慢性病患者知情同意后的隨訪(fǎng)管理策略演講人目錄01.慢性病患者知情同意后的隨訪(fǎng)管理策略07.參考文獻(xiàn)03.隨訪(fǎng)管理的關(guān)鍵策略框架05.心理社會(huì)支持在隨訪(fǎng)中的整合02.隨訪(fǎng)管理的核心價(jià)值與理論基礎(chǔ)04.技術(shù)賦能下的隨訪(fǎng)管理創(chuàng)新06.隨訪(fǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)01慢性病患者知情同意后的隨訪(fǎng)管理策略慢性病患者知情同意后的隨訪(fǎng)管理策略慢性病作為21世紀(jì)全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的核心挑戰(zhàn)，其管理早已超越單純的“疾病治療”范疇，演變?yōu)楹w生理、心理、社會(huì)功能等多維度的“全程健康管理”。知情同意作為醫(yī)療實(shí)踐中的倫理基石，不僅是患者自主權(quán)的體現(xiàn)，更是醫(yī)患雙方就治療目標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)與獲益達(dá)成共識(shí)的“契約起點(diǎn)”。然而，知情同意的簽署并非終點(diǎn)——恰恰相反，它標(biāo)志著慢性病管理的正式啟程。如何在“同意后”的漫長(zhǎng)病程中，將靜態(tài)的決策轉(zhuǎn)化為動(dòng)態(tài)的療效，將書(shū)面的方案轉(zhuǎn)化為患者的行動(dòng)，正是隨訪(fǎng)管理的核心命題。在十余年的臨床工作中，我見(jiàn)過(guò)太多因隨訪(fǎng)缺位導(dǎo)致病情反復(fù)的案例：一位高血壓患者在知情同意后因“工作忙”未規(guī)律復(fù)診，半年后突發(fā)腦卒中；一位糖尿病老人記錯(cuò)胰島素劑量卻無(wú)人及時(shí)糾正，最終陷入酮癥酸中毒……這些教訓(xùn)反復(fù)印證：隨訪(fǎng)管理是知情同意的“生命延續(xù)”，是連接醫(yī)療決策與長(zhǎng)期療效的“關(guān)鍵橋梁”，更是從“疾病治療”走向“健康促進(jìn)”的必由之路。本文將從理論基礎(chǔ)、策略框架、技術(shù)賦能、心理支持及質(zhì)量評(píng)價(jià)五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述慢性病患者知情同意后的隨訪(fǎng)管理策略，以期為行業(yè)實(shí)踐提供參考。02隨訪(fǎng)管理的核心價(jià)值與理論基礎(chǔ)1知情同意后隨訪(fǎng)的必要性：從“決策”到“行動(dòng)”的跨越知情同意的本質(zhì)是“基于充分信息的自主選擇”，但慢性病的復(fù)雜性（如治療方案調(diào)整、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、生活方式干預(yù)等）決定了“一次性告知”難以覆蓋全程管理需求。隨訪(fǎng)的核心價(jià)值，在于將靜態(tài)的知情同意轉(zhuǎn)化為動(dòng)態(tài)的“過(guò)程管理”：一方面，通過(guò)定期監(jiān)測(cè)評(píng)估治療反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決藥物不良反應(yīng)、病情進(jìn)展等問(wèn)題，避免“同意后即脫管”；另一方面，通過(guò)持續(xù)的健康教育強(qiáng)化患者對(duì)疾病的認(rèn)知，將“被動(dòng)接受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與管理”。研究顯示，規(guī)律隨訪(fǎng)的慢性病患者其治療依從性可提升40%-60%，并發(fā)癥發(fā)生率降低30%-50%[1]。這提示我們：隨訪(fǎng)不是“額外工作”，而是知情同意邏輯的必然延伸，是確?；颊攉@益最大化的核心保障。1知情同意后隨訪(fǎng)的必要性：從“決策”到“行動(dòng)”的跨越1.2慢性病隨訪(fǎng)管理的理論基礎(chǔ)：從“生物醫(yī)學(xué)”到“生物-心理-社會(huì)”傳統(tǒng)慢性病管理多遵循“生物醫(yī)學(xué)模式”，以“指標(biāo)達(dá)標(biāo)”為唯一目標(biāo)。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已認(rèn)識(shí)到，慢性病管理需以“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，兼顧生理指標(biāo)、心理狀態(tài)與社會(huì)功能。慢性病連續(xù)照護(hù)模型（ChronicCareModel,CCM）為此提供了理論框架，其核心要素包括：醫(yī)療系統(tǒng)支持、自我管理支持、社區(qū)資源鏈接、臨床信息系統(tǒng)等[2]。在知情同意后的隨訪(fǎng)中，CCM強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”：通過(guò)醫(yī)療系統(tǒng)的規(guī)范化流程保障隨訪(fǎng)質(zhì)量，通過(guò)自我管理支持提升患者能力，通過(guò)社區(qū)資源彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的不足，最終實(shí)現(xiàn)“疾病控制”與“生活質(zhì)量提升”的雙重目標(biāo)。例如，一位慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，隨訪(fǎng)不僅需監(jiān)測(cè)肺功能（生物層面），還需評(píng)估其焦慮情緒（心理層面）及家庭氧療設(shè)備獲取情況（社會(huì)層面），這種多維度的干預(yù)才是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的隨訪(fǎng)管理。3隨訪(fǎng)管理的基本原則：個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化相統(tǒng)一慢性病管理的“個(gè)體化”與“隨訪(fǎng)的“標(biāo)準(zhǔn)化”看似矛盾，實(shí)則需辯證統(tǒng)一。標(biāo)準(zhǔn)化是基礎(chǔ)：需明確不同疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、慢性腎病等）的隨訪(fǎng)核心指標(biāo)（如血壓、血糖、尿蛋白等）、隨訪(fǎng)頻率（如穩(wěn)定期3個(gè)月1次，急性期2周1次）及干預(yù)路徑（如指標(biāo)異常時(shí)的處理流程），避免“隨意隨訪(fǎng)”。