一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病下消化道出血急救課件01前言前言我在消化內(nèi)科工作的第十年，依然記得那個(gè)凌晨三點(diǎn)的急救電話："4床患者突然大量便血，血壓85/50mmHg！"當(dāng)我推著搶救車沖進(jìn)病房時(shí)，看見(jiàn)心電監(jiān)護(hù)儀上125次/分的心率，患者蒼白的臉正滲著冷汗，床單上暗紅的血跡還在蔓延——這是下消化道出血最危急的模樣。作為消化內(nèi)科的核心急癥之一，下消化道出血（LGIB）指Treitz韌帶以下的消化道出血，包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及肛管病變引起的出血，占急性消化道出血的20%-30%。其起病急、進(jìn)展快，若救治不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)循環(huán)血量20%即可誘發(fā)失血性休克，死亡率高達(dá)6%-10%。更棘手的是，部分患者因基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、冠心?。┗蜷L(zhǎng)期服用抗凝藥物，出血難以自止；還有老年患者因痛覺(jué)減退，可能以"暈厥"為首發(fā)癥狀就診，極易延誤病情。前言這些年在臨床摸爬滾打，我深刻體會(huì)到：下消化道出血的急救不僅是醫(yī)生的戰(zhàn)場(chǎng)，更是護(hù)理團(tuán)隊(duì)的"前哨站"——從第一時(shí)間識(shí)別出血跡象，到精準(zhǔn)評(píng)估出血量，再到全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防，護(hù)理工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)都直接影響患者轉(zhuǎn)歸。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家分享下消化道出血急救護(hù)理的全流程。02病例介紹病例介紹去年11月，我科收治了一位68歲的王大爺。他是凌晨5點(diǎn)由120送入院的，主訴"解暗紅色血便4次，伴頭暈、乏力3小時(shí)"。家屬說(shuō)，老人有2型糖尿病15年、冠心病10年，長(zhǎng)期服用阿司匹林（100mg/日）和二甲雙胍，近1周自述"肚子隱痛"，但沒(méi)當(dāng)回事。入院時(shí)查體：T36.8℃，P118次/分（律齊），R22次/分，BP90/55mmHg；神志清楚，精神萎靡，結(jié)膜蒼白，四肢濕冷；腹軟，左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛；肛診指套染暗紅色血。急查血常規(guī)：Hb78g/L（入院時(shí)），3小時(shí)后復(fù)查降至62g/L；糞隱血（+++）；凝血功能：INR1.8（正常0.8-1.2）；急診腸鏡提示：降結(jié)腸可見(jiàn)一約2.5cm×2.0cm潰瘍，表面有活動(dòng)性滲血（ForrestⅡb級(jí)）。病例介紹這是典型的下消化道出血病例：老年男性，有抗凝藥物史，以血便為主要表現(xiàn)，出血量超過(guò)1000ml（根據(jù)休克指數(shù)=心率/收縮壓=118/90≈1.3，提示失血量約為循環(huán)血量的30%）。更關(guān)鍵的是，患者存在"出血高危因素"——長(zhǎng)期阿司匹林導(dǎo)致的凝血功能異常，糖尿病引起的血管病變可能影響潰瘍愈合，這些都需要在護(hù)理中重點(diǎn)關(guān)注。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從王大爺被推進(jìn)搶救室的那一刻起，護(hù)理評(píng)估就開(kāi)始了。我們需要在5-10分鐘內(nèi)完成"快速評(píng)估-動(dòng)態(tài)追蹤"的閉環(huán)，這直接關(guān)系到后續(xù)急救方案的制定。病史與誘因評(píng)估通過(guò)詢問(wèn)家屬及查閱既往病歷，我們獲取了關(guān)鍵信息：①出血誘因：近期無(wú)進(jìn)食辛辣、飲酒史，但規(guī)律服用阿司匹林（已排除藥物性胃黏膜損傷）；近1周左下腹隱痛，可能為潰瘍活動(dòng)期表現(xiàn)；②出血特點(diǎn)：血便為暗紅色（提示出血部位在結(jié)腸或高位直腸），4次總量約800ml（根據(jù)便盆測(cè)量+家屬描述），無(wú)血塊（提示非動(dòng)脈性大出血）；③伴隨癥狀：頭暈、乏力（提示貧血），無(wú)嘔血（排除上消化道出血），無(wú)發(fā)熱（排除感染性腸炎）。身體狀況評(píng)估這是判斷病情危重程度的核心。