慢病防控中的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)創(chuàng)新演講人CONTENTS當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的實踐與困境慢病防控中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的創(chuàng)新方向與路徑創(chuàng)新實踐案例與成效分析挑戰(zhàn)與未來展望總結(jié)目錄慢病防控中的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)創(chuàng)新在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的十余年里，我見證了我國慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）防控從“被動應(yīng)對”到“主動管理”的艱難轉(zhuǎn)型。隨著人口老齡化加劇、生活方式變遷，高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等慢病已成為威脅國民健康的“頭號殺手”，占我國疾病總負(fù)擔(dān)的70%以上，而基層醫(yī)療機構(gòu)作為慢病防控的“主戰(zhàn)場”，卻長期面臨服務(wù)能力不足、資源配置不均、居民參與度低等困境。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為連接基層醫(yī)療與居民健康的“最后一公里”，其服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系慢病防控的成效。近年來，各地在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式上進(jìn)行了諸多探索，但如何讓簽約服務(wù)從“形式化”走向“實質(zhì)化”，從“粗放管理”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)防控”，仍是亟待破解的命題。本文結(jié)合實踐觀察與行業(yè)思考，從當(dāng)前困境出發(fā)，系統(tǒng)探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的創(chuàng)新路徑與實踐價值。01當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的實踐與困境實踐現(xiàn)狀：從“政策驅(qū)動”到“初步探索”的階段性進(jìn)展自2016年《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》發(fā)布以來，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率從2016年的22.2%提升至2022年的75%以上，其中重點人群（老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢病患者）簽約率超過85%。在慢病防控領(lǐng)域，家庭醫(yī)生主要通過“簽約-隨訪-管理”的基本流程，提供血壓血糖監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、健康宣教等服務(wù)，部分地區(qū)已形成“1+1+1”組合式簽約（1名家庭醫(yī)生+1名社區(qū)護(hù)士+1名公衛(wèi)人員）、“醫(yī)防融合”等初步模式。以筆者所在社區(qū)為例，通過簽約服務(wù)，高血壓患者規(guī)范管理率從2018年的68%提升至2023年的82%，糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率從59%提升至74%，數(shù)據(jù)背后是家庭醫(yī)生團隊日復(fù)一日的上門隨訪、電話隨訪和健康檔案更新。這些實踐證明，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是慢病防控“關(guān)口前移”的有效抓手，能夠?qū)崿F(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早控制”的目標(biāo)。核心困境：服務(wù)能力與需求不匹配的結(jié)構(gòu)性矛盾盡管取得了一定成效，但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中仍面臨“四重四輕”的深層矛盾，制約了服務(wù)效能的充分發(fā)揮。核心困境：服務(wù)能力與需求不匹配的結(jié)構(gòu)性矛盾服務(wù)能力不足：從“醫(yī)療為主”到“健康管理”的轉(zhuǎn)型滯后基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的慣性思維，家庭醫(yī)生多以臨床診療技能見長，卻缺乏系統(tǒng)的健康管理、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理干預(yù)等綜合能力。