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文檔簡(jiǎn)介
病人出院醫(yī)生代簽協(xié)議書(shū)1.甲方(買(mǎi)方/出租方/委托方):
甲方名稱(chēng):患者家屬(可具體填寫(xiě)家屬姓名或家庭住址),地址:患者所在醫(yī)院病區(qū)或家屬實(shí)際居住地址,法定代表人/負(fù)責(zé)人:患者本人,聯(lián)系方式:患者本人住院期間使用的聯(lián)系電話(huà)或家屬緊急聯(lián)系號(hào)碼。甲方作為患者本人或其合法授權(quán)代表,因患者病情需要,就患者出院相關(guān)事宜與乙方進(jìn)行協(xié)商并達(dá)成一致,特依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定,制定本協(xié)議。甲方確認(rèn)患者已因疾病住院治療,現(xiàn)病情穩(wěn)定或符合出院條件,需通過(guò)乙方協(xié)助辦理出院手續(xù)及相關(guān)醫(yī)療事務(wù)。
2.乙方(賣(mài)方/承租方/服務(wù)提供方):
乙方名稱(chēng):XX醫(yī)院(具體科室或醫(yī)療服務(wù)部門(mén)),地址:XX醫(yī)院住院部或相關(guān)服務(wù)窗口,法定代表人/負(fù)責(zé)人:醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人(如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或出院管理部門(mén)負(fù)責(zé)人),聯(lián)系方式:醫(yī)院總機(jī)或指定負(fù)責(zé)部門(mén)聯(lián)系電話(huà)。乙方作為醫(yī)療服務(wù)提供方,根據(jù)國(guó)家醫(yī)療法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定,負(fù)責(zé)為患者提供出院指導(dǎo)、手續(xù)辦理及相關(guān)健康咨詢(xún)服務(wù),并確?;颊叱鲈哼^(guò)程符合醫(yī)療安全和倫理要求。乙方確認(rèn)甲方為患者合法授權(quán)代表,且患者病情已符合出院標(biāo)準(zhǔn),同意根據(jù)本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)。
**協(xié)議簡(jiǎn)介**
本協(xié)議基于甲乙雙方在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的合作前提,圍繞患者出院過(guò)程中的特定事項(xiàng)展開(kāi)。甲方作為患者本人或其授權(quán)代表,因患者身體狀況及出院需求,需乙方提供專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療協(xié)助服務(wù),包括但不限于出院評(píng)估、醫(yī)囑執(zhí)行、病歷整理、費(fèi)用結(jié)算及出院指導(dǎo)等。乙方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定服務(wù)部門(mén),依據(jù)醫(yī)療規(guī)范和患者實(shí)際情況,承擔(dān)相應(yīng)的服務(wù)責(zé)任,確保患者出院流程合規(guī)、安全、高效。雙方通過(guò)平等協(xié)商,明確各自權(quán)利與義務(wù),以保障患者權(quán)益并促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。本協(xié)議的簽訂,旨在為患者出院提供有序的銜接服務(wù),避免因手續(xù)不完善導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛或法律風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)體現(xiàn)對(duì)患者家屬的關(guān)懷與支持。協(xié)議內(nèi)容與整個(gè)協(xié)議范本具有緊密關(guān)聯(lián)性,作為后續(xù)條款的基礎(chǔ),涉及醫(yī)療行為的合法合規(guī)性、責(zé)任劃分及風(fēng)險(xiǎn)控制等方面,是保障患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方利益的重要依據(jù)。
第一條協(xié)議目的與范圍
