巨細胞動脈炎顳動脈活檢術(shù)后個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，72歲，已婚，退休教師，于2025年3月10日因“反復頭痛伴視力模糊2月余，加重3天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；糖尿病病史5年，口服二甲雙胍腸溶片（0.5gtid），空腹血糖波動在6.0-7.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認藥物過敏史，否認手術(shù)外傷史。患者育有1子1女，均體健，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，呈搏動性，疼痛評分約6-7分（NRS評分法），伴頭皮觸痛，梳頭時疼痛明顯加重。同時出現(xiàn)雙眼視力模糊，以右眼為著，偶有復視，無眼痛、眼紅。自行服用布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid）后疼痛可暫時緩解，但癥狀反復發(fā)作。3天前患者頭痛加劇，疼痛評分升至8分，視力模糊加重，右眼視力較前下降，遂來我院就診。門診查血沉（ESR）85mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）42mg/L，顳動脈超聲提示右側(cè)顳動脈壁增厚，管腔狹窄，血流信號減弱。為進一步明確診斷，門診以“巨細胞動脈炎？”收入我科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，身高158cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。右側(cè)顳動脈走行區(qū)可觸及條索狀增粗，壓痛明顯，搏動較左側(cè)減弱。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，右眼視力0.4，左眼視力0.8，雙眼視野無缺損，眼球運動自如。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血沉（ESR）85mm/h（正常參考值0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白（CRP）42mg/L（正常參考值0-10mg/L）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖6.8mmol/L；電解質(zhì)、凝血功能均正常。2.影像學檢查：顳動脈超聲：右側(cè)顳動脈起始段至中段管壁增厚，最厚處約1.2mm（正常＜0.8mm），管腔狹窄，血流速度增快，阻力指數(shù)升高；左側(cè)顳動脈管壁輕度增厚，管腔尚通暢。頭顱CT：未見明顯異常。眼底檢查：雙側(cè)眼底動脈輕度硬化，視網(wǎng)膜無出血、滲出，黃斑中心凹反光存在。3.病理檢查：患者于2025年3月12日在局部麻醉下行右側(cè)顳動脈活檢術(shù)，術(shù)后病理回報：動脈壁全層可見淋巴細胞、單核細胞浸潤，內(nèi)彈力膜斷裂，可見多核巨細胞，符合巨細胞動脈炎病理改變。（五）入院診斷1.巨細胞動脈炎（右側(cè)顳動脈受累）2.高血壓病2級（很高危組）3.2型糖尿病二、護理問題與診斷（一）疼痛：與顳動脈炎癥及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者術(shù)后右側(cè)顳部傷口處疼痛明顯，NRS評分5-6分，活動時疼痛加劇，影響休息和睡眠。疼痛主要因巨細胞動脈炎本身的炎癥反應(yīng)導致血管壁受損，以及手術(shù)對局部組織的創(chuàng)傷刺激引起。（二）有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)患者為老年患者，患有糖尿病，機體免疫力相對較低，術(shù)后存在傷口感染的風險。手術(shù)切口為有菌操作切口，若護理不當，易發(fā)生局部紅腫、滲液、發(fā)熱等感染癥狀。（三）焦慮：與疾病認知不足、擔心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)患者對巨細胞動脈炎疾病知識缺乏了解，擔心術(shù)后病情能否控制、視力是否會進一步下降，以及長期服藥的副作用，表現(xiàn)為情緒緊張、失眠、反復向醫(yī)護人員詢問病情，焦慮評分（SAS）為58分（中度焦慮）。（四）知識缺乏：與患者及家屬對巨細胞動脈炎的疾病知識、治療方案、術(shù)后護理及用藥注意事項不了解有關(guān)患者及家屬對巨細胞動脈炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則不清楚，術(shù)后不知道如何進行傷口護理、飲食調(diào)理及康復鍛煉，對糖皮質(zhì)激素的用藥方法、不良反應(yīng)及注意事項缺乏認識。（五）潛在并發(fā)癥：出血、視力障礙加重、糖皮質(zhì)激素副作用1.出血：術(shù)后傷口可能因止血不徹底、患者凝血功能異?；蚧顒硬划攲е鲁鲅?，表現(xiàn)為傷口滲血、腫脹，嚴重時可出現(xiàn)皮下血腫。2.