以糖尿病管理為例，多數(shù)家庭醫(yī)生僅能提供“測血糖-開藥方”的簡單服務(wù)，但對患者的飲食結(jié)構(gòu)、運動習(xí)慣、情緒波動等影響因素缺乏深度干預(yù)。筆者曾在社區(qū)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一位有10年病史的糖尿病患者表示：“家庭醫(yī)生每次只問血糖多少、藥吃沒吃，很少告訴我怎么吃主食、運動時要注意什么，感覺管理很表面?！边@種“以疾病為中心”而非“以健康為中心”的服務(wù)模式，難以滿足慢病“全周期管理”的需求。核心困境：服務(wù)能力與需求不匹配的結(jié)構(gòu)性矛盾服務(wù)模式單一：從“一刀切”到“個性化”的供給失衡當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)多以“標(biāo)準(zhǔn)化包”為主，缺乏按慢病類型、風(fēng)險等級、個體需求差異的分層分類設(shè)計。例如，高血壓患者中，單純高血壓、合并冠心病、合并腎病的患者管理方案應(yīng)截然不同，但實際工作中卻常采用“千篇一律”的隨訪頻率（每月1次）和干預(yù)內(nèi)容（測血壓、開降壓藥）。這種“大水漫灌”式的服務(wù)不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費，也讓部分高風(fēng)險患者因干預(yù)不足出現(xiàn)并發(fā)癥。筆者曾接診一位70歲的高危高血壓患者（合并糖尿病、腦卒中病史），其家庭醫(yī)生仍按常規(guī)每月隨訪一次，未增加眼底檢查、尿蛋白監(jiān)測等關(guān)鍵項目，最終因突發(fā)腦出血住院，令人扼腕。核心困境：服務(wù)能力與需求不匹配的結(jié)構(gòu)性矛盾技術(shù)支撐薄弱：從“人工為主”到“智能賦能”的轉(zhuǎn)型滯后基層醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)普遍滯后，家庭醫(yī)生多依賴紙質(zhì)健康檔案和手工記錄，數(shù)據(jù)碎片化、更新不及時問題突出。一方面，不同醫(yī)療機構(gòu)間的電子健康檔案不互通，導(dǎo)致“信息孤島”——患者在二級醫(yī)院的檢查結(jié)果、用藥記錄無法同步至家庭醫(yī)生系統(tǒng)，醫(yī)生難以掌握患者的完整健康史；另一方面，智能監(jiān)測設(shè)備（如可穿戴血壓計、血糖儀）的應(yīng)用率低，多數(shù)家庭醫(yī)生仍通過“定期上門”獲取患者數(shù)據(jù)，無法實現(xiàn)實時動態(tài)監(jiān)測。筆者所在社區(qū)曾嘗試為10名高血壓患者配備智能血壓計，但因缺乏數(shù)據(jù)整合平臺，家庭醫(yī)生需手動錄入數(shù)據(jù)，耗時耗力，最終僅3名患者持續(xù)使用，智能化轉(zhuǎn)型“雷聲大雨點小”。核心困境：服務(wù)能力與需求不匹配的結(jié)構(gòu)性矛盾激勵機制缺位：從“任務(wù)驅(qū)動”到“價值驅(qū)動”的動力不足家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的績效考核仍以“簽約數(shù)量”“隨訪次數(shù)”等數(shù)量指標(biāo)為主，對“服務(wù)質(zhì)量”“健康結(jié)果”等質(zhì)量指標(biāo)權(quán)重不足，導(dǎo)致“簽而不管”“重簽輕管”現(xiàn)象普遍存在。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)的薪酬待遇與二級醫(yī)院差距較大，家庭醫(yī)生日均工作時長常超過10小時（含門診、隨訪、檔案整理、行政事務(wù)等），卻難以獲得與付出匹配的回報。筆者曾與一位家庭醫(yī)生深夜交流，他無奈地說：“我們每天要趕30份隨訪記錄，只為完成考核指標(biāo)，哪有時間真正關(guān)心患者的病情變化？有些患者簽約后連面都沒見過，實在對不起‘家庭醫(yī)生’這個稱呼?！边@種“重數(shù)量輕質(zhì)量”的考核機制，嚴(yán)重挫傷了家庭醫(yī)生的服務(wù)積極性。02慢病防控中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的創(chuàng)新方向與路徑慢病防控中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的創(chuàng)新方向與路徑面對上述困境，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必須從“模式重構(gòu)”“技術(shù)賦能”“機制優(yōu)化”“場景延伸”四個維度進(jìn)行系統(tǒng)性創(chuàng)新，實現(xiàn)從“被動服務(wù)”到“主動管理”、從“粗放供給”到“精準(zhǔn)防控”的根本轉(zhuǎn)變。