巨幼細(xì)胞貧血老年個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，72歲，已婚，退休教師，于2025年3月10日因“乏力、頭暈2個(gè)月，加重伴食欲減退1周”入院。患者既往有高血壓病史10年，長期口服硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次，空腹血糖維持在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0-12.0mmol/L。患者獨(dú)居，子女每周探視1次，日常飲食以清淡為主，因牙齒松動(dòng)，較少食用肉類、蛋類，蔬菜多煮爛后食用，近1年未補(bǔ)充維生素類制劑。（二）現(xiàn)病史患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未引起重視；1個(gè)月前出現(xiàn)頭暈，偶有視物模糊，無惡心、嘔吐，未就醫(yī)；1周前上述癥狀加重，步行50米即需休息，食欲明顯減退，每日進(jìn)食量較前減少約1/3，主食約50g/餐，蔬菜約100g/餐，幾乎不食用肉類、蛋類，體重較2個(gè)月前下降3kg。為進(jìn)一步診治，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)提示“貧血”，遂轉(zhuǎn)診至我院，門診以“貧血原因待查”收入老年病科。（三）身體評估入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg；身高165cm，體重52kg，BMI19.1kg/m2（低于正常范圍18.5-23.9kg/m2）。患者呈貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，口唇黏膜淡紅，甲床蒼白無光澤，皮膚彈性稍差，未見黃染、出血點(diǎn)及皮疹；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頸軟，無抵抗，甲狀腺未腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心音有力，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，生理反射存在，病理征陰性，指鼻試驗(yàn)準(zhǔn)確，閉目難立征陰性，無肢體麻木、感覺異常。（四）輔助檢查血常規(guī)（2025年3月10日，我院門診）：白細(xì)胞3.8×10?/L（正常4.0-10.0×10?/L），紅細(xì)胞2.1×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白68g/L（正常115-150g/L），紅細(xì)胞壓積20.5%（正常35%-45%），MCV128fl（正常80-100fl），MCH32pg（正常27-31pg），MCHC305g/L（正常320-360g/L），血小板120×10?/L（正常100-300×10?/L），提示大細(xì)胞性貧血。血清學(xué)檢查（2025年3月10日）：血清維生素B1286pg/ml（正常133-675pg/ml），血清葉酸3.2nmol/L（正常3.1-19.9nmol/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%（正常0.5%-1.5%），鐵蛋白120ng/ml（正常15-200ng/ml），血清鐵18μmol/L（正常9-30μmol/L），排除缺鐵性貧血。骨髓穿刺檢查（2025年3月11日）：骨髓增生活躍，粒紅比0.8:1（正常2-4:1）；紅系增生明顯活躍，占骨髓有核細(xì)胞45%，以中晚幼紅細(xì)胞為主，可見巨幼變紅細(xì)胞，表現(xiàn)為核染色質(zhì)疏松、胞漿豐富，核漿發(fā)育不平衡（胞漿成熟早于核）；粒系占骨髓有核細(xì)胞36%，可見巨晚幼粒細(xì)胞、巨桿狀核粒細(xì)胞，核分葉過多（部分粒細(xì)胞分葉≥5葉）；血小板形態(tài)正常，散在分布，符合巨幼細(xì)胞貧血骨髓象改變。消化系統(tǒng)檢查（2025年3月12日）：胃鏡示慢性萎縮性胃炎（胃體為主），胃黏膜活檢提示胃體腺壁細(xì)胞數(shù)量減少；幽門螺桿菌檢測陰性；肝功能、腎功能均正常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L）。血糖及糖化血紅蛋白（2025年3月10日）：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%（正常4%-6%），提示近期血糖控制不佳。