視力障礙加重：巨細胞動脈炎可累及眼部血管，若病情控制不佳，可能導致視神經(jīng)缺血，引起視力進一步下降甚至失明。3.糖皮質(zhì)激素副作用：患者術(shù)后需長期服用糖皮質(zhì)激素治療，可能出現(xiàn)血糖升高、血壓升高、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、感染等副作用。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標1.計劃：評估患者疼痛程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，觀察止痛效果及不良反應(yīng)。2.目標：術(shù)后3天內(nèi)患者疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，能夠配合各項治療護理操作。（二）感染預(yù)防護理計劃與目標1.計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強傷口護理，觀察傷口情況，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，指導患者注意個人衛(wèi)生，增強機體抵抗力。2.目標：術(shù)后72小時內(nèi)患者體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃），傷口無紅腫、滲液，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例正常，無感染發(fā)生。（三）焦慮護理計劃與目標1.計劃：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，加強溝通交流，向患者講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)效果及預(yù)后，給予心理支持和安慰，指導放松技巧。2.目標：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能夠積極配合治療護理，睡眠良好。（四）知識缺乏護理計劃與目標1.計劃：制定個性化的健康教育計劃，通過口頭講解、書面材料、視頻等方式，向患者及家屬傳授巨細胞動脈炎的疾病知識、治療方案、術(shù)后護理要點及用藥注意事項。2.目標：患者及家屬能夠正確說出疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，掌握術(shù)后傷口護理、飲食調(diào)理、康復鍛煉方法及糖皮質(zhì)激素的用藥注意事項，能夠獨立完成自我護理。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防護理計劃與目標1.出血預(yù)防：密切觀察傷口滲血情況及生命體征變化，指導患者避免劇烈活動，遵醫(yī)囑使用止血藥物，若出現(xiàn)出血及時處理。目標：術(shù)后無明顯出血發(fā)生。2.視力障礙加重預(yù)防：密切監(jiān)測患者視力變化，遵醫(yī)囑及時給予糖皮質(zhì)激素治療，改善眼部血液循環(huán)。目標：患者視力穩(wěn)定或有所改善，無視力進一步下降。3.糖皮質(zhì)激素副作用預(yù)防：定期監(jiān)測血糖、血壓、血常規(guī)、肝腎功能，觀察消化道癥狀及骨骼疼痛情況，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑、補鈣等藥物，指導患者合理飲食。目標：糖皮質(zhì)激素副作用得到及時發(fā)現(xiàn)和控制，不影響治療效果。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)1.疼痛評估：術(shù)后每4小時采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素?；颊咝g(shù)后返回病房時疼痛評分6分，表現(xiàn)為右側(cè)顳部傷口處持續(xù)性脹痛，活動時加重。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h，用藥后30分鐘再次評估疼痛評分，若降至3分以下則繼續(xù)維持；若疼痛緩解不明顯，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥?；颊呤状斡盟幒?0分鐘疼痛評分降至4分，2小時后降至3分，效果良好。3.非藥物鎮(zhèn)痛：保持病房環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少外界刺激。指導患者采取舒適的臥位，避免壓迫右側(cè)顳部傷口。給予冷敷：術(shù)后6小時內(nèi)用冰袋包裹毛巾敷于右側(cè)顳部傷口周圍，每次15-20分鐘，間隔1-2小時，減輕局部腫脹和疼痛。指導患者進行深呼吸、放松訓練，如緩慢吸氣5秒，屏住3秒，緩慢呼氣7秒，重復進行，每次10-15分鐘，每日3次，緩解緊張情緒，減輕疼痛感知。4.睡眠護理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜，避免夜間打擾。