巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎合并肺炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“雙眼視力下降1月余，咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”于2025年3月10日收入我院感染科。患者既往有HIV感染史8年，規(guī)律服用“拉米夫定+齊多夫定+依非韋倫”抗病毒治療5年，近1年自行停藥。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降，右眼為著，伴視物模糊、眼前黑影飄動(dòng)，無眼痛、畏光、流淚，未予重視及診治。3天前出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約50ml/日，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，呈持續(xù)性，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血、呼吸困難。自行口服“布洛芬”退熱效果不佳，為求進(jìn)一步診治來我院就診。門診查胸部CT示：雙肺下葉多發(fā)斑片狀磨玻璃影及實(shí)變影；眼底檢查示：右眼視網(wǎng)膜見散在黃白色滲出灶，伴出血點(diǎn)，符合巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎表現(xiàn)。門診以“巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎、肺炎（巨細(xì)胞病毒感染可能）、HIV感染”收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往史：HIV感染史8年，2017年開始規(guī)律抗病毒治療，2024年3月自行停藥，期間未定期復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及病毒載量。否認(rèn)其他慢性病史。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史?；橛罚阂鸦椋渑技白优】?，否認(rèn)冶游史。家族史：無傳染病及遺傳性疾病史。（四）體格檢查T：38.5℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：120/80mmHg，SpO2：93%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，右眼視力0.1，左眼視力0.4，右眼眼底檢查見視網(wǎng)膜散在黃白色滲出灶，伴點(diǎn)片狀出血；左眼眼底未見明顯異常。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻通氣可，鼻竇無壓痛。口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺下葉可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)156×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：86個(gè)/μl。HIV病毒載量：1.2×10?copies/ml。巨細(xì)胞病毒（CMV）IgM陽性，CMVDNA定量：5.6×10?IU/ml。降鈣素原：0.35ng/ml。C反應(yīng)蛋白：25mg/L。痰培養(yǎng)：未檢出致病菌，痰CMVDNA：3.2×103IU/ml。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄗ匀豢諝庀拢簆H7.42，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE0.5mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-03-10）：雙肺下葉可見多發(fā)斑片狀磨玻璃影及實(shí)變影，邊界模糊，內(nèi)可見支氣管充氣征，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔無積液。眼底熒光血管造影：右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈旁可見散在熒光滲漏點(diǎn)，晚期呈強(qiáng)熒光斑，伴出血遮蔽熒光，符合巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎表現(xiàn)。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）視力障礙：與巨細(xì)胞病毒感染引起視網(wǎng)膜炎癥有關(guān)依據(jù)：患者右眼視力0.1，左眼視力0.4，右眼眼底檢查示視網(wǎng)膜散在黃白色滲出灶及出血點(diǎn)，眼底熒光血管造影符合巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎表現(xiàn)。患者主訴雙眼視力下降，右眼為著，伴視物模糊、眼前黑影飄動(dòng)。（二）氣體交換受損：與巨細(xì)胞病毒肺炎導(dǎo)致肺組織炎癥、滲出有關(guān)依據(jù)：患者咳嗽、咳痰，發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，雙肺下葉可聞及濕性啰音。胸部CT示雙肺下葉多發(fā)斑片狀磨玻璃影及實(shí)變影。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄗ匀豢諝庀拢篜aO?65mmHg，SpO?93%（自然空氣下）。（三）體溫過高：與巨細(xì)胞病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者發(fā)熱3天，體溫最高達(dá)38.9℃，呈持續(xù)性，目前體溫38.5℃，CMVDNA定量升高，C反應(yīng)蛋白升高。（四）知識缺乏：與對HIV合并巨細(xì)胞病毒感染的疾病認(rèn)知不足、治療依從性差有關(guān)依據(jù)：患者HIV感染史8年，近1年自行停用抗病毒藥物，未定期復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及病毒載量。對巨細(xì)胞病毒感染的危害、治療方法及注意事項(xiàng)了解甚少。（五）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、視力下降及身體不適有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，主訴擔(dān)心視力無法恢復(fù)，害怕疾病進(jìn)展，對治療效果存在疑慮，夜間睡眠質(zhì)量差。（六）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下、免疫功能缺陷有關(guān)依據(jù)：患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)86個(gè)/μl，低于正常范圍，免疫功能嚴(yán)重受損，易發(fā)生各種機(jī)會性感染及原有感染加重。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間視力下降得到控制，氣體交換功能改善，體溫恢復(fù)正常，掌握疾病相關(guān)知識，焦慮情緒緩解，無感染加重及其他并發(fā)癥發(fā)生。出院時(shí)能夠遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期復(fù)查。（二）具體目標(biāo)1.視力障礙：住院2周內(nèi)患者右眼視力穩(wěn)定或有所改善，眼前黑影飄動(dòng)減少，眼底滲出及出血灶無進(jìn)展。2.