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者病史、身體評估及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）活動(dòng)無耐力與巨幼細(xì)胞貧血導(dǎo)致組織缺氧、紅細(xì)胞攜氧能力下降有關(guān)患者血紅蛋白68g/L，呈中度貧血，活動(dòng)后乏力、頭暈加重，步行50米即需休息，四肢肌力Ⅳ級，日常活動(dòng)如洗漱、穿衣需協(xié)助，符合“活動(dòng)無耐力”的護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與維生素B12攝入不足、胃體萎縮導(dǎo)致吸收障礙及食欲減退有關(guān)患者長期飲食結(jié)構(gòu)不合理（少食肉類、蛋類），血清維生素B1286pg/ml（低于正常），BMI19.1kg/m2（偏瘦），2個(gè)月內(nèi)體重下降3kg，食欲減退（每日進(jìn)食量減少1/3），胃鏡提示慢性萎縮性胃炎（胃體壁細(xì)胞減少，影響維生素B12吸收），符合“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”診斷。（三）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與貧血導(dǎo)致頭暈、視物模糊及老年患者平衡能力下降有關(guān)患者頭暈評分7分（0-10分法），偶有視物模糊，BMI偏低（身體抵抗力弱），老年患者反應(yīng)能力下降，且獨(dú)居，存在跌倒、墜床等受傷風(fēng)險(xiǎn)。（四）知識(shí)缺乏：缺乏巨幼細(xì)胞貧血的病因、飲食及用藥相關(guān)知識(shí)與患者未接受過相關(guān)健康教育有關(guān)患者入院時(shí)無法說出巨幼細(xì)胞貧血的常見原因，不清楚富含維生素B12、葉酸的食物種類，對維生素B12注射及葉酸口服的目的、劑量、注意事項(xiàng)不了解，且存在“癥狀緩解即可停藥”的錯(cuò)誤認(rèn)知。（五）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損傷與長期貧血加重心臟負(fù)荷及維生素B12缺乏有關(guān)患者年齡72歲，有高血壓病史，長期貧血（血紅蛋白68g/L）可導(dǎo)致心臟代償性擴(kuò)大、心率加快（入院時(shí)脈搏92次/分），增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)；維生素B12缺乏可能引發(fā)周圍神經(jīng)病變（如肢體麻木、感覺異常），目前患者雖無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但需警惕潛在風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）患者頭暈癥狀減輕，頭暈評分降至5分以下，能在床上自主翻身，協(xié)助下床邊站立5分鐘無明顯不適?；颊呒凹覍僬莆站抻准?xì)胞貧血的飲食原則，能準(zhǔn)確說出3種富含維生素B12（如瘦肉、雞蛋、牛奶）及2種富含葉酸（如菠菜、獼猴桃）的食物?；颊吡私饩S生素B12肌內(nèi)注射及葉酸口服的基本方法，無跌倒、墜床等安全事件發(fā)生。（二）中期目標(biāo)（入院4-14天）血常規(guī)指標(biāo)改善：血紅蛋白升至75g/L以上，MCV降至120fl以下；血清維生素B12升至100pg/ml以上，血清葉酸維持在正常范圍?；颊叻αΠY狀緩解，乏力評分降至3分以下，能自主室內(nèi)步行100米，無需協(xié)助?；颊呤秤黠@改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至發(fā)病前80%以上，體重較入院時(shí)增加0.5kg。無心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分降至3分以下（低風(fēng)險(xiǎn)）。（三）長期目標(biāo)（出院后1-3個(gè)月）血常規(guī)及血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常：血紅蛋白升至90g/L以上，MCV80-100fl，血清維生素B12133-675pg/ml?；颊吣荛L期堅(jiān)持合理飲食，體重恢復(fù)至55kg左右（BMI20.2kg/m2），自主制定每日飲食計(jì)劃?；颊咦襻t(yī)囑規(guī)律用藥，定期復(fù)查，無并發(fā)癥復(fù)發(fā)，能獨(dú)立識(shí)別疾病復(fù)發(fā)的早期癥狀（如乏力、頭暈加重）并及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測生命體征監(jiān)測：每日8:00、14:00、20:00測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，重點(diǎn)關(guān)注脈搏（貧血患者易出現(xiàn)心率加快）及血壓（結(jié)合高血壓病史），若脈搏＞100次/分或血壓＜130/80mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院第3天患者起床時(shí)動(dòng)作過快，脈搏升至98次/分，血壓125/80mmHg，立即協(xié)助臥床休息，30分鐘后脈搏降至90次/分，血壓恢復(fù)至130/82mmHg。癥狀評估：采用0-10分法每日評估乏力、頭暈程度，記錄患者日常活動(dòng)能力（如翻身、站立、步行距離）。入院時(shí)乏力評分8分、頭暈評分7分，3月13日（入院3天）乏力評分6分、頭暈評分4分，3月20日（入院10天）乏力評分3分、頭暈評分1分。