（一）服務(wù)模式創(chuàng)新：構(gòu)建“醫(yī)防融合、分層分類”的整合式服務(wù)體系慢病防控的核心是“預(yù)防為主、防治結(jié)合”，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需打破“醫(yī)療”與“公衛(wèi)”的壁壘，構(gòu)建“全周期、個性化”的管理模式。推行“醫(yī)防融合”一體化服務(wù)包將基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理服務(wù)整合為“一體化簽約包”，避免“醫(yī)療歸醫(yī)療、公衛(wèi)歸公衛(wèi)”的割裂狀態(tài)。例如，針對高血壓患者，設(shè)計“基礎(chǔ)包+個性化包”組合：“基礎(chǔ)包”包含每月血壓測量、用藥指導(dǎo)、年度體檢（必選項目）；“個性化包”則根據(jù)患者風(fēng)險等級（低危、中危、高危）添加不同服務(wù)——低?；颊咴黾印吧罘绞礁深A(yù)指導(dǎo)”（飲食、運動、心理），中?；颊咴黾印把鄣讬z查、尿常規(guī)”等并發(fā)癥篩查，高?；颊咴黾印凹彝メt(yī)生+心內(nèi)科?？漆t(yī)生”聯(lián)合隨訪、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測。筆者所在社區(qū)2022年推行該模式后，高危高血壓患者并發(fā)癥發(fā)生率從15%降至8%，患者滿意度提升至92%。建立“1+X+N”家庭醫(yī)生團隊協(xié)作模式“1”指全科醫(yī)生（核心），“X”指社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)人員、藥師、康復(fù)師等基層專業(yè)人員，“N”指上級醫(yī)院專科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師等外部資源。通過明確分工提升服務(wù)效率：全科醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評估與診療決策，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)日常隨訪與數(shù)據(jù)采集，公衛(wèi)人員負(fù)責(zé)健康檔案更新與健康教育，藥師負(fù)責(zé)用藥安全監(jiān)測，外部專家負(fù)責(zé)疑難病例會診。例如，針對合并焦慮的糖尿病患者，可引入心理咨詢師提供“認(rèn)知行為療法”，幫助患者改善情緒、提升治療依從性。上海某社區(qū)通過“1+X+N”模式，糖尿病患者規(guī)范管理率提升至90%，遠(yuǎn)高于全國平均水平。實施“簽約-評估-干預(yù)-評價”閉環(huán)管理借鑒PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理），建立動態(tài)管理機制：簽約后通過“慢病風(fēng)險評估量表”（包含年齡、病程、并發(fā)癥、生活習(xí)慣等指標(biāo)）對患者進(jìn)行分層；根據(jù)分層制定個性化干預(yù)計劃（如高危患者每2周隨訪1次，低?；颊呙考径入S訪1次）；干預(yù)后通過“健康結(jié)局指標(biāo)”（血壓/血糖控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量評分）評價效果，及時調(diào)整方案。筆者曾為一位合并腎病的糖尿病患者制定“低蛋白飲食+運動處方+降糖藥物調(diào)整”方案，每月監(jiān)測尿蛋白、腎功能，6個月后尿蛋白定量從150mg/d降至80mg/d，證實了閉環(huán)管理的有效性。實施“簽約-評估-干預(yù)-評價”閉環(huán)管理技術(shù)創(chuàng)新：以“數(shù)字化、智能化”提升服務(wù)效率與精準(zhǔn)度技術(shù)是破解家庭醫(yī)生“時間緊、任務(wù)重”難題的關(guān)鍵，需通過“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)賦能，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、醫(yī)生少跑腿”。構(gòu)建“區(qū)域健康信息平臺”，打破數(shù)據(jù)孤島推動基層醫(yī)療機構(gòu)與二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、疾控中心的數(shù)據(jù)互通，建立統(tǒng)一的“區(qū)域健康信息平臺”。患者在不同機構(gòu)的就診記錄、檢查結(jié)果、用藥信息、隨訪數(shù)據(jù)實時同步，家庭醫(yī)生可通過平臺一鍵調(diào)取患者完整健康史，避免重復(fù)檢查和信息遺漏。例如，一位患者在三甲醫(yī)院做了冠脈造影，結(jié)果自動同步至家庭醫(yī)生系統(tǒng)，家庭醫(yī)生可據(jù)此調(diào)整其降壓藥物方案，無需患者再次攜帶紙質(zhì)報告。