開放性骨折GustiloⅢB型個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，育有一子一女，職業(yè)為建筑工人。于2025年3月12日14時30分因“高處墜落致右小腿疼痛、出血、畸形1小時”急診入院?；颊呒覍俅V，患者在工地3米高處作業(yè)時不慎失足墜落，右側(cè)小腿被下方鋼筋戳傷，當即出現(xiàn)劇烈疼痛、傷口大量出血，右小腿明顯畸形，活動受限。現(xiàn)場工友立即用干凈毛巾按壓止血，并撥打120急救電話，急救人員到達后予傷口加壓包扎、右下肢夾板固定后轉(zhuǎn)運至我院。入院時患者神志清楚，精神緊張，訴右小腿疼痛劇烈，VAS評分8分，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物及食物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（二）入院評估1.生命體征評估體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）?；颊呙}搏稍快，考慮與疼痛及創(chuàng)傷應激反應有關(guān)。2.專科體格檢查右小腿中下段可見一長約8cm的不規(guī)則傷口，傷口邊緣污染嚴重，可見泥沙、鐵銹等異物，傷口內(nèi)可見骨折斷端外露，活動性出血明顯，出血量約300ml。右小腿明顯腫脹，較左側(cè)增粗約4cm，局部皮膚張力高，皮溫稍高。右踝關(guān)節(jié)及足趾活動受限，右足背動脈搏動減弱，可觸及，搏動頻率與心率一致。右足感覺稍遲鈍，痛覺、觸覺存在。左下肢及雙上肢未見明顯異常。3.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原3.5g/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。C反應蛋白25mg/L，降鈣素原0.5ng/ml。4.影像學檢查右小腿X線片示：右脛腓骨中下段粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯，可見游離骨塊，骨折線累及骨皮質(zhì)及髓腔，周圍軟組織腫脹明顯，可見異物影。右踝關(guān)節(jié)X線片未見明顯骨折征象。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。腹部B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。5.心理社會評估患者為家庭主要勞動力，因突發(fā)創(chuàng)傷導致肢體功能障礙，擔心治療效果及醫(yī)療費用，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，對疾病的預后缺乏信心。家屬情緒緊張，積極配合治療，但對護理知識了解較少，希望得到詳細的健康指導。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與骨折斷端刺激、軟組織損傷及傷口有關(guān)依據(jù)：患者入院時訴右小腿疼痛劇烈，VAS評分8分，右小腿可見開放性傷口及骨折畸形，局部壓痛明顯。（二）有感染的風險：與傷口開放、污染嚴重、骨折斷端外露及機體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者右小腿傷口長約8cm，污染嚴重，可見泥沙、鐵銹等異物，骨折斷端外露，血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白及降鈣素原輕度升高。（三）體液不足的風險：與傷口活動性出血有關(guān)依據(jù)：患者傷口活動性出血，入院時出血量約300ml，脈搏稍快（102次/分），血紅蛋白115g/L，低于正常男性參考值下限（120-160g/L）。（四）肢體活動障礙：與骨折、傷口疼痛及肢體固定有關(guān)依據(jù)：患者右脛腓骨中下段粉碎性骨折，右小腿傷口疼痛劇烈，已行夾板固定，右踝關(guān)節(jié)及足趾活動受限。（五）焦慮：與擔心治療效果、醫(yī)療費用及疾病預后有關(guān)依據(jù)：患者表現(xiàn)出精神緊張，主動詢問病情預后，對治療缺乏信心，家屬情緒緊張。（六）知識缺乏：與對開放性骨折的治療、護理及康復知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者及家屬對傷口護理、肢體功能鍛煉、飲食注意事項等知識掌握不足，頻繁向護士詢問相關(guān)問題。（七）有皮膚完整性受損的風險：與肢體腫脹、局部皮膚張力高及長期臥床有關(guān)依據(jù)：患者右小腿明顯腫脹，較左側(cè)增粗約4cm，局部皮膚張力高，未來需長期臥床休息。三、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者傷口無感染征象，體溫、血常規(guī)、C反應蛋白及降鈣素原維持在正常范圍。3.患者體液平衡得到維持，血紅蛋白水平穩(wěn)定或升高，生命體征平穩(wěn)。4.患者在骨折愈合過程中，肢體功能得到最大限度恢復，逐步恢復自主活動能力。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握開放性骨折的治療、護理及康復知識。7.患者皮膚完整性得到保持，無壓瘡等皮膚損傷發(fā)生。（二）護理計劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位，抬高患肢，分散患者注意力，密切觀察疼痛緩解情況。2.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，做好傷口護理，遵醫(yī)囑使用抗生素，密切觀察傷口及全身感染征象。3.體液管理：密切觀察傷口出血情況，監(jiān)測生命體征及血常規(guī)變化，遵醫(yī)囑補充液體及血液制品，維持體液平衡。4.功能鍛煉：根據(jù)患者病情恢復情況，制定個性化的功能鍛煉計劃，指導患者循序漸進進行肢體活動。5.