個(gè)體化是靈魂：需在標(biāo)準(zhǔn)化框架下，充分考慮患者的年齡、合并癥、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持等差異。例如，同樣是2型糖尿病患者，一位28歲程序員（長(zhǎng)期久坐、飲食不規(guī)律）與一位75歲退休教師（合并骨質(zhì)疏松、行動(dòng)不便）的隨訪(fǎng)重點(diǎn)應(yīng)截然不同：前者需側(cè)重“運(yùn)動(dòng)處方”與“飲食行為矯正”，后者則需關(guān)注“藥物相互作用”與“居家安全”。這種“標(biāo)準(zhǔn)化+個(gè)體化”的模式，既能保障醫(yī)療質(zhì)量，又能體現(xiàn)人文關(guān)懷。03隨訪(fǎng)管理的關(guān)鍵策略框架1個(gè)體化隨訪(fǎng)方案的制定：基于“風(fēng)險(xiǎn)-需求”評(píng)估個(gè)體化隨訪(fǎng)方案是隨訪(fǎng)管理的“施工圖”，其制定需以全面的風(fēng)險(xiǎn)-需求評(píng)估為前提。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)涵蓋四個(gè)維度：-疾病風(fēng)險(xiǎn)：包括病情嚴(yán)重程度（如糖尿病的HbA1c水平、并發(fā)癥分期）、治療反應(yīng)（如降壓藥物的效果）、不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（如冠心病患者的左室射血分?jǐn)?shù)）等。例如，對(duì)于糖尿病腎病早期患者（尿微量白蛋白/肌酐比30-300mg/g），隨訪(fǎng)頻率需加密至1個(gè)月1次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)腎功能變化。-患者能力：包括自我管理能力（如血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射技術(shù)）、健康素養(yǎng)（如對(duì)“低血糖癥狀”的認(rèn)知）、學(xué)習(xí)能力（如對(duì)新治療方案的理解程度）等?？赏ㄟ^(guò)“慢性病自我管理量表”（CDSC-RS）等工具量化評(píng)估[3]。1個(gè)體化隨訪(fǎng)方案的制定：基于“風(fēng)險(xiǎn)-需求”評(píng)估-社會(huì)支持：包括家庭照顧者情況（如是否有家屬協(xié)助用藥）、社區(qū)資源（如附近是否有康復(fù)中心）、經(jīng)濟(jì)條件（如是否能負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期用藥費(fèi)用）等。我曾接診一位獨(dú)居的慢性心衰患者，因無(wú)人提醒漏服利尿劑導(dǎo)致反復(fù)水腫，最終通過(guò)鏈接社區(qū)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”解決了隨訪(fǎng)盲區(qū)。-偏好意愿：包括對(duì)治療目標(biāo)的期望（如“控制血糖”還是“避免低血糖”）、對(duì)隨訪(fǎng)方式的偏好（如線(xiàn)下復(fù)診還是線(xiàn)上隨訪(fǎng)）、對(duì)隱私保護(hù)的需求等。尊重患者偏好能提升隨訪(fǎng)依從性，例如年輕患者多傾向通過(guò)APP提交數(shù)據(jù)，而老年患者則更習(xí)慣面對(duì)面的溝通?；谏鲜鲈u(píng)估，可制定包含“隨訪(fǎng)目標(biāo)、核心指標(biāo)、頻率、方式、責(zé)任人”的個(gè)體化方案。例如，一位穩(wěn)定性冠心病患者的隨訪(fǎng)方案可能為：目標(biāo)——心絞痛癥狀控制達(dá)標(biāo)，硝酸甘油用量＜1次/周；核心指標(biāo)——心絞痛發(fā)作頻率、血壓、血脂、心電圖；頻率——每3個(gè)月1次；方式——線(xiàn)下復(fù)診+每月1次電話(huà)隨訪(fǎng)；責(zé)任人——心內(nèi)科醫(yī)生+社區(qū)全科醫(yī)生。2多學(xué)科協(xié)作的隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)：構(gòu)建“全人照護(hù)”網(wǎng)絡(luò)慢性病管理涉及多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)，單一學(xué)科難以覆蓋所有需求。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT）是隨訪(fǎng)管理的核心保障，團(tuán)隊(duì)成員及職責(zé)如下：-專(zhuān)科醫(yī)生：負(fù)責(zé)疾病診斷、治療方案制定與調(diào)整、并發(fā)癥處理等，是隨訪(fǎng)的“決策者”。例如，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生需在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者隨訪(fǎng)中評(píng)估病情活動(dòng)度（如SLEDAI評(píng)分），調(diào)整免疫抑制劑劑量。-專(zhuān)科護(hù)士：負(fù)責(zé)患者教育（如胰島素注射技巧）、生活方式干預(yù)（如飲食指導(dǎo)）、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（如糖皮質(zhì)激素的血糖影響）等，是隨訪(fǎng)的“執(zhí)行者”。研究顯示，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪(fǎng)管理可降低糖尿病患者的再住院率25%[4]。-臨床藥師：負(fù)責(zé)用藥重整（避免多重用藥）、藥物不良反應(yīng)管理（如ACEI引起的干咳）、用藥依從性提升（如用藥方案簡(jiǎn)化）等，是隨訪(fǎng)的“安全閥”。例如，對(duì)于服用5種以上藥物的老年高血壓患者，藥師需審核藥物相互作用，調(diào)整不必要用藥。2多學(xué)科協(xié)作的隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)：構(gòu)建“全人照護(hù)”網(wǎng)絡(luò)-營(yíng)養(yǎng)師/康復(fù)治療師：負(fù)責(zé)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案（如慢性腎病的低蛋白飲食）、運(yùn)動(dòng)處方（如糖尿病患者的有氧+抗阻運(yùn)動(dòng)）等，是隨訪(fǎng)的“功能促進(jìn)者”。