氣體交換受損：住院1周內(nèi)患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，體溫恢復(fù)正常，雙肺濕性啰音減少或消失，SpO?維持在95%以上（自然空氣下），動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO?恢復(fù)正常。3.體溫過高：住院3天內(nèi)患者體溫降至37.3℃以下，并維持穩(wěn)定。4.知識缺乏：住院期間患者及家屬能夠復(fù)述HIV合并巨細(xì)胞病毒感染的疾病知識、治療方案、藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，知曉定期復(fù)查的重要性。5.焦慮：住院1周內(nèi)患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療護(hù)理。6.感染加重風(fēng)險(xiǎn)：住院期間患者無新的感染征象，原有感染得到有效控制，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸升高。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）視力障礙的護(hù)理1.病情觀察：每日評估患者雙眼視力變化，使用視力表進(jìn)行視力檢測并記錄。觀察患者眼前黑影飄動(dòng)情況、視物模糊程度有無改善。每周協(xié)助患者進(jìn)行眼底檢查1次，觀察視網(wǎng)膜滲出灶及出血點(diǎn)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展。告知患者如出現(xiàn)視力突然下降、眼痛、畏光等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者靜脈滴注更昔洛韋注射液5mg/kg，每12小時(shí)1次，療程21天。用藥前嚴(yán)格核對藥物劑量、有效期及質(zhì)量，配置時(shí)嚴(yán)格無菌操作。用藥過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、皮疹等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。告知患者藥物的作用、用法、療程及可能的不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性。3.眼部護(hù)理：保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止眼部感染。指導(dǎo)患者避免強(qiáng)光刺激，外出時(shí)佩戴太陽鏡。保證充足的睡眠，避免用眼過度，減少看電視、手機(jī)等電子產(chǎn)品的時(shí)間。協(xié)助患者調(diào)整病室光線，保持光線柔和，避免過亮或過暗。4.安全護(hù)理：由于患者視力下降，存在跌倒、碰撞等安全風(fēng)險(xiǎn)。病室環(huán)境保持整潔，物品擺放有序，通道暢通，無障礙物。床旁設(shè)置呼叫器，并將其放在患者隨手可及的位置。告知患者起床、如廁時(shí)動(dòng)作緩慢，必要時(shí)尋求醫(yī)護(hù)人員或家屬幫助。協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱等，確保患者安全。（二）氣體交換受損的護(hù)理1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫、呼吸、脈搏、SpO?的變化，每4小時(shí)測量1次并記錄。觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、顏色、量及頻率，有無胸痛、呼吸困難等癥狀。每日聽診雙肺呼吸音，了解肺部啰音變化情況。定期復(fù)查胸部CT、動(dòng)脈血?dú)夥治?，評估肺部感染控制情況及氣體交換功能。2.氧療護(hù)理：患者入院時(shí)SpO?93%（自然空氣下），動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO?65mmHg，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min。監(jiān)測吸氧后SpO?變化，維持SpO?在95%以上。告知患者氧療的目的、重要性及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確佩戴鼻導(dǎo)管，避免自行調(diào)節(jié)氧流量或拔除鼻導(dǎo)管。保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管及濕化瓶，濕化瓶內(nèi)加入無菌蒸餾水，定期消毒。3.呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。對于痰液黏稠難以咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入后協(xié)助患者咳嗽咳痰，觀察霧化效果。保持病室空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。4.用藥護(hù)理：除更昔洛韋抗病毒治療外，遵醫(yī)囑給予患者氨溴索注射液30mg靜脈滴注，每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)排痰。用藥過程中觀察患者有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。告知患者藥物的作用及用法，鼓勵(lì)患者積極配合治療。5.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)量，避免勞累，以減輕肺部負(fù)擔(dān)。根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量，如在床上坐起、床邊站立、緩慢行走等?；顒?dòng)過程中密切觀察患者有無呼吸困難、心悸等不適，如有異常立即停止活動(dòng)并給予相應(yīng)處理。（三）體溫過高的護(hù)理1.體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量患者體溫1次，體溫超過38.5℃時(shí)每1-2小時(shí)測量1次，記錄體溫變化趨勢。觀察患者有無寒戰(zhàn)、出汗等伴隨癥狀。2.降溫護(hù)理：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時(shí)，首先采用物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。溫水擦浴時(shí)擦拭患者頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富部位，擦拭時(shí)間15-20分鐘，避免擦浴胸前、腹部、足底等部位。冰袋冷敷時(shí)用毛巾包裹冰袋，放置于患者前額、頸部、腋窩等部位，每次放置時(shí)間不超過30分鐘，防止凍傷。物理降溫效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，或復(fù)方氨基比林注射液2ml肌內(nèi)注射。用藥后觀察降溫效果及有無出汗過多等不良反應(yīng)，及時(shí)為患者更換潮濕衣物，保持皮膚干燥。3.補(bǔ)液護(hù)理：發(fā)熱患者出汗較多，容易出現(xiàn)脫水，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml。給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、果汁等。對于進(jìn)食困難者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。4.環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，避免噪音刺激。