本協(xié)議的主要目的是明確甲方作為患者授權(quán)代表與乙方(醫(yī)院或醫(yī)療服務(wù)部門(mén))在患者出院過(guò)程中就特定醫(yī)療事務(wù)代為處理的責(zé)任與權(quán)利,確保患者出院手續(xù)辦理的合規(guī)性、準(zhǔn)確性與高效性,并為患者出院后的康復(fù)與后續(xù)治療提供必要的指導(dǎo)與支持。協(xié)議范圍涵蓋但不限于:1)乙方根據(jù)甲方授權(quán)代為接收或核對(duì)患者出院相關(guān)醫(yī)療文書(shū)(如出院小結(jié)、醫(yī)囑執(zhí)行單、費(fèi)用結(jié)算單等);2)乙方協(xié)助甲方完成患者出院手續(xù)的辦理,包括但不限于與醫(yī)保部門(mén)或第三方支付機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào);3)乙方根據(jù)醫(yī)療規(guī)范為患者或甲方提供個(gè)性化的出院指導(dǎo),涉及用藥管理、復(fù)診安排、康復(fù)訓(xùn)練及緊急情況處理建議等;4)乙方在授權(quán)范圍內(nèi)對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)與結(jié)算的協(xié)助工作;5)乙方對(duì)代為處理的患者信息嚴(yán)格保密,并承擔(dān)相應(yīng)的保密義務(wù)。本協(xié)議旨在通過(guò)雙方協(xié)作,保障患者出院流程的順暢進(jìn)行,同時(shí)明確各自的法律地位與行為邊界。
第二條定義
本協(xié)議中下列術(shù)語(yǔ)定義如下:“出院小結(jié)”指乙方根據(jù)患者住院期間病情診療情況出具的總結(jié)性醫(yī)療文書(shū);“醫(yī)囑執(zhí)行單”指記錄乙方對(duì)患者開(kāi)具的藥物治療、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理操作等醫(yī)囑執(zhí)行情況的憑證;“授權(quán)代表”指經(jīng)患者明確書(shū)面授權(quán),代為患者處理部分醫(yī)療事務(wù)的家屬或指定人員;“出院指導(dǎo)”指乙方為幫助患者康復(fù),提供的關(guān)于疾病管理、生活方式調(diào)整、隨訪安排等健康建議;“醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算”指患者住院期間產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)?;蜃再M(fèi)后,與乙方進(jìn)行的核對(duì)與支付程序;“保密信息”指涉及患者個(gè)人隱私、病情資料、費(fèi)用明細(xì)等未經(jīng)公開(kāi)允許傳播的信息。
第三條雙方權(quán)利與義務(wù)
**1.甲方的權(quán)力和義務(wù)**
甲方作為患者授權(quán)代表,享有以下權(quán)力:
a)有權(quán)基于患者病情及實(shí)際需求,授權(quán)乙方代為處理部分出院相關(guān)醫(yī)療事務(wù);
b)有權(quán)要求乙方提供患者住院期間的真實(shí)、完整的醫(yī)療文書(shū)副本,用于存檔或后續(xù)就診需要;
c)有權(quán)對(duì)乙方提供的出院指導(dǎo)內(nèi)容提出疑問(wèn),并要求乙方進(jìn)行必要的解釋或補(bǔ)充說(shuō)明;
d)有權(quán)監(jiān)督乙方對(duì)患者信息的保密措施,并在信息泄露時(shí)主張相應(yīng)責(zé)任。
甲方承擔(dān)以下義務(wù):
a)必須持有患者本人出具的合法授權(quán)書(shū)(需注明授權(quán)范圍、期限及具體事項(xiàng)),或提供其他法律認(rèn)可的授權(quán)證明,否則乙方有權(quán)拒絕履行代簽等授權(quán)行為;
b)確保所提供的授權(quán)書(shū)內(nèi)容真實(shí)有效,若因授權(quán)無(wú)效導(dǎo)致乙方產(chǎn)生損失(如重復(fù)處理、文書(shū)遺失等),甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任;
c)向乙方如實(shí)告知患者病情狀況及特殊需求(如過(guò)敏史、重要病史、家屬聯(lián)系方式等),若因信息隱瞞或提供虛假信息造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或糾紛,甲方承擔(dān)全部責(zé)任;
d)配合乙方完成患者出院手續(xù)的辦理,包括但不限于簽字確認(rèn)、費(fèi)用支付安排等,若因甲方不配合導(dǎo)致手續(xù)延誤,乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;
e)對(duì)乙方代為提供的醫(yī)療文書(shū)副本負(fù)有妥善保管義務(wù),不得擅自篡改或用于非法目的。
**2.乙方的權(quán)力和義務(wù)**
乙方作為醫(yī)療服務(wù)提供方,享有以下權(quán)力:
a)有權(quán)要求甲方提供合法有效的授權(quán)證明,核實(shí)甲方代簽資格及授權(quán)范圍;
b)有權(quán)根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和患者實(shí)際情況,拒絕超出授權(quán)范圍或違反醫(yī)療倫理的代簽請(qǐng)求;
c)有權(quán)保留所有代為處理醫(yī)療事務(wù)的記錄,作為履行協(xié)議及處理爭(zhēng)議的依據(jù);
d)在履行協(xié)議過(guò)程中,對(duì)涉及患者病情及費(fèi)用的敏感信息享有保密權(quán),除非法律法規(guī)另有規(guī)定或獲得患者明確同意。
乙方承擔(dān)以下義務(wù):