指導患者睡前用溫水泡腳，喝少量溫牛奶，促進睡眠。患者術(shù)后第一晚睡眠時長約6小時，第二晚疼痛評分降至2分，睡眠時長達到7.5小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。（二）感染預(yù)防護理干預(yù)1.傷口護理：術(shù)后傷口用無菌紗布覆蓋，每日更換敷料1次，若敷料滲濕及時更換。更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套，用碘伏棉球由內(nèi)向外消毒傷口周圍皮膚，直徑約5cm，觀察傷口有無紅腫、滲液、化膿等情況?；颊咝g(shù)后傷口敷料干燥，無滲液，傷口邊緣皮膚無紅腫。2.體溫監(jiān)測：術(shù)后每4小時監(jiān)測體溫1次，連續(xù)監(jiān)測3天，若體溫正常改為每日監(jiān)測2次。患者術(shù)后體溫波動在36.5-37.0℃之間，無發(fā)熱。3.血常規(guī)監(jiān)測：術(shù)后第1天、第3天復查血常規(guī)，觀察白細胞及中性粒細胞比例變化。患者術(shù)后第1天血常規(guī)白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%；第3天白細胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細胞比例62%，均在正常范圍。4.個人衛(wèi)生指導：指導患者保持頭部清潔，避免傷口沾水，術(shù)后1周內(nèi)避免洗頭，可采用濕毛巾擦拭身體其他部位。鼓勵患者勤洗手，保持口腔衛(wèi)生，飯后用溫水漱口。5.營養(yǎng)支持：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，增強機體抵抗力?；颊呤秤己茫軌蜃襻t(yī)囑合理飲食。（三）焦慮護理干預(yù)1.建立良好護患關(guān)系：責任護士主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，給予關(guān)心和安慰，讓患者感受到被重視和理解。每天至少與患者溝通2次，每次15-20分鐘。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解巨細胞動脈炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后，告知患者顳動脈活檢術(shù)是確診疾病的重要方法，術(shù)后及時給予糖皮質(zhì)激素治療，病情可以得到有效控制，視力也能逐漸穩(wěn)定或改善。發(fā)放疾病知識手冊，用通俗易懂的語言解答患者的疑問。3.心理支持：鼓勵患者表達內(nèi)心的焦慮情緒，給予積極的心理暗示，列舉成功治療的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者緩解焦慮。4.放松技巧指導：教患者進行漸進式肌肉放松訓練，從腳部開始，逐漸向上放松身體各部位肌肉，每次訓練20-30分鐘，每日2次?；颊呓?jīng)過3天的心理護理干預(yù)后，焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分，能夠積極配合治療護理。（四）知識缺乏護理干預(yù)1.疾病知識培訓：采用PPT講解、視頻演示等方式，向患者及家屬介紹巨細胞動脈炎的相關(guān)知識，包括疾病的誘因、發(fā)展過程、常見并發(fā)癥等，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。2.治療方案講解：詳細說明術(shù)后糖皮質(zhì)激素治療的重要性、用藥劑量、用藥時間及調(diào)整方法。告知患者初始劑量為潑尼松60mg口服，每日1次，根據(jù)病情緩解情況逐漸減量，不可自行停藥或減量，以免引起病情反跳。3.術(shù)后護理要點指導：（1）傷口護理：指導患者及家屬觀察傷口情況，若出現(xiàn)傷口滲血、紅腫、疼痛加劇等異常及時報告醫(yī)護人員；術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運動，防止傷口裂開。（2）飲食調(diào)理：告知患者糖尿病飲食的注意事項，控制總熱量攝入，減少高糖、高脂肪食物，增加膳食纖維攝入；同時保證蛋白質(zhì)和維生素的攝入，促進傷口愈合。（3）康復鍛煉：術(shù)后第2天可在床上進行輕微活動，如翻身、四肢活動；術(shù)后第3天可下床緩慢行走，逐漸增加活動量，但避免勞累。4.用藥注意事項指導：向患者及家屬講解糖皮質(zhì)激素的常見副作用，如血糖升高、血壓升高、向心性肥胖、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等，告知患者定期監(jiān)測血糖、血壓的重要性，遵醫(yī)囑服用胃黏膜保護劑（如奧美拉唑腸溶膠囊20mgqd）和鈣劑（如碳酸鈣D3片0.6gqd）。指導患者服用降壓藥和降糖藥的時間、劑量及注意事項，不可自行調(diào)整藥物劑量。5.出院前考核：通過提問、模擬操作等方式，考核患者及家屬對疾病知識、術(shù)后護理及用藥注意事項的掌握情況，對掌握不牢固的內(nèi)容進行再次講解，直至患者及家屬能夠熟練掌握。