慢性病健康促進(jìn)的“三位一體”策略演講人目錄機(jī)構(gòu)支撐：專業(yè)服務(wù)與全程管理，打造健康促進(jìn)的技術(shù)引擎政府主導(dǎo)：頂層設(shè)計(jì)與政策保障，構(gòu)建健康促進(jìn)的制度基石引言：慢性病時(shí)代的挑戰(zhàn)與“三位一體”的必然選擇慢性病健康促進(jìn)的“三位一體”策略社區(qū)與個(gè)人：主動(dòng)參與和自我管理，筑牢健康促進(jìn)的社會(huì)根基5432101慢性病健康促進(jìn)的“三位一體”策略02引言：慢性病時(shí)代的挑戰(zhàn)與“三位一體”的必然選擇引言：慢性病時(shí)代的挑戰(zhàn)與“三位一體”的必然選擇隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速、生活方式深刻變革，慢性病已成為影響國民健康的主要公共衛(wèi)生問題。數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.4億、慢性阻塞性肺疾病患者近1億，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，且呈現(xiàn)“發(fā)病率上升、患病年輕化、并發(fā)癥多發(fā)”的嚴(yán)峻態(tài)勢。傳統(tǒng)的“碎片化、單一化”慢性病管理模式——如政府主導(dǎo)卻忽視社會(huì)力量參與、醫(yī)療機(jī)構(gòu)專注治療而輕視預(yù)防、患者被動(dòng)接受管理缺乏主動(dòng)意識(shí)——已難以應(yīng)對(duì)復(fù)雜慢性病防治需求。在此背景下，構(gòu)建“政府主導(dǎo)、機(jī)構(gòu)支撐、社區(qū)與個(gè)人協(xié)同”的“三位一體”健康促進(jìn)策略，成為破解慢性病管理困境的必然路徑。這一策略通過頂層設(shè)計(jì)、專業(yè)服務(wù)與社會(huì)參與的深度融合，旨在實(shí)現(xiàn)“預(yù)防-治療-康復(fù)”全鏈條覆蓋、“醫(yī)療-社會(huì)-個(gè)人”全主體聯(lián)動(dòng)，最終推動(dòng)慢性病防治從“以治病為中心”向“以健康為中心”的根本轉(zhuǎn)變。本文將從“三位”的內(nèi)涵定位、實(shí)施路徑及協(xié)同機(jī)制三個(gè)維度，系統(tǒng)闡述慢性病健康促進(jìn)的“三位一體”策略體系。03政府主導(dǎo)：頂層設(shè)計(jì)與政策保障，構(gòu)建健康促進(jìn)的制度基石政府主導(dǎo)：頂層設(shè)計(jì)與政策保障，構(gòu)建健康促進(jìn)的制度基石政府在慢性病健康促進(jìn)中扮演“領(lǐng)航者”角色，其核心職責(zé)是通過制定宏觀政策、配置公共資源、健全監(jiān)管體系，為慢性病防治提供制度保障和方向引領(lǐng)。沒有政府的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，慢性病健康促進(jìn)將陷入“各自為戰(zhàn)、資源分散”的困境；缺乏頂層設(shè)計(jì)，則易導(dǎo)致“重治療、輕預(yù)防”“重城市、輕農(nóng)村”的結(jié)構(gòu)性失衡。政府主導(dǎo)的內(nèi)涵在于“管方向、?；?、促公平”，通過制度設(shè)計(jì)打破部門壁壘，引導(dǎo)全社會(huì)形成“共同參與、協(xié)同共治”的慢性病防治格局。完善慢性病防治政策體系：從戰(zhàn)略規(guī)劃到地方實(shí)踐國家戰(zhàn)略引領(lǐng)，明確政策方向我國已將慢性病防治納入“健康中國2030”規(guī)劃綱要、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出“到2030年，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理”，并將高血壓、糖尿病等重大慢性病早期篩查綜合干預(yù)列為重大專項(xiàng)。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)先后出臺(tái)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》等文件，將慢性病管理納入地方政府績效考核，建立“政府負(fù)責(zé)、部門協(xié)作、社會(huì)參與”的工作機(jī)制。例如，上海市通過“健康上海行動(dòng)”將慢性病防治指標(biāo)分解至16個(gè)區(qū)，實(shí)行“季度通報(bào)、年度考核”，確保政策落地。