杭州某區(qū)通過該平臺，家庭醫(yī)生調(diào)閱病歷時間從平均30分鐘縮短至5分鐘，診斷準(zhǔn)確率提升25%。推廣“智能監(jiān)測+遠(yuǎn)程管理”模式為高風(fēng)險慢病患者配備智能穿戴設(shè)備（如智能血壓計、動態(tài)血糖儀、心電貼），數(shù)據(jù)實時傳輸至家庭醫(yī)生終端，實現(xiàn)異常指標(biāo)自動預(yù)警。例如，當(dāng)患者血糖超過13.9mmol/L時，系統(tǒng)自動向家庭醫(yī)生發(fā)送提醒，醫(yī)生可通過電話或視頻指導(dǎo)患者調(diào)整飲食或用藥；若患者連續(xù)3天未上傳數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動觸發(fā)“失訪提醒”，由社區(qū)護(hù)士上門核實情況。深圳某社區(qū)為200名糖尿病患者配備智能血糖儀，6個月后患者血糖監(jiān)測頻率從每周2次提升至每天1次，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率從65%升至82%。引入AI輔助決策系統(tǒng)，提升基層服務(wù)能力針對基層醫(yī)生“專業(yè)知識不足、經(jīng)驗有限”的短板，開發(fā)“慢病管理AI輔助決策系統(tǒng)”。系統(tǒng)內(nèi)置高血壓、糖尿病等慢病的臨床指南、用藥規(guī)范、并發(fā)癥篩查流程，家庭醫(yī)生輸入患者基本信息后，AI可自動生成風(fēng)險評估報告、干預(yù)建議，并提供“用藥提醒”“復(fù)診提醒”等功能。例如，一位65歲的高血壓患者合并糖尿病，AI系統(tǒng)提示“需加用ACEI類降壓藥物，并每年篩查尿微量白蛋白”，避免醫(yī)生因疏忽遺漏關(guān)鍵干預(yù)措施。筆者所在社區(qū)試點該系統(tǒng)后，高血壓患者漏檢率從18%降至5%，年輕醫(yī)生的服務(wù)信心顯著增強。引入AI輔助決策系統(tǒng)，提升基層服務(wù)能力管理機制創(chuàng)新：以“激勵相容、考核科學(xué)”激發(fā)服務(wù)活力合理的激勵機制與考核機制是家庭醫(yī)生“愿服務(wù)、會服務(wù)”的制度保障，需從“重數(shù)量”轉(zhuǎn)向“重質(zhì)量”，從“單一考核”轉(zhuǎn)向“多元評價”。建立“以健康結(jié)果為導(dǎo)向”的績效考核體系將簽約服務(wù)的考核指標(biāo)從“簽約率”“隨訪率”等數(shù)量指標(biāo)，轉(zhuǎn)向“慢病控制率”“并發(fā)癥發(fā)生率”“患者滿意度”等質(zhì)量指標(biāo)，并設(shè)置“超額完成獎勵”。例如，將高血壓患者控制率（≥140/90mmHg）的考核權(quán)重從10%提升至30%，對控制率超過90%的家庭醫(yī)生團隊給予額外績效獎勵；將患者滿意度（通過第三方測評）與職稱晉升、評優(yōu)評先直接掛鉤。廣州某區(qū)推行該考核體系后，家庭醫(yī)生主動增加隨訪頻次，高血壓患者控制率從72%提升至88%，居民投訴量下降60%。完善“簽約服務(wù)費”動態(tài)調(diào)整機制提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)，并明確“按人頭付費、年終結(jié)算”的支付方式，避免“服務(wù)越多、收入越低”的倒掛現(xiàn)象。例如，將高血壓患者簽約服務(wù)費從每人每年60元提高至150元，其中70%按人頭預(yù)付，30%根據(jù)年度健康結(jié)果（控制率、并發(fā)癥發(fā)生率）結(jié)算。同時，允許家庭醫(yī)生團隊通過“個性化服務(wù)包”（如營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練）獲得合理收入，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。上海某社區(qū)通過該機制，家庭醫(yī)生月收入平均增加2000元，工作積極性顯著提升。打通“職業(yè)發(fā)展通道”，增強職業(yè)吸引力建立基層醫(yī)療“職稱評聘綠色通道”，對在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中表現(xiàn)突出的醫(yī)生，優(yōu)先晉升高級職稱；定期組織家庭醫(yī)生到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提升?？品?wù)能力；探索“家庭醫(yī)生專科化”路徑，培養(yǎng)“高血壓專科家庭醫(yī)生”“糖尿病?？萍彝メt(yī)生”，形成“一專多能”的基層人才梯隊。例如，北京市為家庭醫(yī)生開設(shè)“全科醫(yī)生+?？品较颉甭毞Q評審?fù)ǖ溃笮柰瓿梢欢〝?shù)量的慢病管理案例并通過?？瓶己耍舜罅磕贻p醫(yī)生投身基層。