a)嚴(yán)格遵循國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的法律法規(guī),確?;颊叱鲈毫鞒痰暮弦?guī)性;
b)在授權(quán)范圍內(nèi),認(rèn)真履行代為處理患者出院相關(guān)醫(yī)療事務(wù)的職責(zé),包括但不限于:準(zhǔn)確核對(duì)出院小結(jié)內(nèi)容、協(xié)助完成醫(yī)囑執(zhí)行單確認(rèn)、指導(dǎo)甲方理解并記錄出院指導(dǎo)要點(diǎn)、協(xié)助核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)等;
c)確保代為提供的醫(yī)療文書(shū)副本與原件內(nèi)容一致,并對(duì)文書(shū)的真實(shí)性負(fù)責(zé),若因乙方失誤導(dǎo)致文書(shū)內(nèi)容錯(cuò)誤,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并配合糾正;
d)為甲方提供清晰、易懂的出院指導(dǎo),內(nèi)容應(yīng)涵蓋用藥安全、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)等關(guān)鍵信息,必要時(shí)進(jìn)行口頭補(bǔ)充說(shuō)明;
e)在協(xié)助費(fèi)用結(jié)算時(shí),應(yīng)明確告知甲方各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成及支付方式,確保結(jié)算過(guò)程透明,并對(duì)結(jié)算信息的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé);
f)采取嚴(yán)格的信息安全措施保護(hù)患者隱私,未經(jīng)授權(quán)不得泄露任何保密信息,如因乙方內(nèi)部管理疏漏導(dǎo)致信息泄露,乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任;
g)對(duì)甲方提出的合理疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)解答,如遇超出自身權(quán)限或需要患者本人決策的事項(xiàng),應(yīng)明確告知甲方并協(xié)助其與患者或主治醫(yī)師溝通;
h)在協(xié)議履行完畢后,應(yīng)將代為處理的相關(guān)文件副本按約定移交給甲方或指定人員,并出具完成證明。
第四條價(jià)格與支付條件
甲方同意根據(jù)乙方提供的服務(wù)內(nèi)容,向乙方支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式如下:乙方代為處理患者出院相關(guān)醫(yī)療事務(wù)的服務(wù)費(fèi)為人民幣肆佰元整(¥400.00),該費(fèi)用包含但不限于協(xié)助核對(duì)出院小結(jié)、醫(yī)囑執(zhí)行單,提供出院指導(dǎo)記錄,協(xié)助醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算核對(duì)等事宜。支付方式為甲方在協(xié)議簽訂后三日內(nèi),一次性將服務(wù)費(fèi)支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方賬戶(hù)信息如下:開(kāi)戶(hù)行:XX銀行XX支行,賬戶(hù)名:XX醫(yī)院財(cái)務(wù)科,賬號(hào):XXXXXXXXXXX。甲方支付服務(wù)費(fèi)后,乙方應(yīng)向甲方提供收款憑證。如乙方提供超出本協(xié)議約定范圍的服務(wù),雙方應(yīng)另行協(xié)商費(fèi)用并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
第五條履行期限
本協(xié)議的履行期限自協(xié)議簽訂之日起至乙方完成甲方授權(quán)的代簽及相關(guān)出院服務(wù)事項(xiàng)并交付相關(guān)文書(shū)副本之日起終止。具體履行過(guò)程中,乙方應(yīng)在甲方提供完整授權(quán)證明及完成相關(guān)核對(duì)工作后的兩個(gè)工作日內(nèi),完成出院小結(jié)、醫(yī)囑執(zhí)行單等關(guān)鍵文書(shū)的協(xié)助確認(rèn)工作,并提供書(shū)面記錄。出院指導(dǎo)應(yīng)在文書(shū)確認(rèn)過(guò)程中一并完成口頭及書(shū)面形式的交付。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算核對(duì)應(yīng)在不晚于患者正式出院當(dāng)日完成,確保甲方對(duì)費(fèi)用明細(xì)無(wú)異議。如因不可抗力或甲方原因?qū)е侣男醒舆t,經(jīng)雙方協(xié)商一致可適當(dāng)延長(zhǎng)履行期限。
第六條違約責(zé)任