完善慢性病防治政策體系：從戰(zhàn)略規(guī)劃到地方實(shí)踐地方創(chuàng)新實(shí)踐，細(xì)化政策工具在國家框架下，各地結(jié)合實(shí)際探索差異化政策路徑。浙江省推行“慢性病防治示范區(qū)”建設(shè)，對(duì)達(dá)標(biāo)的縣（市、區(qū)）給予財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)；廣東省將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與慢性病管理深度綁定，規(guī)定高血壓、糖尿病患者簽約覆蓋率需達(dá)到70%以上；四川省針對(duì)少數(shù)民族地區(qū)實(shí)施“健康扶貧慢性病管理專項(xiàng)”，對(duì)貧困患者實(shí)行“四定”（定人、定時(shí)、定策、定效）管理。這些地方實(shí)踐既體現(xiàn)了國家政策的統(tǒng)一性，又凸顯了區(qū)域特色，為政策優(yōu)化提供了鮮活樣本。完善慢性病防治政策體系：從戰(zhàn)略規(guī)劃到地方實(shí)踐跨部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，打破政策壁壘慢性病防治涉及衛(wèi)健、醫(yī)保、教育、民政等多部門，需建立“聯(lián)席會(huì)議+聯(lián)合行動(dòng)”機(jī)制。例如，教育部推動(dòng)“健康校園”建設(shè)，將慢性病防治知識(shí)納入中小學(xué)健康教育課程；民政部依托社區(qū)綜合服務(wù)中心建設(shè)“健康驛站”，為老年人提供慢性病篩查服務(wù)；醫(yī)保部門通過“DRG/DIP支付方式改革”激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)慢性病早期干預(yù)。這種“多部門一把號(hào)、共唱一臺(tái)戲”的協(xié)同模式，有效解決了“政出多門、政策打架”的問題。強(qiáng)化公共衛(wèi)生資源配置：從財(cái)政投入到基層能力建設(shè)優(yōu)化財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，向基層和預(yù)防傾斜當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源存在“倒三角”結(jié)構(gòu)——優(yōu)質(zhì)資源集中于三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力薄弱。政府需通過財(cái)政投入引導(dǎo)資源下沉，逐步實(shí)現(xiàn)“正三角”布局。數(shù)據(jù)顯示，2022年我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均標(biāo)準(zhǔn)提高到89元，其中高血壓、2型糖尿病患者管理經(jīng)費(fèi)占比達(dá)25%。例如，江蘇省對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“慢性病管理專項(xiàng)補(bǔ)助”，按管理人數(shù)每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)撥付，用于設(shè)備采購、人員培訓(xùn)和健康宣教。強(qiáng)化公共衛(wèi)生資源配置：從財(cái)政投入到基層能力建設(shè)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)基層是慢性病管理的“第一道防線”，政府需推進(jìn)基層機(jī)構(gòu)“五化”建設(shè)：設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化（配備智能血壓計(jì)、血糖儀、健康一體機(jī)等）、人員專業(yè)化（每萬人口配備2-3名全科醫(yī)生，每年不少于40學(xué)時(shí)慢性病管理培訓(xùn)）、服務(wù)規(guī)范化（執(zhí)行國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范）、信息化（建立電子健康檔案和慢性病專檔）、管理精細(xì)化（對(duì)高危人群實(shí)行分類管理）。例如，北京市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣“健康小屋”模式，居民可自助檢測健康指標(biāo)，家庭醫(yī)生通過遠(yuǎn)程平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)測數(shù)據(jù)并提供指導(dǎo)。