石家莊市婦幼保健院麻醉科

周娜妊娠期急性脂肪肝患者麻醉一例善心善念善行石家莊市婦幼保健院病史匯報(bào)患者：蔡喜艷女34歲59Kg主訴：孕8+月第二胎，不規(guī)律腹痛5+小時(shí)，已見紅，未破水于2012年7月12日5：22急診入院既往史：體健入室情況：患者近三天“胃酸、嘔吐、進(jìn)食水少”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補(bǔ)液治療，應(yīng)用葡萄糖、脂肪乳，具體用量不詳。急診入室，意識(shí)清楚，貧血貌，口唇干裂，呈輕度脫水，見全身皮膚、鞏膜輕度黃染，無(wú)皮下出血點(diǎn)。ASAⅣE,監(jiān)測(cè)BP115/60mmHg,P100次/分，R16次/分，SPO296%。石家莊市婦幼保健院術(shù)前相關(guān)檢查：血常規(guī)：HGb162g/L（考慮血液濃縮）

血小板121×109

余正常尿常規(guī)：比重1.009PH5.0尿膽原（-）膽紅素（-）胴體（-）尿蛋白（-）

隱血2+凝血：凝血酶原時(shí)間14.7s國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.30活化部分凝血活酶時(shí)間50.5s纖維蛋白原1.27g/l凝血酶時(shí)間33.7sD-二聚體20.21肝功能：總膽紅素91.23umol/L直接膽紅素70.58umol/LALT184U/LAST197U/L總蛋白59.88g/L白蛋白25.59g/L白/球比值0.75堿性磷酸酶840U/L葡萄糖5.37mmol/L（輸入果糖后測(cè)得，術(shù)日晨測(cè)隨機(jī)血糖2.3mmol/L）腎功能：尿素氮10.12mmol/L肌酐154.2umol/L尿酸677.05umol/L心肌酶：CK80U/LCKMB29U/LLDH709U/Lɑ-HBDH662U/L電解質(zhì)：鉀4.83mmol/L鈉125.4mmol/L氯87.5mmol/L離子鈣1.03mmol/L糖化血紅蛋白：5.4%N末端B型鈉尿肽前體：221.83pg/mL心電圖：竇性心律T波改變血栓彈力圖：實(shí)測(cè)值參考值實(shí)測(cè)值參考值k5.1（1--3）Cl-7.2(-3---+3)Angle34.5(53—72)G3.7K(4.6K—10.9K)MA42.3(50—70)石家莊市婦幼保健院影像學(xué)檢查二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全肝、脾、雙腎未見明顯占位病變石家莊市婦幼保健院術(shù)前診斷：●孕35+4

周●第二胎雙胎頭/臀位有產(chǎn)兆●妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝●妊娠期糖尿病●先兆早產(chǎn)石家莊市婦幼保健院血?dú)饽?/p>

生化報(bào)告PH7.37Pco224Po2171Na+126K+3.6Ca++0.69Glu6.1Lac6.3Hct35%Hco3-13.9Beecf-11.4BE(B)-9.8SO2c100%THbc10.9PT16.7sAptt53.7sINR1.49FIB1.55總膽紅素72.5直接膽紅素57.46間接膽紅素15.04丙氨酸轉(zhuǎn)移酶131天冬轉(zhuǎn)移酶140總蛋白51.54白蛋白24.25球蛋白27.29白/球比值0.89堿性磷酸酶606谷氨轉(zhuǎn)移酶54總膽汁酸44.04尿素9.56尿酸649.26肌酐162.18葡萄糖5.63總膽固醇2.33甘油三酯7.11高密度脂蛋白0.15低密度脂蛋白0.13載脂蛋白A0.47載脂蛋白B0.70肌酸激酶101肌酸激酶同工酶44乳酸脫氫酶522ɑ-羥丁酸脫氫酶467鉀4.24鈉126氯88.6離子鈣0.79鈣1.57第一次手術(shù)血?dú)?、凝血、生化?bào)告石家莊市婦幼保健院

血栓彈力圖石家莊市婦幼保健院麻醉經(jīng)過(guò)（留觀）：觀察期間繼續(xù)以晶體液擴(kuò)容，冷沉淀、血小板輸入改善凝血，同型紅細(xì)胞輸入糾正貧血，舒芬太尼10ug鎮(zhèn)痛。根據(jù)血?dú)饧把瘷z查結(jié)果改進(jìn)治療方案，給予相應(yīng)處理。給葡萄糖酸鈣3g,糾正低鈣，3%氯化鈉100ml糾正低鈉、低氯血癥。谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖250ml,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素120mg+5%葡萄糖250ml行保肝治療，氯化鈉100ml+維生素K20mg，立止血2U止血。頭孢哌酮鈉2.0g+氯化鈉250ml預(yù)防感染，血壓維持在120/65mmHg左右,心率80次/分左右，呼吸16次/分，SPO299%,觀察期間，陰道仍滲血不止，采取各種止血方案，效果不理想。根據(jù)出血量及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)再結(jié)合各項(xiàng)檢查，積極輸血、補(bǔ)液，生命體征較平穩(wěn)，截止到19：45液體出入量共計(jì)：名稱ml總量入液量晶體液35507150ml血制品紅細(xì)胞6U冷沉淀30U血漿400血小板2治療量出量出血量17003150ml尿量1450石家莊市婦幼保健院觀察期間的血?dú)夥治鼋Y(jié)果