-心理醫(yī)生/社工：負(fù)責(zé)心理狀態(tài)評(píng)估（如焦慮抑郁篩查）、社會(huì)資源鏈接（如醫(yī)療救助政策）、家庭關(guān)系協(xié)調(diào)等，是隨訪(fǎng)的“支持者”。MDT的協(xié)作需依托“病例討論機(jī)制”與“信息共享平臺(tái)”。例如，每周1次線(xiàn)上病例討論，由專(zhuān)科醫(yī)生匯報(bào)患者病情，團(tuán)隊(duì)成員共同制定干預(yù)方案；通過(guò)電子健康檔案（EHR）實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，避免“信息孤島”。我曾參與一位合并抑郁的糖尿病患者的MDT隨訪(fǎng)：醫(yī)生調(diào)整降糖方案，護(hù)士強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，心理醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)知行為療法，營(yíng)養(yǎng)師制定“抗炎飲食”計(jì)劃，3個(gè)月后患者血糖達(dá)標(biāo)，HAMA量表評(píng)分從18分降至7分。2多學(xué)科協(xié)作的隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)：構(gòu)建“全人照護(hù)”網(wǎng)絡(luò)2.3隨訪(fǎng)內(nèi)容與頻率的科學(xué)設(shè)定：動(dòng)態(tài)調(diào)整的“監(jiān)測(cè)-評(píng)估-干預(yù)”循環(huán)隨訪(fǎng)內(nèi)容需圍繞“疾病控制、并發(fā)癥預(yù)防、生活質(zhì)量提升”三大核心，具體包括：-生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)：包括疾病特異性指標(biāo)（如糖尿病的血糖、HbA1c；高血壓的血壓、心率）及一般指標(biāo)（如體重、BMI、肝腎功能）。例如，慢性腎病患者需定期監(jiān)測(cè)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、血鉀、血磷等，以評(píng)估腎功能進(jìn)展及礦物質(zhì)代謝紊亂情況。-治療反應(yīng)評(píng)估：包括藥物療效（如降壓藥物是否達(dá)標(biāo)）、不良反應(yīng)（如二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)）、治療依從性（如用藥日記、藥片計(jì)數(shù)）。可通過(guò)“Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）”評(píng)估[5]。-并發(fā)癥篩查：根據(jù)疾病特點(diǎn)定期篩查靶器官損害，如糖尿病患者需每年進(jìn)行1次眼底檢查、尿微量白蛋白檢測(cè)、神經(jīng)病變篩查；高血壓患者需每1-2年進(jìn)行1次心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲。2多學(xué)科協(xié)作的隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)：構(gòu)建“全人照護(hù)”網(wǎng)絡(luò)-生活方式評(píng)估：包括飲食（如24小時(shí)膳食回顧）、運(yùn)動(dòng)（如每周運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)長(zhǎng)）、吸煙飲酒情況、睡眠質(zhì)量（如PSQI量表）等。-心理社會(huì)功能評(píng)估：采用PHQ-9（抑郁篩查）、GAD-7（焦慮篩查）、SF-36（生活質(zhì)量量表）等工具，評(píng)估患者的心理狀態(tài)與社會(huì)功能。隨訪(fǎng)頻率需根據(jù)病情“動(dòng)態(tài)調(diào)整”：-急性期/病情不穩(wěn)定期：如糖尿病酮癥酸中毒糾正后、高血壓急癥治療后，需1-2周隨訪(fǎng)1次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化與治療方案調(diào)整效果。-穩(wěn)定期/病情控制達(dá)標(biāo)期：如血壓＜140/90mmHg且穩(wěn)定3個(gè)月以上、HbA1c＜7%且無(wú)低血糖，可延長(zhǎng)至3-6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，重點(diǎn)維持治療依從性與生活方式干預(yù)。2多學(xué)科協(xié)作的隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)：構(gòu)建“全人照護(hù)”網(wǎng)絡(luò)-高危人群/并發(fā)癥期：如糖尿病合并腎功能不全、冠心病合并心力衰竭，需1-3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥進(jìn)展與多器官功能。這種“動(dòng)態(tài)調(diào)整”模式，既能避免“過(guò)度隨訪(fǎng)”增加患者負(fù)擔(dān)，又能防止“隨訪(fǎng)不足”導(dǎo)致病情延誤。2.4溝通技巧與知情同意的延續(xù)：從“單向告知”到“共建決策”知情同意后的隨訪(fǎng)溝通，本質(zhì)是“知情同意”的延續(xù)與深化，需摒棄“醫(yī)生主導(dǎo)”的傳統(tǒng)模式，轉(zhuǎn)向“醫(yī)患共建”。關(guān)鍵技巧包括：-“共情式傾聽(tīng)”：理解患者的真實(shí)顧慮，而非僅關(guān)注“指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)”。例如，一位患者拒絕胰島素治療，直接說(shuō)“打針太麻煩”，醫(yī)生若僅強(qiáng)調(diào)“必須打”，可能引發(fā)抵觸；若先回應(yīng)“您擔(dān)心每天打針會(huì)影響工作生活，我特別理解”，再共同探討“胰島素筆的使用技巧”“餐時(shí)注射的靈活性”，患者更易接受。2多學(xué)科協(xié)作的隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)：構(gòu)建“全人照護(hù)”網(wǎng)絡(luò)-“分層式信息傳遞”：根據(jù)患者健康素養(yǎng)調(diào)整信息復(fù)雜度。