強(qiáng)化公共衛(wèi)生資源配置：從財(cái)政投入到基層能力建設(shè)構(gòu)建慢性病監(jiān)測與預(yù)警體系政府需整合死因監(jiān)測、慢性病與危險(xiǎn)因素監(jiān)測、腫瘤登記等數(shù)據(jù)，建立“國家-省-市-縣”四級(jí)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。例如，浙江省建成“慢性病綜合管理信息平臺(tái)”，整合醫(yī)保結(jié)算、電子病歷、公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)高危人群自動(dòng)識(shí)別、并發(fā)癥早期預(yù)警。截至2023年，該平臺(tái)已覆蓋全省1.2億人口，累計(jì)預(yù)警高風(fēng)險(xiǎn)人群300萬人次。健全監(jiān)測與評(píng)估機(jī)制：從效果評(píng)價(jià)到動(dòng)態(tài)調(diào)整建立科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系慢性病健康促進(jìn)需構(gòu)建“過程-結(jié)果-影響”三維評(píng)價(jià)體系：過程指標(biāo)包括政策落實(shí)率、服務(wù)覆蓋率、資源投入強(qiáng)度等；結(jié)果指標(biāo)包括慢性病知曉率、治療率、控制率、并發(fā)癥發(fā)生率等；影響指標(biāo)包括人群健康素養(yǎng)水平、醫(yī)療費(fèi)用增長率、生命質(zhì)量評(píng)分等。例如，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將“高血壓規(guī)范管理率”“糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)率”納入醫(yī)改考核，要求到2025年分別達(dá)到70%和60%以上。健全監(jiān)測與評(píng)估機(jī)制：從效果評(píng)價(jià)到動(dòng)態(tài)調(diào)整強(qiáng)化第三方評(píng)估與公眾參與政府需引入高校、科研機(jī)構(gòu)等第三方力量，對(duì)政策實(shí)施效果進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，避免“既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員”。同時(shí)，通過“政務(wù)公開”“意見征集”等方式，讓公眾參與政策評(píng)價(jià)。例如，深圳市在慢性病防治政策制定前，通過“深圳衛(wèi)健委”微信公眾號(hào)開展“市民最關(guān)注的慢性病問題”調(diào)查，收集有效問卷5萬份，為政策調(diào)整提供了數(shù)據(jù)支撐。健全監(jiān)測與評(píng)估機(jī)制：從效果評(píng)價(jià)到動(dòng)態(tài)調(diào)整推動(dòng)政策動(dòng)態(tài)優(yōu)化與迭代慢性病防治需根據(jù)評(píng)估結(jié)果和社會(huì)需求變化，及時(shí)調(diào)整政策工具。例如，針對(duì)新冠肺炎疫情暴露的慢性病患者就醫(yī)難問題，國家迅速出臺(tái)“長處方”政策，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將高血壓、糖尿病等慢性病處方量延長至3個(gè)月；針對(duì)青少年肥胖率上升問題，教育部將“每天鍛煉1小時(shí)”納入義務(wù)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。這種“發(fā)現(xiàn)問題-評(píng)估反饋-政策調(diào)整”的閉環(huán)機(jī)制，確保了政策的科學(xué)性和時(shí)效性。04機(jī)構(gòu)支撐：專業(yè)服務(wù)與全程管理，打造健康促進(jìn)的技術(shù)引擎機(jī)構(gòu)支撐：專業(yè)服務(wù)與全程管理，打造健康促進(jìn)的技術(shù)引擎醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性病健康促進(jìn)的“主力軍”，承擔(dān)著疾病診療、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育的核心職能。