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：每周1、4復(fù)查血常規(guī)，觀察紅細(xì)胞、血紅蛋白、MCV、MCH變化；入院第14天（3月24日）復(fù)查血清維生素B12、葉酸。3月17日血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞4.2×10?/L，紅細(xì)胞2.5×1012/L，血紅蛋白76g/L，MCV122fl，較入院時(shí)明顯改善；3月24日血清維生素B12112pg/ml，血清葉酸3.5nmol/L，接近正常范圍。并發(fā)癥預(yù)警：每日觀察患者有無心慌、胸悶、下肢水腫（心力衰竭早期表現(xiàn)）及肢體麻木、感覺異常（神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀），監(jiān)測血糖變化（因患者有糖尿病，避免飲食調(diào)整導(dǎo)致血糖波動(dòng)），入院期間空腹血糖維持在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.0-11.0mmol/L，無并發(fā)癥發(fā)生。（二）活動(dòng)與休息指導(dǎo)分級活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)乏力評分制定活動(dòng)方案：乏力評分7-10分（入院1-2天）：以臥床休息為主，協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，避免劇烈翻身，防止頭暈加重；每日定時(shí)協(xié)助患者床上坐起3次，每次5分鐘，促進(jìn)肺部通氣。乏力評分4-6分（入院3-7天）：協(xié)助患者床邊站立，每次5-10分鐘，每日3次；逐漸過渡到室內(nèi)步行，每次50米，每日2次，步行時(shí)需家屬或護(hù)士陪同，避免單獨(dú)活動(dòng)。乏力評分1-3分（入院8-14天）：鼓勵(lì)患者自主室內(nèi)步行，每次100-150米，每日2-3次；可在病房走廊緩慢步行，每次200米，注意觀察患者有無乏力、頭暈加重，若出現(xiàn)不適立即停止。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者改變體位時(shí)遵循“三部曲”：臥位→坐起（停留30秒）→站立（停留30秒）→行走，避免體位性低血壓。入院第5天患者自主起床時(shí)未遵循該流程，出現(xiàn)短暫頭暈（評分升至5分），經(jīng)臥床休息后緩解，后續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行“三部曲”，未再發(fā)生類似情況。休息保障：保持病房安靜，光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，減少外界干擾；指導(dǎo)患者每日午休1-2小時(shí)，夜間保證7-8小時(shí)睡眠，避免熬夜。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理個(gè)性化飲食計(jì)劃：聯(lián)合營養(yǎng)師制定飲食方案，兼顧巨幼細(xì)胞貧血治療與糖尿病控制（每日總熱量1500-1600kcal）：維生素B12補(bǔ)充：每日攝入瘦肉50g（如牛肉、豬瘦肉，切碎煮軟，方便咀嚼）、雞蛋1個(gè)（制成蛋羹或水煮蛋）、無糖牛奶250ml，每周食用魚類2次（如鯽魚、鱸魚，每次80g，清蒸烹飪）；因患者胃體萎縮，避免食用辛辣、過冷食物，防止刺激胃黏膜。葉酸補(bǔ)充：每日攝入新鮮綠葉蔬菜200-300g（如菠菜、油菜，急火快炒，減少葉酸破壞）、新鮮水果100-150g（如獼猴桃、橙子，餐后1小時(shí)食用，避免空腹導(dǎo)致血糖驟升）；避免食用腌制蔬菜（葉酸含量低）。飲食方式：采用少量多餐（每日5-6餐），每餐80-100g，避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致腹脹；早餐：無糖牛奶250ml+蒸蛋1個(gè)+全麥面包50g；上午加餐：獼猴桃1個(gè)；午餐：米飯50g+瘦肉炒冬瓜（瘦肉30g、冬瓜150g）+清炒菠菜100g；下午加餐：蘋果半個(gè)；晚餐：小米粥1小碗（約100g）+蒸魚80g+炒南瓜100g；睡前加餐：無糖酸奶100ml。飲食耐受觀察：每日詢問患者進(jìn)食后有無腹脹、腹瀉、腹痛，若出現(xiàn)不適及時(shí)調(diào)整食物種類。入院第6天患者食用菠菜后出現(xiàn)腹脹，改為食用冬瓜、南瓜等易消化蔬菜，腹脹癥狀緩解；第8天嘗試食用少量瘦肉（20g），無不適，逐漸增加至50g。體重監(jiān)測：每周一早晨空腹稱重，記錄體重變化。入院時(shí)體重52kg，3月17日（入院7天）52.5kg，3月24日（入院14天）53kg，體重穩(wěn)步上升。（四）用藥護(hù)理維生素B12肌內(nèi)注射：劑量500μg，每周2次（3月11日、14日、18日、21日），注射部位選擇臀大肌，輪換注射點(diǎn)（左臀→右臀→左臀→右臀），避免同一部位反復(fù)注射形成硬結(jié)；注射后用無菌棉簽按壓5分鐘，觀察局部有無紅腫、疼痛，若出現(xiàn)紅腫，用熱毛巾濕敷（每次15-20分鐘，每日2次）?