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了：①生命體征：入院時(shí)BP90/55mmHg（休克前期），P118次/分（代償性增快），尿量30ml/h（提示腎灌注不足）；②循環(huán)狀態(tài)：四肢濕冷（末梢循環(huán)差），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒（正常1-2秒）；③腹部體征：左下腹壓痛（與腸鏡提示的降結(jié)腸潰瘍位置一致），無(wú)肌緊張（排除穿孔）；④貧血體征：結(jié)膜、甲床蒼白，Hb進(jìn)行性下降（6小時(shí)內(nèi)從78g/L降至62g/L）。輔助檢查評(píng)估除了血常規(guī)和凝血功能，我們還關(guān)注了：①急診生化：血鉀3.2mmol/L（低鉀血癥，與出血應(yīng)激、攝入不足有關(guān)）；②心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速（與血容量不足有關(guān)），無(wú)ST段改變（排除急性心梗）；③影像學(xué)：急診CT未見(jiàn)腸穿孔、腸梗阻（排除外科急腹癥）。心理社會(huì)評(píng)估王大爺是退休教師，平時(shí)性格要強(qiáng)，入院時(shí)反復(fù)說(shuō)"我沒(méi)事，別麻煩孩子"，但說(shuō)話時(shí)手一直攥著被角；老伴在旁抹眼淚，不停問(wèn)"會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)？"——這提示患者和家屬存在明顯的焦慮情緒，需要及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷：體液不足與大量便血導(dǎo)致循環(huán)血容量減少有關(guān)：依據(jù)為BP下降、心率增快、尿量減少、Hb進(jìn)行性降低。活動(dòng)無(wú)耐力與貧血導(dǎo)致組織缺氧、血容量不足有關(guān)：患者主訴"走兩步就頭暈"，查體見(jiàn)四肢乏力。焦慮與突然發(fā)病、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)：患者沉默寡言，家屬反復(fù)詢問(wèn)病情。潛在并發(fā)癥：失血性休克與繼續(xù)出血或血容量補(bǔ)充不足有關(guān)：患者存在持續(xù)出血（Hb下降）、凝血功能異常（INR1.8）等高危因素。潛在并發(fā)癥：再出血與潰瘍未愈合、抗凝藥物使用有關(guān)：腸鏡提示潰瘍活動(dòng)性滲血，長(zhǎng)期服用阿司匹林影響凝血。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和措施，貫穿"急救-穩(wěn)定-康復(fù)"全階段。目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，維持生命體征平穩(wěn)（BP≥90/60mmHg，P≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于藥物），先輸注平衡鹽溶液1000ml（30分鐘內(nèi)），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）；同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液4U（糾正貧血，提升攜氧能力）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)量BP、P、R，每小時(shí)記錄尿量；觀察意識(shí)狀態(tài)（從"萎靡"到"清醒"是好轉(zhuǎn)標(biāo)志）；觸摸四肢溫度（從濕冷到溫暖提示末梢循環(huán)改善）。護(hù)理目標(biāo)與措施控制出血：遵醫(yī)囑使用生長(zhǎng)抑素（奧曲肽25μg/h持續(xù)泵入）降低腸道血流，靜脈注射維生素K?10mg糾正凝血異常（因阿司匹林抑制血小板功能，維生素K可改善部分凝血因子活性）。目標(biāo)2：3日內(nèi)活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)，能在協(xié)助下完成床邊如廁措施：休息與活動(dòng)指導(dǎo)：急性期絕對(duì)臥床（去枕平臥位，抬高下肢15-20，增加回心血量）；出血停止后（連續(xù)2次糞隱血陰性），逐步過(guò)渡到床邊坐起（每次5-10分鐘，每日2次）→室內(nèi)慢走（每次10米，每日3次），期間密切監(jiān)測(cè)心率（活動(dòng)后心率不超過(guò)靜息時(shí)20次/分為宜）。