時(shí)間血?dú)?4：5916：3417：3118：47PHPco2Po2Na+K+Ca++GluLacHctHco3BeecfBE(B)SO2cTHbc7.35241651223.20.6513.35.734%13.2-12.410.99910.57.29291521253.20.812.85.638%13.9-12.7-11.49911.87.3029931303.30.9210.84.835%14.3-12.1-10.99610.97.3231951303.20.9810.84.429%16.0-10.1-9.1979.0石家莊市婦幼保健院觀察期間血常規(guī)、凝血結(jié)果

時(shí)間項(xiàng)目15：4818：03血常規(guī)RBC4.32*1012/LHGB129g/LPLT110*109/LRBC3.82*1012/LHGB118g/LPLT98*109/L凝血PT16.9sAptt43.1sINR1.47FIB2.31g/LPT16.2sAptt39.3sINR1.41FIB2.31g/L石家莊市婦幼保健院觀察期間肝腎功能、電解質(zhì)結(jié)果15：4818：03肝、腎功能總膽紅素

78.8umol/L直接膽紅素46.89umol/LALT130U/LAST141U/LTP57.53g/LALB28.24g/LGLO29.29g/LALP578U/Lr-GT54U/L尿素8.87mmol/L尿酸576.4umol/L肌酐151.75umol/L葡萄糖12.31mmol/L總膽紅素

72.37umol/L直接膽紅素50.51umol/LALT95U/LAST113U/LTP54.4g/LALB29.07g/LGLO25.33g/LALP425U/Lr-GT46U/L尿素8.23mmol/L尿酸548.81umol/L肌酐141.53umol/L葡萄糖10.3mmol/L電解質(zhì)鉀4.37mmol/L鈉123.7mmol/L氯85.1mmol/L離子鈣0.85mmol/L鈣1.71mmol/L鉀3.85mmol/L鈉128.50mmol/L氯90.50mmol/L離子鈣0.90mmol/L鈣1.8mmol/L石家莊市婦幼保健院血栓彈力圖16：1318：20石家莊市婦幼保健院

經(jīng)過(guò)上述觀察處理，患者陰道仍滲血不止，產(chǎn)后出血，用刻度尺間斷粗略測(cè)量中心靜脈壓呈下降趨勢(shì)（104cmH2O），遂決定二次開腹探查。結(jié)合最后一次測(cè)量血常規(guī)（RBC3.82*1012/L，HGB118g/L，PLT98*109/L），凝血（PT16.2s，Aptt39.3s，INR1.41FIB2.31）,血栓彈力圖結(jié)果，麻醉方式仍選擇單純腰麻針單次腰麻（0.5%羅哌卡因14mg）,麻醉效果滿意，進(jìn)入腹腔見腹直肌層有積血塊約1500ml，血壓下降至93/50mmHg，加快輸血補(bǔ)液速度，紅細(xì)胞快速輸入，冷沉淀、血漿、血小板快速輸入改善凝血，根據(jù)血生化結(jié)果給葡萄糖酸鈣2g靜點(diǎn)。手術(shù)順利，術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，復(fù)查N末端B型鈉尿肽前體278.61pg/mL，血清肌鈣蛋白Ⅰ0.02。血壓維持在100/60mmHg，心率80次/分左右，呼吸18次/分，術(shù)中出血約4300ml。二次手術(shù)術(shù)中復(fù)查血常規(guī)、凝血肝功能腎功能、電解質(zhì)血?dú)夥治鯮BC2.82*1012/LHGB85g/LPLT98*109/LPT20.7sAptt59.7sINR1.8FIB1.92g/L總膽紅素

54.59umol/L直接膽紅素43.02umol/LALT61U/LAST78U/LTP36.98g/LALB20.46g/LGLO16.52g/LALP274U/Lr-GT30U/L葡萄糖8.73mmol/L尿素7.45mmol/L尿酸534.89umol/L肌酐136.97umol/L鉀3.62mmol/L鈉131.2mmol/L氯97.80mmol/L離子鈣0.98mmol/L鈣1.95mmol/LPH7.31Pco231Po2119Na+135K+3.1

Ca++0.71Glu8.8Lac3.6Hct21%Hco3-15.6Beecf-10.7BE(B)-9.8SO2c98%THbc6.5石家莊市婦幼保健院血栓彈力圖石家莊市婦幼保健院22：00手術(shù)結(jié)束，繼續(xù)手術(shù)室留觀，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血?dú)?、血常?guī)、肝腎功、電解質(zhì)及血栓彈力圖，觀察無(wú)異常情況，患者意識(shí)清楚，未訴任何不適，給氨基乙酸6g+250ml氯化鈉靜點(diǎn)，于23：28再次復(fù)查血?dú)夂螅?4：00安返病房。血常規(guī)、凝血肝功能腎功能、電解質(zhì)血?dú)?22:08)(23:28)RBC2.85*1012/LHGB88g/LPLT113*109/LPT17.3sAptt43.1sINR1.5FIB2.74g/L總膽紅素

56.40umol/L直接膽紅素41.25umol/LALT50U/LAST70U/LTP47.29g/LALB28.16g/LGLO19.13g/LALP220U/Lr-GT29U/L葡萄糖8.57mmol/L尿素7.3mmol/L尿酸522.19umol/L肌酐132.36umol/L鉀4.03mmol/L鈉133.60mmol/L氯95.50mmol/L離子鈣0.89mmol/L鈣1.77mmol/LPH7.29Pco234Po282Na+137K+3.5

Ca++0.98Glu8.0Lac4.0Hct24%Hco3-16.3Beecf-10.3BE(B)-9.4S