；颊咦⑸浜鬅o明顯不適，局部無紅腫。葉酸片口服：劑量5mg，每日3次（餐前30分鐘），用溫水送服；向患者強(qiáng)調(diào)“葉酸需與維生素B12聯(lián)用”，避免單獨(dú)服用葉酸改善貧血但加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷；告知患者葉酸無明顯不良反應(yīng)，若出現(xiàn)惡心、腹脹，可調(diào)整為餐后服用?；颊叱跗趽?dān)心藥物副作用，經(jīng)解釋后能遵醫(yī)囑服藥，無不適癥狀?；A(chǔ)病用藥護(hù)理：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）、二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次），告知患者基礎(chǔ)病藥物不可停用，避免因貧血治療忽視高血壓、糖尿病控制；每日監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整飲食中碳水化合物攝入量，入院期間血糖控制穩(wěn)定。（五）安全護(hù)理環(huán)境改造：病房床頭安裝扶手，床欄夜間拉起（距床面50cm），地面保持干燥，清除走廊障礙物（如雜物、電線），病房及走廊光線充足（夜間開地?zé)?，亮?0-50lux）；患者拖鞋更換為防滑布鞋，衣褲長度適宜（褲腳距地面2cm），避免絆倒。跌倒風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)：入院時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分6分（高風(fēng)險(xiǎn)），每日評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)；患者如廁、起床時(shí)需按呼叫鈴，由護(hù)士或家屬陪同；向患者及家屬講解跌倒危害，演示“起床三部曲”，發(fā)放防跌倒宣傳手冊。入院期間無跌倒、墜床事件發(fā)生，3月24日跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分2分（低風(fēng)險(xiǎn)）。應(yīng)急處理：告知患者若出現(xiàn)頭暈加重、視物模糊，立即停止活動(dòng)，原地坐下或臥床休息，呼叫護(hù)士；病房內(nèi)放置應(yīng)急呼叫器（距床沿30cm），確?；颊呱焓挚杉啊＃┬睦碜o(hù)理與健康教育心理護(hù)理：每日與患者溝通30分鐘，了解其心理狀態(tài)。患者因乏力、頭暈影響生活，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒（焦慮評分7分），向其講解巨幼貧的可治愈性（補(bǔ)充維生素B12、葉酸后癥狀可緩解），分享類似病例（如70歲患者治療2個(gè)月后恢復(fù)正常生活）；鼓勵(lì)家屬多陪伴，患者女兒每日探視，陪患者聊天、散步，患者焦慮評分3月17日降至4分，3月24日降至2分。健康教育：疾病知識(shí)：用通俗語言講解巨幼貧病因（維生素B12/葉酸缺乏）、癥狀（乏力、頭暈、食欲差）、治療周期（一般需3-6個(gè)月，后期需維持治療），避免患者“癥狀緩解即停藥”。飲食指導(dǎo)：制作飲食手冊（標(biāo)注食物種類、攝入量、烹飪方法），現(xiàn)場演示“蔬菜急火快炒”，讓患者及家屬實(shí)操，確保掌握。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)及血清維生素B12、葉酸，血糖每月復(fù)查1次；若出現(xiàn)乏力加重、心慌、肢體麻木，及時(shí)就醫(yī)。生活方式：鼓勵(lì)患者出院后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），每次20-30分鐘，每日1次；戒煙戒酒（患者既往每日飲白酒50ml，經(jīng)溝通后同意戒酒）；保持心情愉悅，避免情緒波動(dòng)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者于2025年4月2日出院（住院24天），出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)及癥狀均明顯改善：癥狀：乏力評分2分，頭暈評分1分，能自主步行200米，無明顯不適；食欲恢復(fù)正常，每日進(jìn)食量約300g（主食）+400g（蔬菜）+50g（肉類），無腹脹、腹瀉。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×10?/L，紅細(xì)胞3.0×1012/L，血紅蛋白88g/L，MCV110fl，MCH29.3pg，MCHC321g/L；血清維生素B12135pg/ml，血清葉酸3.6nmol/L；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L。安全與心理：無跌倒、并發(fā)癥發(fā)生；焦慮評分2分，患者及家屬能熟練說出飲食原則、用藥方法及復(fù)查時(shí)間，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)