對(duì)低素養(yǎng)患者，用“紅綠燈”比喻血糖控制（理想=綠燈，一般=黃燈，差=紅燈）；對(duì)高素養(yǎng)患者，可解釋HbA1c與血糖波動(dòng)的關(guān)系。同時(shí)，避免一次性傳遞過(guò)多信息，每次聚焦1-2個(gè)核心問(wèn)題（如“今天我們先討論如何監(jiān)測(cè)餐后血糖，下次再講飲食調(diào)整”）。-“決策輔助工具”應(yīng)用：對(duì)于關(guān)鍵治療決策（如是否啟用胰島素、是否手術(shù)），使用可視化工具（如決策樹(shù)、利弊圖表）幫助患者理解。例如，向冠心病患者展示“藥物治療vs.支架治療”的5年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，結(jié)合患者對(duì)“生活質(zhì)量”的期望，共同選擇方案。-“反饋-確認(rèn)”閉環(huán)：確?；颊邷?zhǔn)確理解信息。例如，讓患者復(fù)述“您的血壓目標(biāo)是＜130/80mmHg，每天早上吃1片降壓藥，如果頭暈隨時(shí)聯(lián)系我”，若患者復(fù)述錯(cuò)誤，需再次強(qiáng)調(diào)。這種“閉環(huán)溝通”能將患者理解準(zhǔn)確率提升至90%以上[6]。2多學(xué)科協(xié)作的隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)：構(gòu)建“全人照護(hù)”網(wǎng)絡(luò)在臨床中，我遇到過(guò)一位因“害怕藥物依賴(lài)”擅自停用降壓藥的老年患者，通過(guò)“共情傾聽(tīng)”了解其顧慮后，我用“高血壓藥物像‘拐杖’，幫助您血管不‘受傷’，等血管彈性好了可以減量”的比喻，配合每周1次的電話(huà)隨訪(fǎng)，最終患者規(guī)律服藥，血壓達(dá)標(biāo)。這提示我們：隨訪(fǎng)溝通的核心不是“說(shuō)服患者”，而是“理解患者，與患者同行”。5風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與分級(jí)管理：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)預(yù)防”慢性病管理的最高境界是“預(yù)防并發(fā)癥”，而非“治療并發(fā)癥”。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與分級(jí)管理是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵策略，具體包括：-風(fēng)險(xiǎn)分層工具應(yīng)用：根據(jù)疾病特點(diǎn)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，如糖尿病患者的“UKPDS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分”（評(píng)估10年心肌梗死、卒中風(fēng)險(xiǎn)）、高血壓患者的“ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分”（評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)）。通過(guò)評(píng)分將患者分為“低危、中危、高危、極高?！彼募?jí)。-高?；颊摺熬G色通道”：對(duì)極高?；颊撸ㄈ缣悄虿『喜GFR＜45ml/min1.73m2、高血壓合并左室肥厚），建立“優(yōu)先隨訪(fǎng)”機(jī)制，縮短復(fù)診間隔（1個(gè)月1次），增加監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如尿蛋白、BNP），必要時(shí)啟動(dòng)MDT會(huì)診。5風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與分級(jí)管理：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)預(yù)防”-預(yù)警指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：設(shè)置“預(yù)警閾值”，如糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L（低血糖）、血壓＞180/110mmHg（高血壓急癥），一旦觸發(fā)預(yù)警，系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)護(hù)人員，并在24小時(shí)內(nèi)主動(dòng)聯(lián)系患者處理。-“觸發(fā)式干預(yù)”路徑：針對(duì)常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)制定標(biāo)準(zhǔn)化處理流程。例如，慢性心衰患者隨訪(fǎng)中若發(fā)現(xiàn)“體重3天內(nèi)增加＞2kg”（提示水潴留），觸發(fā)路徑為：立即調(diào)整利尿劑劑量→指導(dǎo)低鹽飲食→每日監(jiān)測(cè)體重→3天內(nèi)復(fù)診評(píng)估。這種“主動(dòng)預(yù)防”模式，可將并發(fā)癥的“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)干預(yù)”，顯著降低不良事件發(fā)生率。研究顯示，基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的分級(jí)管理可使糖尿病足的發(fā)生率降低50%[7]。04技術(shù)賦能下的隨訪(fǎng)管理創(chuàng)新1遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)：打破時(shí)空限制的“連續(xù)性照護(hù)”傳統(tǒng)隨訪(fǎng)多依賴(lài)“線(xiàn)下復(fù)診”，但慢性病患者多為老年人或行動(dòng)不便者，頻繁往返醫(yī)院存在困難。遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)（如電話(huà)、視頻、APP隨訪(fǎng)）通過(guò)數(shù)字化技術(shù)延伸了醫(yī)療服務(wù)的“觸角”，實(shí)現(xiàn)“隨時(shí)隨地”的管理。-遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)的形式：包括電話(huà)隨訪(fǎng)（適用于老年患者、操作智能設(shè)備困難者）、視頻隨訪(fǎng)（適用于需要面診評(píng)估病情者）、智能設(shè)備輔助隨訪(fǎng)（如通過(guò)血壓計(jì)、血糖儀自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)）。例如，高血壓患者使用家用電子血壓計(jì)測(cè)量后，數(shù)據(jù)同步至醫(yī)生APP，系統(tǒng)若發(fā)現(xiàn)血壓異常，自動(dòng)推送“調(diào)整用藥建議”并提醒醫(yī)生主動(dòng)聯(lián)系患者。-遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)的優(yōu)勢(shì)：提升隨訪(fǎng)可及性（尤其偏遠(yuǎn)地區(qū)患者）、減少醫(yī)療成本（避免不必要的往返醫(yī)院）、實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)（如動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)CGM的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸）。研究顯示，遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)可使高血壓患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率提升15%-20%[8]。1遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)：打破時(shí)空限制的“連續(xù)性照護(hù)”-遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)的注意事項(xiàng)：需關(guān)注“數(shù)字鴻溝”問(wèn)題（如老年患者的智能設(shè)備使用能力），提供“一對(duì)一”指導(dǎo)；同時(shí)保障數(shù)據(jù)安全，符合《個(gè)人信息保護(hù)法》要求，避免患者信息泄露。在臨床實(shí)踐中，我曾為一位居住在山區(qū)、行動(dòng)不便的COPD患者提供遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)：通過(guò)智能血氧儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度，通過(guò)視頻指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練，1年后患者急性加重次數(shù)從4次/年降至1次/年，生活質(zhì)量顯著改善。這提示我們：技術(shù)不是“冰冷的工具”，而是連接醫(yī)患的“溫暖紐帶”。2人工智能與大數(shù)據(jù)：精準(zhǔn)隨訪(fǎng)的“智慧大腦”人工智能（AI）與大數(shù)據(jù)技術(shù)為隨訪(fǎng)管理提供了“精準(zhǔn)化、智能化”的解決方案，主要體現(xiàn)在：-風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：通過(guò)分析患者的病史、檢驗(yàn)指標(biāo)、生活方式等數(shù)據(jù)，構(gòu)建并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。例如，基于機(jī)器學(xué)習(xí)的糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)測(cè)模型，可通過(guò)眼底照片與血糖、血壓數(shù)據(jù)，提前6-12個(gè)月預(yù)測(cè)病變風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)行眼底檢查[9]。-個(gè)性化干預(yù)推薦：AI算法根據(jù)患者的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)（如血糖波動(dòng)、血壓變化），推薦個(gè)體化干預(yù)方案。例如，對(duì)于餐后血糖升高的糖尿病患者，AI可結(jié)合其飲食結(jié)構(gòu)（如碳水化合物攝入量），建議“餐后15分鐘散步30分鐘”或“調(diào)整阿卡波糖劑量”。-隨訪(fǎng)流程優(yōu)化：通過(guò)自然語(yǔ)言處理（NLP）技術(shù)分析醫(yī)患溝通記錄，自動(dòng)提取關(guān)鍵信息（如患者主訴、用藥問(wèn)題），減少醫(yī)生文書(shū)工作；通過(guò)智能提醒系統(tǒng)，避免“隨訪(fǎng)遺漏”（如自動(dòng)提醒“3個(gè)月內(nèi)未復(fù)診的患者需聯(lián)系”）。2人工智能與大數(shù)據(jù)：精準(zhǔn)隨訪(fǎng)的“智慧大腦”-真實(shí)世界研究（RWS）支持：基于隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)開(kāi)展RWS，評(píng)估不同治療方案的真實(shí)世界效果，為臨床決策提供證據(jù)。例如，通過(guò)分析10萬(wàn)例高血壓患者的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)“氨氯地平+纈沙坦”聯(lián)合治療在老年患者中的降壓效果優(yōu)于“硝苯地平控釋片”。AI與大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，使隨訪(fǎng)管理從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)向“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”，顯著提升了管理精準(zhǔn)度。但需注意，AI是“輔助決策工具”，最終治療決策仍需結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與患者意愿，避免“過(guò)度依賴(lài)算法”。3電子健康檔案（EHR）：實(shí)現(xiàn)“全程可追溯”的信息管理EHR是隨訪(fǎng)管理的“數(shù)據(jù)中樞”，通過(guò)整合患者歷次就診記錄、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)、生活方式信息等，實(shí)現(xiàn)“全程可追溯”的信息共享。