心理護理：與患者及家屬加強溝通，給予心理支持，介紹疾病治療成功案例，緩解焦慮情緒。6.健康指導：向患者及家屬講解開放性骨折的治療過程、護理要點、康復知識及注意事項，定期進行評估與指導。7.皮膚護理：定時翻身，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊，密切觀察皮膚情況，預防皮膚損傷。四、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.急救處理與病情觀察患者入院后立即送入搶救室，予平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。立即建立兩路靜脈通路，一路予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜脈滴注，另一路備用。密切監(jiān)測生命體征變化，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，并記錄。觀察傷口出血情況，予無菌敷料加壓包扎傷口，避免出血加重。抬高右下肢，高于心臟水平20-30cm，以利于靜脈回流，減輕腫脹。遵醫(yī)囑行導尿術(shù)，監(jiān)測尿量，尿量維持在30ml/h以上，提示循環(huán)灌注良好。2.疼痛護理評估患者疼痛程度，VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后再次評估疼痛程度，VAS評分降至4分。向患者解釋疼痛的原因，指導患者采取深呼吸、聽音樂等方式分散注意力，緩解疼痛。避免隨意搬動患肢，防止骨折斷端移位加重疼痛。3.感染預防護理嚴格執(zhí)行無菌操作，更換傷口敷料時戴無菌手套、口罩，使用無菌器械。予傷口用生理鹽水反復沖洗，去除表面異物，再用3%過氧化氫溶液沖洗傷口，最后用生理鹽水沖洗干凈，用無菌紗布覆蓋。遵醫(yī)囑采集傷口分泌物送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，預防感染。監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，觀察有無發(fā)熱癥狀。4.心理護理與健康指導主動與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心解答患者及家屬提出的問題。向患者介紹開放性骨折的治療方案，包括手術(shù)方式、術(shù)后護理及康復過程，展示類似疾病治療成功的案例，增強患者對治療的信心。告知患者術(shù)前注意事項，如禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水）、術(shù)前備皮、藥物過敏試驗等，緩解患者的緊張情緒。5.術(shù)前準備協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、血生化等。遵醫(yī)囑行術(shù)前備皮，范圍為右下肢膝關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)，備皮后用溫水清洗皮膚。行交叉配血試驗，準備同型紅細胞400ml。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，戴手術(shù)帽，送入手術(shù)室。（二）術(shù)后護理1.病情觀察患者于2025年3月12日18時30分手術(shù)結(jié)束返回病房，麻醉方式為硬膜外麻醉，術(shù)式為右脛腓骨開放性骨折清創(chuàng)、骨折復位內(nèi)固定+VSD負壓引流術(shù)。返回病房后予平臥位，去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，VSD負壓引流裝置是否通暢，負壓值是否在正常范圍（-125至-450mmHg），引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后第一小時引流液為鮮紅色，量約150ml，第二小時引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，量約80ml，之后引流液量逐漸減少。觀察右下肢末梢血液循環(huán)，包括足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色、感覺及足趾活動情況，每小時觀察一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.疼痛護理術(shù)后患者訴右小腿疼痛，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，1小時后評估疼痛程度，VAS評分降至2分。術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，采取舒適體位，避免壓迫傷口。指導患者使用鎮(zhèn)痛泵，告知其鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項，如出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應及時告知護士。術(shù)后第二日患者疼痛明顯緩解，VAS評分維持在2-3分，遵醫(yī)囑改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日兩次。3.感染預防護理嚴格執(zhí)行無菌操作，保持VSD負壓引流裝置的密閉性，每日更換引流瓶及連接管，更換時戴無菌手套，防止感染。觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、熱痛等感染征象，監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，術(shù)后前三天患者體溫波動在36.8-37.5℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫，如溫水擦浴、額頭貼退熱貼等。