護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：出血期禁食（減少腸道蠕動(dòng)，避免刺激出血灶）；出血停止24小時(shí)后，給予溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)（粥、面條），避免熱飲（防止血管擴(kuò)張）、粗纖維（如芹菜）及刺激性食物（如辣椒）。氧療護(hù)理：低流量吸氧（2-3L/min），改善組織缺氧；指導(dǎo)患者深呼吸（鼻吸口呼，頻率12-16次/分），減輕乏力感。目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)患者及家屬焦慮程度減輕（SAS評(píng)分下降≥10分）措施：共情溝通：拉著王大爺?shù)氖终f(shuō)："您現(xiàn)在的情況我們都在盯著，血壓已經(jīng)從90/55升到98/60了，這是好現(xiàn)象。"對(duì)家屬說(shuō)："我們理解您著急，但現(xiàn)在最需要的是配合治療，有任何變化我們都會(huì)第一時(shí)間告訴您。"護(hù)理目標(biāo)與措施信息透明：每2小時(shí)告知病情進(jìn)展（如"血色素從62升到68了"），解釋治療措施（如"輸?shù)募t細(xì)胞是為了給您的身體供氧"），用通俗語(yǔ)言解答疑問(wèn)（如"為什么不能吃飯？因?yàn)槌詵|西會(huì)讓腸子動(dòng)起來(lái)，可能碰著出血的地方"）。家庭支持：允許家屬留1人陪護(hù)，指導(dǎo)其輕輕按摩患者四肢（促進(jìn)循環(huán)，緩解緊張），播放患者喜歡的戲曲（分散注意力）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生失血性休克（或發(fā)生時(shí)能及時(shí)識(shí)別并處理）措施：休克預(yù)警觀察：重點(diǎn)關(guān)注"三低一高"——BP降低、尿量降低（＜0.5ml/kg/h）、意識(shí)降低（從清醒到嗜睡），以及心率持續(xù)＞120次/分（提示代償失代償）。護(hù)理目標(biāo)與措施急救準(zhǔn)備：搶救車24小時(shí)備齊腎上腺素、多巴胺、吸痰器等，除顫儀處于備用狀態(tài)；保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，防止嘔血誤吸，雖本例無(wú)嘔血，但休克時(shí)可能出現(xiàn)誤吸）。目標(biāo)5：住院期間再出血發(fā)生率≤5%（本例最終未發(fā)生再出血）措施：用藥管理：暫停阿司匹林（經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，待出血停止1周后小劑量恢復(fù)，同時(shí)加用奧美拉唑護(hù)胃）；監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)控制在1.5以下），避免凝血過(guò)度抑制。飲食干預(yù)：出血停止后1周內(nèi)，避免過(guò)熱、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果），防止摩擦潰瘍面；指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽（減少腸道負(fù)擔(dān)）。癥狀監(jiān)測(cè)：每日觀察大便顏色（從暗紅→褐色→黃色是好轉(zhuǎn)標(biāo)志），每周復(fù)查糞隱血（連續(xù)3次陰性提示出血停止）；若出現(xiàn)腹痛加劇、頭暈加重、血壓下降，立即通知醫(yī)生。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理下消化道出血的并發(fā)癥像"隱形炸彈"，稍不留意就可能引爆。在王大爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點(diǎn)防范了以下3類：失血性休克觀察要點(diǎn)：除了生命體征，還要注意"隱性指標(biāo)"——患者突然出現(xiàn)煩躁（早期缺氧表現(xiàn)）、皮膚花斑（微循環(huán)衰竭）、尿量驟減（＜20ml/h）。王大爺入院后2小時(shí)曾出現(xiàn)尿量25ml/h（基礎(chǔ)體重70kg，目標(biāo)尿量35ml/h），我們立即加快補(bǔ)液速度，30分鐘后尿量升至40ml/h。護(hù)理關(guān)鍵：擴(kuò)容是根本，但要避免"過(guò)度補(bǔ)液"（可能誘發(fā)心衰，尤其王大爺有冠心病史）。我們通過(guò)監(jiān)測(cè)CVP（維持8-12cmH?O）和肺部聽(tīng)診（無(wú)濕啰音）來(lái)調(diào)整補(bǔ)液量，最終在6小時(shí)內(nèi)將BP穩(wěn)定在105/65mmHg，P92次/分。