其核心價(jià)值包括：-信息整合與共享：打破不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“信息壁壘”，使患者在社區(qū)醫(yī)院、上級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科門(mén)診的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。例如，糖尿病患者在三甲醫(yī)院調(diào)整胰島素方案后，數(shù)據(jù)同步至社區(qū)EHR，社區(qū)醫(yī)生可基于此方案進(jìn)行后續(xù)隨訪(fǎng)管理。-數(shù)據(jù)可視化呈現(xiàn)：通過(guò)圖表形式直觀展示患者關(guān)鍵指標(biāo)的變化趨勢(shì)，幫助醫(yī)患快速評(píng)估病情。例如，用折線(xiàn)圖展示患者6個(gè)月的血壓變化，用餅圖展示飲食結(jié)構(gòu)中三大營(yíng)養(yǎng)素的比例，便于患者理解“達(dá)標(biāo)進(jìn)展”。-質(zhì)控與科研支持：通過(guò)對(duì)EHR數(shù)據(jù)的分析，評(píng)估隨訪(fǎng)質(zhì)量（如隨訪(fǎng)率、達(dá)標(biāo)率），發(fā)現(xiàn)管理薄弱環(huán)節(jié)；同時(shí)為臨床科研提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)，如分析“不同隨訪(fǎng)頻率對(duì)糖尿病患者預(yù)后的影響”。3電子健康檔案（EHR）：實(shí)現(xiàn)“全程可追溯”的信息管理EHR的應(yīng)用需解決“數(shù)據(jù)孤島”“標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一”等問(wèn)題，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，患者少跑腿”。05心理社會(huì)支持在隨訪(fǎng)中的整合1慢性病患者的心理特征：識(shí)別“隱形負(fù)擔(dān)”慢性病不僅是“生理疾病”，更是“心理挑戰(zhàn)”。長(zhǎng)期治療、癥狀困擾、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，甚至出現(xiàn)“病恥感”“治療無(wú)助感”。研究顯示，慢性病患者中焦慮抑郁的患病率達(dá)30%-50%，顯著高于普通人群[10]。在隨訪(fǎng)中，需重點(diǎn)關(guān)注以下心理信號(hào)：-情緒信號(hào)：情緒低落、興趣減退、易怒、過(guò)度擔(dān)心病情等。-行為信號(hào)：拒絕治療、依從性差、社交退縮、睡眠障礙等。-認(rèn)知信號(hào)：災(zāi)難化思維（如“糖尿病一定會(huì)失明””、無(wú)價(jià)值感（如“我是家庭的負(fù)擔(dān)”）等。例如，一位確診糖尿病2年的患者，近3個(gè)月血糖控制差，隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)其因“害怕并發(fā)癥”而頻繁測(cè)血糖，因“測(cè)血糖高”而拒絕進(jìn)食，最終陷入“焦慮-血糖升高-更焦慮”的惡性循環(huán)。這種“心理-生理”交互作用，是隨訪(fǎng)中需優(yōu)先干預(yù)的問(wèn)題。2心理干預(yù)策略：從“篩查”到“干預(yù)”的全鏈條支持心理干預(yù)需遵循“篩查-評(píng)估-干預(yù)-轉(zhuǎn)診”的全鏈條模式，具體包括：-常規(guī)心理篩查：在每次隨訪(fǎng)中采用PHQ-9、GAD-7等工具進(jìn)行快速篩查，對(duì)陽(yáng)性患者（PHQ-9≥5分、GAD-7≥5分）進(jìn)一步評(píng)估嚴(yán)重程度。-分級(jí)心理干預(yù)：-輕度心理問(wèn)題：由隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生/護(hù)士）進(jìn)行“支持性心理治療”，如傾聽(tīng)、共情、積極引導(dǎo)，幫助患者建立“疾病可控”的信念。例如，對(duì)患者說(shuō)“很多糖尿病患者通過(guò)規(guī)范治療都能正常生活，我給您介紹幾位控制得好的病友，互相交流經(jīng)驗(yàn)”。-中重度心理問(wèn)題：轉(zhuǎn)診心理醫(yī)生/精神科醫(yī)生，進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT）、藥物治療（如SSRI類(lèi)抗抑郁藥）等。例如，對(duì)合并重度抑郁的糖尿病患者，采用CBT糾正“糖尿病=絕癥”的錯(cuò)誤認(rèn)知，聯(lián)合舍曲林改善情緒。2心理干預(yù)策略：從“篩查”到“干預(yù)”的全鏈條支持-團(tuán)體心理支持：組織“患者同伴支持小組”，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分享、集體活動(dòng)（如糖尿病烹飪課、高血壓操比賽），減少孤獨(dú)感，提升自我管理信心。研究顯示，同伴支持可使糖尿病患者的治療依從性提升30%[11]。-家屬心理支持：家屬是患者的重要支持系統(tǒng)，需對(duì)其進(jìn)行心理教育與技能培訓(xùn)，指導(dǎo)其“非指責(zé)性溝通”（如不說(shuō)“你怎么又吃甜的”，而說(shuō)“我們一起試試用水果代替甜點(diǎn)”）。我曾參與一位合并焦慮的冠心病患者的隨訪(fǎng)：醫(yī)生調(diào)整藥物治療，護(hù)士指導(dǎo)“深呼吸放松訓(xùn)練”，心理醫(yī)生進(jìn)行CBT治療，同時(shí)邀請(qǐng)患者加入“冠心病患者俱樂(lè)部”，3個(gè)月后患者焦慮緩解，運(yùn)動(dòng)耐量提升，生活質(zhì)量評(píng)分從45分（滿(mǎn)分100分）升至78分。1233社會(huì)支持資源的鏈接：構(gòu)建“患者友好型”支持網(wǎng)絡(luò)慢性病管理需“醫(yī)療支持”與“社會(huì)支持”雙輪驅(qū)動(dòng)。在隨訪(fǎng)中，需主動(dòng)鏈接社會(huì)資源，構(gòu)建“患者友好型”支持網(wǎng)絡(luò)：-家庭支持：通過(guò)家庭會(huì)議，指導(dǎo)家屬參與患者的日常生活管理（如協(xié)助監(jiān)測(cè)血糖、提醒用藥），營(yíng)造“積極支持”的家庭氛圍。避免“過(guò)度保護(hù)”或“指責(zé)抱怨”，如家屬代替患者記錄血糖，反而會(huì)削弱患者的自我管理能力。