**1.甲方違約責(zé)任**
a)若甲方提供的授權(quán)證明無(wú)效、不完整或偽造,導(dǎo)致乙方已產(chǎn)生的工作量(如文書(shū)核對(duì)、溝通協(xié)調(diào)等)無(wú)法繼續(xù)或需要返工,甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失,包括但不限于額外的人力成本、文書(shū)重制費(fèi)用等,且乙方有權(quán)解除本協(xié)議并不退還已收取的服務(wù)費(fèi)。
b)甲方未按本協(xié)議第四條約定按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi),每逾期一日,應(yīng)按應(yīng)付未付金額的千分之一向乙方支付違約金,逾期超過(guò)十日,乙方有權(quán)暫停服務(wù)直至費(fèi)用結(jié)清,并有權(quán)解除協(xié)議,甲方仍需承擔(dān)全部應(yīng)付費(fèi)用及違約金。
c)甲方在授權(quán)范圍內(nèi)提供虛假患者病情信息或隱瞞重要病史,導(dǎo)致乙方在后續(xù)服務(wù)(如出院指導(dǎo)、費(fèi)用結(jié)算)中產(chǎn)生錯(cuò)誤或給患者健康造成損害,甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任,包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、精神損害賠償?shù)龋曳揭嘤袡?quán)解除協(xié)議并要求甲方支付已服務(wù)部分的費(fèi)用及賠償金。
d)甲方無(wú)正當(dāng)理由拒絕或拖延配合乙方完成協(xié)議約定的服務(wù)事項(xiàng)(如簽字、提供補(bǔ)充材料等),導(dǎo)致乙方已投入的工作成果無(wú)法實(shí)現(xiàn)或需要額外負(fù)擔(dān)等待成本,甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任,乙方有權(quán)就延誤期間的服務(wù)要求支付相應(yīng)費(fèi)用。
**2.乙方違約責(zé)任**
a)乙方在甲方提供合法有效授權(quán)的情況下,無(wú)故拒絕履行本協(xié)議約定的代簽或其他服務(wù)義務(wù),甲方有權(quán)要求乙方退還已支付的服務(wù)費(fèi),并要求乙方賠償因此造成的直接經(jīng)濟(jì)損失,賠償金額不超過(guò)服務(wù)費(fèi)總額。
b)乙方在履行代簽等職責(zé)時(shí),因重大過(guò)失導(dǎo)致代為確認(rèn)的出院小結(jié)、醫(yī)囑執(zhí)行單等內(nèi)容出現(xiàn)錯(cuò)誤,并因此給患者后續(xù)治療或權(quán)益造成損害(如延誤治療、費(fèi)用計(jì)算錯(cuò)誤等),乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和賠償責(zé)任,包括但不限于協(xié)助患者糾正錯(cuò)誤所產(chǎn)生的費(fèi)用、患者因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失及合理的維權(quán)費(fèi)用。若錯(cuò)誤是由于乙方故意行為造成,乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的行政或刑事責(zé)任。
c)乙方未能按本協(xié)議第五條約定的期限完成服務(wù),無(wú)正當(dāng)理由延遲交付關(guān)鍵醫(yī)療文書(shū)副本或出院指導(dǎo)記錄,每逾期一日,應(yīng)按服務(wù)費(fèi)總額的千分之一向甲方支付違約金,逾期超過(guò)五日,甲方有權(quán)解除協(xié)議,乙方應(yīng)退還已收取但未完成服務(wù)部分的服務(wù)費(fèi),并支付相應(yīng)違約金。
d)乙方在履行協(xié)議過(guò)程中,違反保密義務(wù),泄露涉及患者病情、費(fèi)用等保密信息,給患者或甲方造成損害,乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任,賠償金額應(yīng)足以彌補(bǔ)患者或甲方遭受的全部損失,包括直接損失和間接損失。甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約金,違約金標(biāo)準(zhǔn)不低于服務(wù)費(fèi)總額的二倍。若泄露行為構(gòu)成犯罪,乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。
e)乙方對(duì)甲方提供的患者病情信息或特殊需求未盡到審慎核實(shí)義務(wù),導(dǎo)致提供的出院指導(dǎo)或后續(xù)服務(wù)存在嚴(yán)重不當(dāng),造成患者不良后果,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充賠償責(zé)任,并可能面臨協(xié)議解除及進(jìn)一步的法律追究。
f)因乙方系統(tǒng)故障、操作失誤或內(nèi)部管理不善,導(dǎo)致代為處理的醫(yī)療文書(shū)丟失、損毀或傳遞錯(cuò)誤,乙方應(yīng)負(fù)責(zé)立即采取補(bǔ)救措施,并承擔(dān)由此給甲方或患者造成的直接經(jīng)濟(jì)損失,包括但不限于重新制作文書(shū)的費(fèi)用、患者因文書(shū)錯(cuò)誤延誤治療造成的損失等。