室內(nèi)溫度保持在20-22℃，濕度50-60%，有利于散熱。（四）知識缺乏的護(hù)理1.疾病知識宣教：采用一對一講解、發(fā)放宣傳資料、播放視頻等方式，向患者及家屬講解HIV感染與巨細(xì)胞病毒感染的關(guān)系，巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎及肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及預(yù)防措施。告知患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下是導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒機(jī)會性感染的主要原因，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用HIV抗病毒藥物的重要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量。2.治療知識宣教：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及可能的不良反應(yīng)。如更昔洛韋可能引起骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等，告知患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能的重要性，如出現(xiàn)乏力、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。講解眼底檢查、胸部CT、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查的目的及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者積極配合檢查。3.復(fù)查知識宣教：告知患者出院后需定期復(fù)查的項(xiàng)目及時(shí)間，如CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV病毒載量、CMVDNA定量、眼底檢查、胸部CT、血常規(guī)、肝腎功能等。一般建議出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查1次，以后每6個(gè)月復(fù)查1次。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查對于評估病情、調(diào)整治療方案的重要性。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所，防止交叉感染。保持充足的睡眠，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。（五）焦慮的護(hù)理1.心理評估：每日與患者溝通交流，采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度，了解患者的心理狀態(tài)及需求。耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，讓患者感受到被理解和關(guān)心。2.信息支持：向患者詳細(xì)介紹疾病的治療進(jìn)展及成功案例，讓患者了解疾病是可以控制的，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。及時(shí)告知患者檢查結(jié)果及病情變化，避免患者因信息不明確而產(chǎn)生焦慮。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等。深呼吸訓(xùn)練：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復(fù)數(shù)次，每次5-10分鐘。漸進(jìn)式肌肉放松：從腳部開始，逐漸向上放松身體各部位肌肉，每個(gè)部位先緊張5-10秒，然后放松10-15秒，直至全身放松。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練2次，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。指導(dǎo)家屬與患者共同面對疾病，幫助患者建立積極的心態(tài)。（六）感染加重風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.嚴(yán)格無菌操作：在進(jìn)行靜脈穿刺、霧化吸入、導(dǎo)尿等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免醫(yī)源性感染。保持患者皮膚清潔干燥，定期更換床單、被套，避免皮膚破損引起感染。2.環(huán)境消毒：病室每日用含氯消毒劑擦拭地面、床旁桌、床頭柜等物品表面2次，用紫外線燈照射消毒空氣1次，每次30分鐘。定期更換病室空氣凈化器濾網(wǎng)，保持病室空氣清潔。3.預(yù)防交叉感染：限制探視人員，探視者需戴口罩、洗手后方可進(jìn)入病室。指導(dǎo)患者及家屬注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾捂住口鼻，避免飛沫傳播?；颊呤褂玫牟途?、水杯等物品專人專用，定期消毒。4.病情觀察：密切觀察患者有無新的感染征象，如發(fā)熱、咳嗽加重、呼吸困難、皮膚紅腫熱痛等。定期復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染加重跡象，并給予相應(yīng)處理。5.免疫功能支持：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予患者HIV抗病毒治療，重新啟動(dòng)“拉米夫定+齊多夫定+依非韋倫”方案，密切觀察藥物不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察全面細(xì)致：在護(hù)理過程中，密切監(jiān)測患者視力、呼吸、體溫等生命體征及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼底病變進(jìn)展及肺部感染控制情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，患者住院第5天出現(xiàn)右眼視力較前下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后，調(diào)整了更昔洛韋的劑量，避免了病情進(jìn)一步惡化。2.護(hù)理措施針對性強(qiáng)：針對患者的視力障礙、氣體交換受損等護(hù)理問題，制定了具體、可行的護(hù)理措施，并嚴(yán)格落實(shí)。如眼部護(hù)理中，指導(dǎo)患者避免強(qiáng)光刺激、做好安全防護(hù)；呼吸道護(hù)理中，加強(qiáng)翻身拍背、霧化吸入等，有效促進(jìn)了患者病情恢復(fù)。3.注重心理護(hù)理與健康宣教：患者因疾病預(yù)后不確定及身體不適產(chǎn)生焦慮情緒，通過心理評估、信息支持、放松訓(xùn)練等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒。同時(shí)，采用多種方式進(jìn)行健康宣教，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和治療依從性。（二）護(hù)理不足1.對患者自行停藥原因的評估不夠深入：患者近1年自行停用HIV抗病毒藥物，在護(hù)理過程中雖詢問了停藥原因，但未深入了解患者的心理顧慮及家庭支持情況，導(dǎo)致健康宣教的針對性有待進(jìn)一步提高。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患者病情恢復(fù)過程中，雖然指導(dǎo)患者