在“三位一體”策略中，機(jī)構(gòu)支撐的關(guān)鍵在于推動(dòng)“以治病為中心”向“以健康為中心”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，通過構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系、推行以患者為中心的個(gè)案管理、加強(qiáng)醫(yī)防融合，為患者提供“全周期、連續(xù)性、個(gè)性化”的健康服務(wù)。沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度參與，慢性病健康促進(jìn)將缺乏專業(yè)支撐；脫離“預(yù)防-治療-康復(fù)”一體化理念，則難以實(shí)現(xiàn)病情有效控制和患者生活質(zhì)量提升。構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系：從碎片化到一體化推進(jìn)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”分級(jí)診療是整合型服務(wù)體系的基礎(chǔ)，核心是通過“強(qiáng)基層、建機(jī)制、激活力”，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。具體措施包括：一是明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位——基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康管理、慢性病初診和隨訪，二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)常見慢性病急癥處理和并發(fā)癥篩查，三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難重癥診療和科研創(chuàng)新；二是建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的轉(zhuǎn)診機(jī)制，例如，上海市通過“1+1+1”組合簽約（居民可選擇1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1名家庭醫(yī)生），實(shí)現(xiàn)90%的慢性病患者在基層管理；三是通過醫(yī)保差異化支付（如基層報(bào)銷比例高于醫(yī)院10-15個(gè)百分點(diǎn)）引導(dǎo)患者下沉。構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系：從碎片化到一體化組建醫(yī)聯(lián)體，促進(jìn)資源共享與協(xié)同服務(wù)醫(yī)聯(lián)體是整合醫(yī)療資源的重要載體，通過“縱向幫扶、橫向協(xié)作”，提升慢性病服務(wù)能力。例如，北京協(xié)和醫(yī)院牽頭組建“國家心血管病中心醫(yī)聯(lián)體”，聯(lián)合全國31個(gè)省（區(qū)、市）的200余家醫(yī)院，建立“遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、科研協(xié)作”機(jī)制；華西醫(yī)院組建“糖尿病醫(yī)聯(lián)體”，通過“總院-分院-社區(qū)”三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，將糖尿病規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)下沉至基層，使基層患者血糖控制達(dá)標(biāo)率從45%提升至62%。構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系：從碎片化到一體化發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，拓展服務(wù)邊界信息技術(shù)為慢性病管理提供了新工具。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過搭建“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)“在線咨詢、遠(yuǎn)程監(jiān)測、電子處方、藥品配送”一體化服務(wù)。例如，阿里健康推出的“糖尿病管理小程序”，患者可上傳血糖數(shù)據(jù)，AI算法自動(dòng)生成飲食和運(yùn)動(dòng)建議，醫(yī)生定期在線隨訪；微醫(yī)集團(tuán)的“全病程管理平臺(tái)”已覆蓋高血壓、糖尿病等10種慢性病，服務(wù)患者超500萬人，并發(fā)癥發(fā)生率下降18%。