臂從彎曲到伸直），每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每次10分鐘，每日3次。3月28日患者可自主完成踝泵運(yùn)動(dòng)，無(wú)不適；4月1日可自主屈伸肘關(guān)節(jié)，肌肉力量有所改善。病情穩(wěn)定后康復(fù)訓(xùn)練：4月2日停氧后（病情穩(wěn)定），逐步增加活動(dòng)量：①床上坐起：床頭抬高60°，每次15分鐘，每日2次，觀察有無(wú)頭暈、氣促；②床邊站立：在護(hù)士協(xié)助下床邊站立，每次10分鐘，每日2次；③緩慢行走：4月8日開始在病房?jī)?nèi)緩慢行走，初始每次50米，每日2次，逐漸增加至每次100米，每日3次；4月15日患者可獨(dú)立行走200米，無(wú)氣促、乏力，ECOG體力狀態(tài)評(píng)分降至1分。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理工作亮點(diǎn)早期識(shí)別與干預(yù)及時(shí)：患者化療后出現(xiàn)發(fā)熱、氣促、黃疸，護(hù)理團(tuán)隊(duì)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生完善CMV-DNA、胸部CT、肝功能等檢查，明確重癥CMV感染診斷，為早期啟動(dòng)抗病毒治療（更昔洛韋）爭(zhēng)取時(shí)間，避免感染進(jìn)展為感染性休克。多器官護(hù)理措施精準(zhǔn)：針對(duì)CMV肺炎、肝炎的多器官受累特點(diǎn)，制定呼吸功能支持、肝功能保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等專項(xiàng)護(hù)理方案，動(dòng)態(tài)調(diào)整氧療濃