再出血觀察要點(diǎn)：最直接的是"二次血便"，但部分患者可能以"隱匿出血"形式出現(xiàn)——Hb持續(xù)下降（24小時(shí)內(nèi)下降＞20g/L）、心率再次增快（＞100次/分）、腸鳴音活躍（＞10次/分，提示腸道內(nèi)有積血刺激）。王大爺在出血停止第3天，腸鳴音從4次/分增至8次/分，我們立即檢查大便，發(fā)現(xiàn)隱血弱陽(yáng)性，及時(shí)調(diào)整了奧曲肽劑量，避免了再出血。護(hù)理關(guān)鍵：心理護(hù)理不可忽視！王大爺曾因"感覺(jué)好多了"想偷偷吃饅頭，被我們及時(shí)制止——情緒放松時(shí)的"僥幸心理"是再出血的常見(jiàn)誘因。我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)："腸道潰瘍愈合需要2-4周，現(xiàn)在就像皮膚傷口剛結(jié)痂，用力蹭就會(huì)再出血。"水電解質(zhì)紊亂觀察要點(diǎn)：出血應(yīng)激、禁食、補(bǔ)液可能導(dǎo)致低鉀（王大爺入院時(shí)血鉀3.2mmol/L）、低鈉（常見(jiàn)于大量輸注鹽水后）。低鉀的表現(xiàn)是肌無(wú)力、腹脹（王大爺曾說(shuō)"肚子脹得難受"），低鈉則可能出現(xiàn)頭痛、嗜睡。護(hù)理關(guān)鍵：補(bǔ)鉀要"見(jiàn)尿補(bǔ)鉀"（尿量＞40ml/h），濃度≤0.3%（1000ml液體中加10%氯化鉀不超過(guò)30ml），速度≤20mmol/h（避免心臟驟停）。我們?yōu)橥醮鬆斨贫?口服+靜脈"補(bǔ)鉀方案（每日氯化鉀緩釋片1gtid+靜脈補(bǔ)鉀3g），3日后血鉀升至4.1mmol/L。07健康教育健康教育出院前一天，王大爺拉著我的手說(shuō)："姑娘，我以后可得好好聽(tīng)你們的，再也不馬虎了。"這讓我明白，健康教育不是"照本宣科"，而是要讓患者"聽(tīng)得懂、記得住、做得到"。我們針對(duì)王大爺?shù)那闆r，分階段做了宣教：急性期（住院1-3天）絕對(duì)臥床：解釋"活動(dòng)會(huì)增加腸道血流，可能加重出血"，示范床上排便方法（使用便盆時(shí)屈髖＜30，避免腹壓過(guò)高）。飲食禁忌：用圖片對(duì)比"允許吃的食物"（米湯、藕粉）和"禁止吃的食物"（辣椒、堅(jiān)果），強(qiáng)調(diào)"溫涼"的重要性（40℃以下，用手腕內(nèi)側(cè)試溫）。癥狀識(shí)別：教家屬觀察"危險(xiǎn)信號(hào)"——血便、頭暈、出冷汗，出現(xiàn)時(shí)立即按呼叫鈴?；謴?fù)期（出院后1-4周）No.3飲食指導(dǎo)：從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食過(guò)渡（如第1周喝粥，第2周吃軟面條，第3周吃蒸蛋），每日添加1種新食物（觀察有無(wú)腹痛、血便）；推薦"高營(yíng)養(yǎng)易消化"食譜（如魚肉泥、豆腐），避免"紅顏色食物"（如紅心火龍果，可能與血便混淆）。用藥管理：制作"藥物卡片"，標(biāo)注阿司匹林的恢復(fù)時(shí)間（出血停止2周后，從50mg/日開(kāi)始，逐步增至100mg/日）、奧美拉唑的服用方法（早餐前30分鐘），強(qiáng)調(diào)"漏服不補(bǔ)、多服危險(xiǎn)"。活動(dòng)計(jì)劃：制定"周活動(dòng)表"（第1周：每日散步10分鐘×2次；第2周：20分鐘×2次；第3周：30分鐘×2次），提醒"避免提重物（＞5kg）、用力排便（可服用乳果糖軟化大便）"。No.2No.1長(zhǎng)期管理（出院后≥1個(gè)月）010203定期復(fù)查：1個(gè)月后復(fù)查腸鏡（觀察潰瘍愈合情況）、血常規(guī)（Hb目標(biāo)≥110g/L）、凝血功能（INR目標(biāo)1.2-1.5）；每3個(gè)月評(píng)估心腦血管風(fēng)險(xiǎn)（與心內(nèi)科共同制定抗凝方案）。癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)王大爺"大便日記"——記錄顏色（用色卡對(duì)比）、形狀（Bristol分級(jí)）、頻率，發(fā)現(xiàn)"黑便（上消化道出血）"或"血便"立即就診。心理調(diào)適：推薦加入"慢性病患者互助群"，鼓勵(lì)參加社區(qū)活動(dòng)（如書法班），避免"過(guò)度焦慮"（研究顯示，焦慮可使再出血風(fēng)險(xiǎn)增加30%）。08總結(jié)總結(jié)回想起王大爺出院時(shí)，舉著復(fù)查單說(shuō)"腸鏡顯示潰瘍愈合了，血色素120g/L！"我心里的成就感比任何獎(jiǎng)勵(lì)都珍貴。下消化道出血的急救護(hù)理，就像一場(chǎng)