推行以患者為中心的個(gè)案管理：從標(biāo)準(zhǔn)化到個(gè)性化建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作模式慢性病管理涉及醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理等多學(xué)科領(lǐng)域，需組建“醫(yī)生+護(hù)士+營養(yǎng)師+藥師+心理咨詢師”的MDT團(tuán)隊(duì)。例如，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院開設(shè)“高血壓MDT門診”，心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科專家聯(lián)合坐診，為復(fù)雜高血壓患者制定個(gè)體化治療方案；北京朝陽醫(yī)院建立“COPD全程管理團(tuán)隊(duì)”，通過“呼吸訓(xùn)練+營養(yǎng)支持+心理疏導(dǎo)”綜合干預(yù)，使患者6分鐘步行距離平均提高40米。推行以患者為中心的個(gè)案管理：從標(biāo)準(zhǔn)化到個(gè)性化實(shí)施“評(píng)估-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)”（PEP）循環(huán)管理個(gè)案管理的核心是“一人一策”，通過動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情、生活方式、心理社會(huì)狀況，制定個(gè)性化管理計(jì)劃并定期調(diào)整。例如，針對(duì)2型糖尿病患者，MDT團(tuán)隊(duì)首先評(píng)估血糖水平、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、飲食習(xí)慣等，然后設(shè)定“糖化血紅蛋白<7%”的目標(biāo)，制定“藥物+飲食+運(yùn)動(dòng)+監(jiān)測”綜合方案，每4周隨訪一次，根據(jù)血糖數(shù)據(jù)調(diào)整治療策略。研究顯示，PEP循環(huán)管理可使糖尿病患者的依從性提高35%，血糖達(dá)標(biāo)率提升28%。推行以患者為中心的個(gè)案管理：從標(biāo)準(zhǔn)化到個(gè)性化聚焦重點(diǎn)人群，提供精準(zhǔn)化服務(wù)慢性病患者存在“年齡大、并發(fā)癥多、依從性差”等特點(diǎn)，需針對(duì)重點(diǎn)人群強(qiáng)化服務(wù)。一是老年患者：通過“家庭醫(yī)生+家庭病床”模式，提供上門巡診、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)；二是貧困患者：依托“健康扶貧”政策，實(shí)行“四免費(fèi)”（免費(fèi)篩查、免費(fèi)用藥、免費(fèi)隨訪、免費(fèi)教育）；三是孕產(chǎn)婦合并慢性病患者：建立“產(chǎn)科+內(nèi)科”聯(lián)合門診，制定孕期血糖/血壓管理方案，保障母嬰安全。加強(qiáng)醫(yī)防融合與健康教育：從治療到預(yù)防推動(dòng)臨床與公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同醫(yī)防融合是慢性病防治的關(guān)鍵，需打破“臨床治病、公防防病”的壁壘。具體路徑包括：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立“公衛(wèi)科”，配備公共衛(wèi)生醫(yī)師，參與慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)；二是醫(yī)生在診療過程中同步開展健康評(píng)估，例如，內(nèi)科醫(yī)生接診高血壓患者時(shí)，需詢問吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣等，并出具“健康處方”；三是將公共衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)納入醫(yī)生績效考核，如“高血壓患者篩查率”“健康宣教覆蓋率”等。例如，浙江省人民醫(yī)院將“醫(yī)防融合”納入科室考核，要求醫(yī)生對(duì)每位慢性病患者每年至少開展2次健康指導(dǎo)，使患者健康知識(shí)知曉率從58%提升至82%。加強(qiáng)醫(yī)防融合與健康教育：從治療到預(yù)防創(chuàng)新健康宣教形式，提升健康素養(yǎng)健康教育是慢性病預(yù)防的“第一道防線”，需從“灌輸式”向“互動(dòng)式”轉(zhuǎn)變。