-社區(qū)支持：鏈接社區(qū)“慢性病自我管理小組”“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”“老年活動(dòng)中心”等資源，提供便捷的健康監(jiān)測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、社交活動(dòng)。例如，社區(qū)定期組織“高血壓健康講座”，由家庭醫(yī)生免費(fèi)測(cè)量血壓，提升患者的社區(qū)歸屬感。-政策支持：為經(jīng)濟(jì)困難患者鏈接醫(yī)療救助政策（如“慢病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)”“大病保險(xiǎn)”），減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，一位低保戶(hù)糖尿病患者，通過(guò)申請(qǐng)“醫(yī)療救助”，將每月藥費(fèi)從500元降至200元，保障了治療的持續(xù)性。3社會(huì)支持資源的鏈接：構(gòu)建“患者友好型”支持網(wǎng)絡(luò)-社會(huì)組織支持：引入糖尿病協(xié)會(huì)、高血壓聯(lián)盟等社會(huì)組織，提供疾病知識(shí)、患者教育、法律援助等服務(wù)。例如，“中國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)”的“糖護(hù)士”項(xiàng)目，通過(guò)線(xiàn)上平臺(tái)為患者提供免費(fèi)咨詢(xún)與同伴支持。社會(huì)支持的鏈接，需考慮患者的個(gè)體差異（如文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況、居住地），提供“個(gè)性化”資源包，避免“資源錯(cuò)配”。06隨訪(fǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)隨訪(fǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)5.1隨訪(fǎng)質(zhì)量的核心評(píng)價(jià)指標(biāo)：從“過(guò)程”到“結(jié)果”的全維度評(píng)價(jià)隨訪(fǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)需兼顧“過(guò)程指標(biāo)”與“結(jié)果指標(biāo)”，全面反映管理效果：-過(guò)程指標(biāo)：反映隨訪(fǎng)工作的“規(guī)范性”與“覆蓋度”，包括：-隨訪(fǎng)率：實(shí)際隨訪(fǎng)人數(shù)應(yīng)隨訪(fǎng)人數(shù)×100%（如糖尿病患者年度隨訪(fǎng)率≥85%）。-隨訪(fǎng)及時(shí)率：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成隨訪(fǎng)的比例（如高?；颊?個(gè)月內(nèi)隨訪(fǎng)率≥90%）。-核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)率：如糖尿病患者HbA1c監(jiān)測(cè)率、尿蛋白檢測(cè)率（應(yīng)≥80%）。-患者滿(mǎn)意度：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估患者對(duì)隨訪(fǎng)服務(wù)（如溝通態(tài)度、等待時(shí)間、干預(yù)效果）的滿(mǎn)意度（應(yīng)≥90%）。-結(jié)果指標(biāo)：反映隨訪(fǎng)管理的“有效性”，包括：隨訪(fǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)-疾病控制達(dá)標(biāo)率：如血壓＜140/90mmHg的患者比例、HbA1c＜7%的患者比例（應(yīng)較基線(xiàn)提升15%-20%）。-并發(fā)癥發(fā)生率：如糖尿病足發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率（應(yīng)較基線(xiàn)降低20%-30%）。-住院率：因慢性病急性加重住院的比例（應(yīng)降低25%-35%）。-生活質(zhì)量評(píng)分：采用SF-36、EQ-5D等量表評(píng)估（應(yīng)較基線(xiàn)提升10分以上）。例如，某社區(qū)醫(yī)院通過(guò)1年的隨訪(fǎng)管理改進(jìn)，高血壓患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率從55%提升至72%，住院率從18%降至9%，患者滿(mǎn)意度從85%升至93%，這些數(shù)據(jù)直觀反映了隨訪(fǎng)質(zhì)量的提升。隨訪(fǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)5.2基于數(shù)據(jù)的持續(xù)改進(jìn)（PDCA循環(huán)）：實(shí)現(xiàn)“螺旋式上升”隨訪(fǎng)質(zhì)量提升需依托“PDCA循環(huán)”（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理），形成“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-改進(jìn)-再發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-再改進(jìn)”的良性循環(huán)：-計(jì)劃（Plan）：基于質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，識(shí)別薄弱環(huán)節(jié)。例如，發(fā)現(xiàn)“糖尿病患者HbA1c監(jiān)測(cè)率僅65%”，分析原因（如患者忘記檢測(cè)、社區(qū)檢測(cè)設(shè)備不足）。-執(zhí)行（Do）：制定針對(duì)性改進(jìn)措施。例如，通過(guò)APP發(fā)送“HbA1c檢測(cè)提醒”，向社區(qū)醫(yī)院配備糖化血紅蛋白檢測(cè)儀。-檢查（Check）：評(píng)估改進(jìn)效果。例如，3個(gè)月后HbA1c監(jiān)測(cè)率提升至82%，達(dá)標(biāo)率提升至75%。