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，療程為7天。術(shù)后第三天傷口分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。定期復查血常規(guī)、C反應蛋白及降鈣素原，術(shù)后第一天血常規(guī)示白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比75.2%，C反應蛋白15mg/L，降鈣素原0.3ng/ml，各項指標較術(shù)前明顯下降。4.體液管理術(shù)后遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液、平衡液等靜脈補液，補充血容量，維持體液平衡。監(jiān)測尿量，術(shù)后6小時尿量約300ml，之后尿量維持在40-50ml/h。術(shù)后第一天復查血常規(guī)示血紅蛋白105g/L，較入院時略有下降，遵醫(yī)囑給予同型紅細胞200ml靜脈輸注，輸注過程中密切觀察有無輸血反應。術(shù)后第二天血紅蛋白升至110g/L，生命體征平穩(wěn)。5.傷口及VSD護理每日觀察VSD負壓引流裝置的運行情況，確保負壓持續(xù)有效，引流管無打折、受壓、堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。當引流液量明顯減少，顏色轉(zhuǎn)為淡黃色時，遵醫(yī)囑于術(shù)后第七天拔除VSD負壓引流裝置，更換傷口敷料，可見傷口肉芽組織新鮮，無明顯滲液。之后每日更換傷口敷料一次，保持傷口清潔干燥。指導患者避免傷口沾水，防止感染。6.功能鍛煉指導術(shù)后早期指導患者進行功能鍛煉，促進肢體功能恢復。術(shù)后6小時協(xié)助患者進行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運動，每小時進行10-15次。術(shù)后第一天指導患者進行股四頭肌等長收縮運動，每次收縮持續(xù)5-10秒，放松5秒，每組10-15次，每日3-4組。術(shù)后第三天指導患者進行直腿抬高運動，抬高角度從30°開始，逐漸增加至60°，每次抬高持續(xù)5-10秒，每組10-15次，每日3-4組。術(shù)后一周指導患者在助行器輔助下進行部分負重行走，逐漸增加負重程度。在功能鍛煉過程中，密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)疼痛加劇等不適，及時調(diào)整鍛煉計劃。7.飲食護理術(shù)后6小時給予患者流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，觀察有無惡心、嘔吐等不適。術(shù)后第一天改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條、蒸蛋等。術(shù)后第二天給予普通飲食，指導患者進食高蛋白、高維生素、高鈣食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等，以促進骨折愈合。避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，促進新陳代謝。8.皮膚護理患者術(shù)后需長期臥床，定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床鋪清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被套。使用防壓瘡墊，減輕局部皮膚壓力。觀察皮膚情況，特別是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，有無紅腫、破損等壓瘡征象。術(shù)后患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。9.心理護理術(shù)后患者情緒較術(shù)前穩(wěn)定，但仍擔心傷口愈合及肢體功能恢復情況。護士每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，告知患者傷口愈合情況及肢體功能恢復進展，鼓勵患者積極配合功能鍛煉。家屬給予患者充分的關(guān)心與支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后一周患者焦慮情緒明顯緩解，能主動參與功能鍛煉。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前急救處理及時到位，建立靜脈通路、加壓包扎傷口、抬高患肢等措施，有效控制了傷口出血，維持了患者的生命體征平穩(wěn)，為手術(shù)爭取了寶貴時間。2.疼痛管理措施有效，根據(jù)患者疼痛程度及時給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，如分散注意力等，使患者疼痛得到明顯緩解，提高了患者的舒適度。3.感染預防護理嚴格，嚴格執(zhí)行無菌操作，做好傷口護理及VSD護理，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，定期監(jiān)測感染指標，患者術(shù)后未發(fā)生傷口感染。4.功能鍛煉指導個性化，根據(jù)患者病情恢復情況制定了循序漸進的功能鍛煉計劃，指導患者積極進行鍛煉，促進了肢體功能的恢復。（二）護理不足1.健康指導的深度和廣度不夠，雖然向患者及家屬講解了疾病的相關(guān)知識，但在術(shù)后康復鍛煉的細節(jié)指導上不夠詳細，如患者在進行直腿抬高運動時，對抬高角度的掌握不夠準確。2.心理護理的針對性有待加強，在與患者溝通時，對患者內(nèi)心深處的擔憂了解不夠深入，如患者擔心術(shù)后無法恢復正常工作，影響家庭經(jīng)濟收入等問題，未能給予及時有效的心理疏導。3.對患者病情變化的觀察還需更加細致，術(shù)后雖然密切監(jiān)測了生命體征及傷口情況，但對患者肢