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過“線上+線下”結(jié)合的方式開展宣教：線上利用短視頻、直播、微信公眾號(hào)等平臺(tái)，制作“高血壓飲食10忌”“糖尿病運(yùn)動(dòng)指南”等通俗易懂的內(nèi)容；線下舉辦“健康大講堂”“患者經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”“烹飪比賽”等活動(dòng)，提高患者參與度。例如，北京301醫(yī)院開設(shè)“糖尿病教育學(xué)院”，通過“理論授課+實(shí)操訓(xùn)練+案例討論”模式，已培訓(xùn)患者2萬人次，使患者自我管理能力顯著提升。加強(qiáng)醫(yī)防融合與健康教育：從治療到預(yù)防開展早期篩查與高危人群干預(yù)早期篩查是實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的關(guān)鍵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過“機(jī)會(huì)性篩查”（門診、住院患者）和“人群篩查”（社區(qū)、企業(yè)）相結(jié)合的方式，識(shí)別高危人群。例如，上海市社區(qū)“35歲以上首診測血壓”項(xiàng)目，每年篩查人群超300萬，早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者20萬；廣州市針對(duì)糖尿病高危人群（肥胖、家族史等）開展“預(yù)防性干預(yù)”，通過飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)處方，使糖尿病發(fā)病率下降15%。05社區(qū)與個(gè)人：主動(dòng)參與和自我管理，筑牢健康促進(jìn)的社會(huì)根基社區(qū)與個(gè)人：主動(dòng)參與和自我管理，筑牢健康促進(jìn)的社會(huì)根基社區(qū)是慢性病管理的“最后一公里”，個(gè)人是健康的第一責(zé)任人?！叭灰惑w”策略的核心在于激發(fā)社區(qū)和個(gè)人的內(nèi)生動(dòng)力，通過打造健康支持性環(huán)境、推廣自我管理技能、構(gòu)建家庭-社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)“被動(dòng)管理”向“主動(dòng)健康”轉(zhuǎn)變。沒有社區(qū)的廣泛參與，慢性病管理將脫離群眾基礎(chǔ)；缺乏個(gè)人的主動(dòng)意識(shí)，則難以實(shí)現(xiàn)病情長期穩(wěn)定。社區(qū)與個(gè)人的協(xié)同，是慢性病健康促進(jìn)“接地氣、可持續(xù)”的根本保障。打造社區(qū)健康支持性環(huán)境：從硬件建設(shè)到文化培育建設(shè)“健康友好型”社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施社區(qū)環(huán)境直接影響居民的健康行為。政府需聯(lián)合社區(qū)居委會(huì)，推進(jìn)“五個(gè)一”工程建設(shè)：一條健康步道（配備里程標(biāo)識(shí)、健身器材）、一個(gè)健康小屋（提供免費(fèi)體檢、健康咨詢）、一個(gè)健康食堂（提供低鹽低脂餐）、一個(gè)健康書屋（擺放慢性病防治書籍）、一支健康志愿者隊(duì)伍（由退休醫(yī)生、護(hù)士等組成）。例如，杭州市上城區(qū)“15分鐘健康生活圈”項(xiàng)目，在社區(qū)建設(shè)健康步道120公里、健康小屋56個(gè)，居民健康行為形成率提升至65%。打造社區(qū)健康支持性環(huán)境：從硬件建設(shè)到文化培育開展“健康社區(qū)”創(chuàng)建活動(dòng)“健康社區(qū)”創(chuàng)建是推動(dòng)社區(qū)參與的有效抓手，可圍繞“環(huán)境整潔、飲食健康、運(yùn)動(dòng)普及、戒煙限酒”等主題開展系列活動(dòng)。例如，深圳市福田區(qū)推行“無煙社區(qū)”“健康食堂”“健身示范點(diǎn)”評(píng)選，對(duì)達(dá)標(biāo)的社區(qū)給予經(jīng)費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)；成都市武侯區(qū)舉辦“社區(qū)健康節(jié)”，通過“健康知識(shí)競賽”“健步走”“烹飪大賽”等形式，營造“人人關(guān)注健康、參與健康”的氛圍。打造社區(qū)健康支持性環(huán)境：從硬件建設(shè)到文化培育整合社區(qū)資源，構(gòu)建多元服務(wù)網(wǎng)絡(luò)社區(qū)需整合衛(wèi)生、養(yǎng)老、文化、體育等資源，為慢性病患者提供“一站式”服務(wù)。