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防護理干預(yù)1.出血預(yù)防：（1）密切觀察：術(shù)后每小時觀察傷口滲血情況，記錄滲血量、顏色，觀察右側(cè)顳部有無皮下血腫。監(jiān)測生命體征，尤其是血壓變化，若血壓過高及時報告醫(yī)生調(diào)整降壓藥物劑量?；颊咝g(shù)后血壓波動在135-145/80-85mmHg之間，傷口無明顯滲血，未出現(xiàn)皮下血腫。（2）活動指導：指導患者術(shù)后6小時內(nèi)臥床休息，避免頭部劇烈活動；術(shù)后24小時內(nèi)避免低頭、彎腰等動作，防止傷口出血。（3）止血藥物使用：遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸片1.0g口服，tid，連續(xù)服用3天，預(yù)防出血。2.視力障礙加重預(yù)防：（1）視力監(jiān)測：每日監(jiān)測患者雙眼視力、視野及眼底情況，記錄視力變化。患者術(shù)后第1天右眼視力0.4，左眼視力0.8；術(shù)后第3天右眼視力0.5，左眼視力0.8，視力有所改善。（2）藥物治療護理：遵醫(yī)囑及時給予潑尼松60mg口服，每日晨起頓服，確保藥物按時按量服用。觀察藥物療效，若患者出現(xiàn)視力突然下降、眼痛等癥狀，及時報告醫(yī)生處理。（3）眼部護理：指導患者避免長時間用眼，注意眼部休息，避免強光刺激。3.糖皮質(zhì)激素副作用預(yù)防：（1）血糖監(jiān)測：術(shù)后每日監(jiān)測空腹血糖及三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整二甲雙胍劑量。患者術(shù)后空腹血糖波動在7.0-7.8mmol/L，三餐后2小時血糖波動在8.5-9.5mmol/L，遵醫(yī)囑將二甲雙胍腸溶片劑量調(diào)整為0.85gtid，血糖逐漸控制在6.5-7.5mmol/L。（2）血壓監(jiān)測：每日監(jiān)測血壓3次，若血壓持續(xù)升高，及時調(diào)整降壓藥物?；颊哐獕嚎刂屏己?，波動在130-140/75-85mmHg之間。（3）消化道癥狀觀察：觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、黑便等消化道癥狀，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊保護胃黏膜，患者未出現(xiàn)消化道不適。（4）骨質(zhì)疏松預(yù)防：指導患者多進食富含鈣質(zhì)的食物，如牛奶、豆制品、魚蝦等，遵醫(yī)囑服用碳酸鈣D3片，適當進行戶外活動，接受陽光照射，促進鈣的吸收。（5）感染預(yù)防：由于糖皮質(zhì)激素可降低機體免疫力，指導患者注意保暖，避免受涼，避免去人群密集的場所，預(yù)防呼吸道感染。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛護理：針對患者術(shù)后疼痛特點，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，如冷敷、放松訓練等，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量?；颊咝g(shù)后疼痛評分在3天內(nèi)降至3分以下，達到了預(yù)期護理目標。2.全面的感染預(yù)防措施：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強傷口護理，密切監(jiān)測體溫和血常規(guī)變化，同時注重患者的營養(yǎng)支持和個人衛(wèi)生指導，從多方面預(yù)防感染的發(fā)生。患者術(shù)后未出現(xiàn)感染跡象，傷口愈合良好。3.系統(tǒng)的心理護理和健康教育：通過與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，詳細講解疾病知識和治療方案，給予心理支持和安慰，有效緩解了患者的焦慮情緒。同時，制定個性化的健康教育計劃，采用多種教學方式，確?；颊呒凹覍僬莆樟思膊∠嚓P(guān)知識和自我護理技能，為患者出院后的延續(xù)護理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.疼痛評估的頻率有待進一步優(yōu)化：術(shù)后初期患者疼痛變化較快，每4小時評估一次疼痛可能無法及時捕捉疼痛的細微變化。在今后的護理中，可根據(jù)患者疼痛情況適當增加評估頻率，如術(shù)后24小時內(nèi)每2小時評估一次，待疼痛穩(wěn)定后再減少評估次數(shù)。2.糖皮質(zhì)激素副作用的監(jiān)測不夠全面：雖然對患者的血糖、血壓、消化道癥狀進行了監(jiān)測，但對糖皮質(zhì)激素引起的向心性肥胖、情緒改變等副作用關(guān)注較少。在后續(xù)護理中，應(yīng)加強對這些副作用的觀察和評估，及時給予患者相應(yīng)的指導和干預(yù)。3.出院延續(xù)護理計劃不夠完善：目前的健康教育主要集中在住院期間，對患者出院后的長