隨訪(fǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)-處理（Act）：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)化成功措施；對(duì)新問(wèn)題（如部分患者仍忘記檢測(cè)）啟動(dòng)新一輪PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)的核心是“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”，需建立“隨訪(fǎng)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)”，定期（如季度、年度）分析數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整管理策略。例如，某醫(yī)院通過(guò)PDCA循環(huán)，將糖尿病患者的足病篩查率從40%提升至90%，有效降低了糖尿病足截肢率。3隨訪(fǎng)模式的創(chuàng)新與迭代：適應(yīng)“患者需求”與“醫(yī)療發(fā)展”隨著醫(yī)療理念與技術(shù)的發(fā)展，隨訪(fǎng)模式需不斷創(chuàng)新迭代：-從“疾病管理”到“健康促進(jìn)”：隨訪(fǎng)目標(biāo)從“控制指標(biāo)”擴(kuò)展到“提升整體健康水平”，如增加“運(yùn)動(dòng)處方”“營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)”“壓力管理”等內(nèi)容。-從“醫(yī)院主導(dǎo)”到“醫(yī)防融合”：推動(dòng)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化隨訪(fǎng)，醫(yī)院負(fù)責(zé)復(fù)雜病例管理，社區(qū)負(fù)責(zé)日常隨訪(fǎng)，家庭參與自我管理，形成“無(wú)縫銜接”的服務(wù)鏈條。-從“人工隨訪(fǎng)”到“智能隨訪(fǎng)”：隨著AI、可穿戴設(shè)備、5G技術(shù)的發(fā)展，隨訪(fǎng)將更加智能化、實(shí)時(shí)化，如通過(guò)智能手表實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓，AI自動(dòng)預(yù)警異常并觸發(fā)干預(yù)。隨訪(fǎng)模式的創(chuàng)新，需始終以“患者需求”為導(dǎo)向，避免“為創(chuàng)新而創(chuàng)新”。例如，對(duì)老年患者，“智能隨訪(fǎng)”需與“人工隨訪(fǎng)”結(jié)合，避免因“數(shù)字鴻溝”導(dǎo)致管理脫節(jié)。3隨訪(fǎng)模式的創(chuàng)新與迭代：適應(yīng)“患者需求”與“醫(yī)療發(fā)展”六、總結(jié)：隨訪(fǎng)管理是知情同意后的“生命線(xiàn)”，更是“健康契約”的踐行者慢性病患者知情同意后的隨訪(fǎng)管理，絕非簡(jiǎn)單的“復(fù)診提醒”或“指標(biāo)監(jiān)測(cè)”，而是一項(xiàng)集“醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文關(guān)懷、技術(shù)創(chuàng)新”于一體的系統(tǒng)工程。從理論基礎(chǔ)看，它以“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”；從策略框架看，它需個(gè)體化方案、多學(xué)科協(xié)作、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、有效溝通與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的深度融合；從技術(shù)賦能看，遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)、AI與大數(shù)據(jù)、EHR正重塑隨訪(fǎng)模式，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)化、智能化、連續(xù)化”；從心理社會(huì)支持看，它需關(guān)注患者的“隱形負(fù)擔(dān)”，構(gòu)建“醫(yī)療-社會(huì)-家庭”協(xié)同支持網(wǎng)絡(luò)；從質(zhì)量評(píng)價(jià)看，它需以PDCA循環(huán)為工具，實(shí)現(xiàn)“持續(xù)改進(jìn)”。3隨訪(fǎng)模式的創(chuàng)新與迭代：適應(yīng)“患者需求”與“醫(yī)療發(fā)展”在十余年的臨床工作中，我深刻體會(huì)到：隨訪(fǎng)管理的本質(zhì)，是“知情同意”這一醫(yī)療契約的踐行——當(dāng)患者在知情同意書(shū)上簽字時(shí)，我們承諾的不僅是“告知風(fēng)險(xiǎn)與獲益”，更是“全程陪伴與管理”；患者交付的不僅是“自主決策的權(quán)利”，更是“對(duì)醫(yī)者的信任與生命的托付”。一位患者曾對(duì)我說(shuō)：“每次隨訪(fǎng)后，我都覺(jué)得心里特別踏實(shí)，因?yàn)橹烙腥斯苤?、幫我，我不是一個(gè)人在對(duì)抗疾病?！边@句話(huà)，道出了隨訪(fǎng)管理的核心價(jià)值：它不僅是“管理疾病”，更是“照護(hù)生命”；不僅是“醫(yī)療行為”，更是“人文傳遞”。未來(lái)，隨著慢性病負(fù)擔(dān)的加重與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，隨訪(fǎng)管理將面臨更多挑戰(zhàn)與機(jī)遇。作為行業(yè)從業(yè)者，我們需堅(jiān)守“以患者為中心”的初心，不斷探索創(chuàng)新策略，將“知情同意”的承諾轉(zhuǎn)化為患者切實(shí)的“健康獲益”，讓每一位慢性病患者都能在“全程管理”中，實(shí)現(xiàn)“疾病控制”與“生命質(zhì)量”的雙重提升。這，既是我們的專(zhuān)業(yè)使命，更是我們對(duì)生命的敬畏與擔(dān)當(dāng)。07參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]BodenheimerT,WagnerEH,GrumbachK.Improvingprimarycareforpatientswithchronicillness:thechroniccaremodel,Part2[J].JAMA,2002,288(15):1909-1914.[2]BodenheimerT,WagnerEH,GrumbachK.Impr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