例如，上海市長寧區(qū)“社區(qū)健康驛站”整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老院、體育中心資源，為老年人提供“醫(yī)療+養(yǎng)老+健身”綜合服務(wù)；廣州市越秀區(qū)“社區(qū)健康共同體”聯(lián)合轄區(qū)醫(yī)院、藥店、超市，推出“積分兌換健康服務(wù)”活動(dòng)，居民參與健康講座、運(yùn)動(dòng)打卡可兌換體檢、藥品等福利。推廣自我管理工具與技能：從知識(shí)獲取到行為改變普及“自我監(jiān)測-自我評(píng)估-自我調(diào)整”技能自我管理是慢性病控制的“核心環(huán)節(jié)”，需教會(huì)患者“會(huì)測、會(huì)算、會(huì)調(diào)”。一是自我監(jiān)測：掌握血壓、血糖、體重等指標(biāo)的測量方法和記錄規(guī)范，例如，使用“智能血壓計(jì)”自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)至手機(jī)APP，生成趨勢圖表；二是自我評(píng)估：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果判斷病情控制情況，如“空腹血糖<7.0mmol/L為控制良好”；三是自我調(diào)整：在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)，如“血糖升高時(shí)減少主食量，增加餐后散步時(shí)間”。推廣自我管理工具與技能：從知識(shí)獲取到行為改變推廣“自我管理支持小組”模式自我管理支持小組是通過“同伴教育”提升患者依從性的有效形式。社區(qū)可組織慢性病患者成立“糖友俱樂部”“高血壓之家”等小組，定期開展經(jīng)驗(yàn)分享、技能交流、心理疏導(dǎo)活動(dòng)。例如，北京市海淀區(qū)“糖友互助小組”由糖尿病護(hù)士擔(dān)任指導(dǎo)，患者分享“控糖食譜”“運(yùn)動(dòng)心得”，組員間相互監(jiān)督、鼓勵(lì)，使患者堅(jiān)持規(guī)范治療的比率提高40%。推廣自我管理工具與技能：從知識(shí)獲取到行為改變利用智能設(shè)備賦能自我管理隨著可穿戴設(shè)備和移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展，自我管理工具日益智能化。例如，蘋果手表的“心電圖”功能可實(shí)時(shí)監(jiān)測心率異常，及時(shí)預(yù)警房顫；小米手環(huán)的“睡眠監(jiān)測”功能幫助患者改善睡眠質(zhì)量；“糖護(hù)士”“掌上糖醫(yī)”等APP可提供飲食記錄、運(yùn)動(dòng)建議、用藥提醒等一站式服務(wù)。調(diào)查顯示，使用智能設(shè)備的慢性病患者，血糖控制達(dá)標(biāo)率比未使用者高25%。促進(jìn)家庭與社會(huì)支持：從個(gè)體責(zé)任到共同行動(dòng)強(qiáng)化家庭健康責(zé)任制家庭是慢性病患者最直接的支持系統(tǒng)，需引導(dǎo)家庭成員參與健康管理。具體措施包括：一是開展“家庭健康管理員”培訓(xùn)，由患者家屬學(xué)習(xí)慢性病護(hù)理知識(shí)、急救技能；二是推行“家庭健康契約”，患者與家屬共同制定健康目標(biāo)（如“全家低鹽飲食”“每天共同散步30分鐘”）；三是設(shè)立“家庭健康檔案”，記錄患者病情變化、用藥情況、生活習(xí)慣等。例如，山東省在社區(qū)推廣“家庭醫(yī)生+家庭健康管理員”模式，家屬參與患者隨訪管理，使高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率提升至68%。促進(jìn)家庭與社會(huì)支持：從個(gè)體責(zé)任到共同行動(dòng)鼓勵(lì)社會(huì)組織和企業(yè)參與社會(huì)組織和企業(yè)是慢性病健康促進(jìn)的重要補(bǔ)充力量。社會(huì)組織（如中國健康教育中心、中國糖尿病協(xié)會(huì)等）可開展健康宣教、患者援助、科研創(chuàng)新等活動(dòng)；企業(yè)可通過“員工健康管理計(jì)劃”，為員工提供體檢、健康講座、健身設(shè)施等服務(wù)，降低慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。例如，騰訊公司推出“健康加油站”員工福利，為糖尿病患者提供免費(fèi)血糖儀、營養(yǎng)師咨詢，員工糖尿病發(fā)病率下降12%；中國紅十字會(huì)開展