第七條不可抗力
本協(xié)議所稱(chēng)不可抗力,是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況,包括但不限于:自然災(zāi)害(如地震、洪水、臺(tái)風(fēng)、暴雪等)、戰(zhàn)爭(zhēng)、動(dòng)亂、政府行為(如法律修訂、政策調(diào)整、行政命令等)、流行病疫情、以及因社會(huì)原因?qū)е碌慕煌ㄖ袛?、網(wǎng)絡(luò)癱瘓等情形。任何一方因不可抗力導(dǎo)致不能完全或部分履行本協(xié)議約定的義務(wù)時(shí),不承擔(dān)違約責(zé)任。遭受不可抗力的一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生后合理期限內(nèi)(不超過(guò)十日)書(shū)面通知對(duì)方,說(shuō)明不可抗力的具體情況、影響范圍以及預(yù)計(jì)持續(xù)期限。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響,協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除本協(xié)議。若不可抗力影響持續(xù)超過(guò)三十日,雙方均有權(quán)解除本協(xié)議,雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任,但已履行的部分除外。因不可抗力造成的損失,雙方各自承擔(dān),互不賠償。不可抗力消除后,受影響方應(yīng)立即恢復(fù)履行協(xié)議義務(wù),如遇客觀條件變化無(wú)法繼續(xù)履行,則可按本協(xié)議約定處理。
第八條爭(zhēng)議解決
因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議,雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟期間,除爭(zhēng)議事項(xiàng)外,雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他未受爭(zhēng)議影響的條款。雙方同意,在訴訟過(guò)程中,應(yīng)將爭(zhēng)議事項(xiàng)與協(xié)議其他部分分開(kāi)處理,并應(yīng)采取一切合理措施,避免因爭(zhēng)議解決影響協(xié)議其他部分的正常履行。若選擇訴訟方式,應(yīng)適用中華人民共和國(guó)法律進(jìn)行裁判。對(duì)于因履行本協(xié)議產(chǎn)生的爭(zhēng)議,雙方應(yīng)優(yōu)先考慮通過(guò)書(shū)面形式(包括但不限于信函、電子郵件)進(jìn)行溝通,為可能的訴訟或仲裁保留證據(jù)。雙方保證,在爭(zhēng)議解決期間,不采取任何可能損害對(duì)方利益的不當(dāng)行為,包括但不限于泄露對(duì)方商業(yè)秘密、干擾對(duì)方正常經(jīng)營(yíng)等。所有與爭(zhēng)議解決相關(guān)的費(fèi)用(包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、保全費(fèi)等),除非本協(xié)議另有約定或法律另有規(guī)定,均由敗訴方承擔(dān);若雙方均有責(zé)任,則應(yīng)根據(jù)責(zé)任大小合理分擔(dān)。
第九條其他條款
a)通知與送達(dá):雙方在本協(xié)議中載明的聯(lián)系方式為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式,應(yīng)提前三日書(shū)面通知對(duì)方。所有根據(jù)本協(xié)議發(fā)出的通知、文件等,均應(yīng)采用書(shū)面形式(包括但不限于專(zhuān)人遞送、掛號(hào)信、電子郵件、傳真等),并送達(dá)至本協(xié)議首頁(yè)載明的地址或聯(lián)系方式。以電子郵件方式發(fā)送的,發(fā)出時(shí)視為送達(dá);以專(zhuān)人遞送或掛號(hào)信方式發(fā)送的,簽收日或郵寄三日后的當(dāng)日視為送達(dá)。若一方地址變更未及時(shí)通知對(duì)方,導(dǎo)致通知未能送達(dá),后果由未通知方承擔(dān)。
b)協(xié)議變更:對(duì)本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充,均須經(jīng)雙方協(xié)商一致,并以書(shū)面形式作出,經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。任何一方不得單方面變更本協(xié)議內(nèi)容。
c)協(xié)議附件:本協(xié)議附件(如有)是本協(xié)議不可分割的組成部分,與本協(xié)議具有同等法律效力。附件包括但不限于患者授權(quán)書(shū)樣本、乙方服務(wù)流
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