打通“職業(yè)發(fā)展通道”，增強職業(yè)吸引力服務(wù)場景創(chuàng)新：從“機構(gòu)內(nèi)”到“機構(gòu)外”的延伸服務(wù)慢病防控需要“全天候、全場景”的服務(wù)覆蓋，家庭醫(yī)生需打破“坐堂行醫(yī)”的傳統(tǒng)模式，將服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭、線上等場景，實現(xiàn)“有需必應(yīng)、無處不在”的健康守護(hù)。推廣“社區(qū)健康小屋”，打造“家門口的健康驛站”在社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、企業(yè)設(shè)立“健康小屋”，配備自助體檢設(shè)備（血壓計、血糖儀、體脂秤）、健康宣教資料、遠(yuǎn)程會診終端，居民可隨時測量健康指標(biāo)，家庭醫(yī)生定期駐點提供咨詢。例如，在老年社區(qū)設(shè)置“糖尿病健康小屋”，每周三下午由家庭醫(yī)生和營養(yǎng)師坐診，提供“飲食搭配指導(dǎo)”“運動方案設(shè)計”，并組織“糖友互助小組”，促進(jìn)患者經(jīng)驗交流。筆者所在社區(qū)通過“健康小屋”，居民健康知識知曉率從45%提升至78%，慢病高危人群篩查率提升至65%。開展“家庭醫(yī)生+居家醫(yī)療”服務(wù)，破解“最后一公里”難題針對行動不便的獨居老人、殘疾人等特殊群體，提供“上門醫(yī)療+居家護(hù)理”服務(wù)。例如，為失能老人每月提供1次上門換藥、壓瘡護(hù)理，為COPD患者提供家庭氧療指導(dǎo)、呼吸康復(fù)訓(xùn)練。同時，聯(lián)合社區(qū)志愿者、養(yǎng)老護(hù)理員，建立“家庭醫(yī)生+照護(hù)者”協(xié)作機制，對照護(hù)者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理培訓(xùn)，形成“專業(yè)醫(yī)療+照護(hù)支持”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。成都某區(qū)為500名失能老人提供居家醫(yī)療服務(wù)后，老人住院率下降40%，家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕50%。拓展“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”服務(wù)，實現(xiàn)“指尖上的健康管理”開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)APP或微信小程序，提供在線咨詢、健康檔案查詢、慢病風(fēng)險自評、復(fù)診預(yù)約、藥品配送等服務(wù)。例如，患者可通過APP上傳血壓數(shù)據(jù)，家庭醫(yī)生在線解讀結(jié)果并調(diào)整用藥；患者可在線預(yù)約“家庭醫(yī)生門診”，減少排隊等待時間；系統(tǒng)根據(jù)患者數(shù)據(jù)生成“健康周報”“月報”，幫助患者直觀了解病情變化。疫情期間，筆者所在社區(qū)通過APP提供在線咨詢服務(wù)，覆蓋患者達(dá)3000余人次，避免了交叉感染風(fēng)險，患者滿意度達(dá)95%。03創(chuàng)新實踐案例與成效分析創(chuàng)新實踐案例與成效分析近年來，全國各地在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)創(chuàng)新中涌現(xiàn)出諸多典型案例，這些實踐不僅驗證了創(chuàng)新路徑的可行性，也為慢病防控提供了可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。上海：“1+1+1”組合簽約與醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動模式上海自2016年起推行“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（1家社區(qū)家庭醫(yī)生+1家區(qū)級醫(yī)院+1家市級醫(yī)院），居民簽約后可優(yōu)先選擇醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的轉(zhuǎn)診綠色通道。在慢病防控中，通過“家庭醫(yī)生首診-上級醫(yī)院會診-家庭醫(yī)生康復(fù)管理”的閉環(huán)服務(wù)，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。例如，一位高血壓合并冠心病的患者，家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其血壓控制不佳后，可通過綠色通道轉(zhuǎn)診至市級醫(yī)院心內(nèi)科，?？漆t(yī)生調(diào)整用藥方案后，再由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)后續(xù)隨訪與康復(fù)指導(dǎo)。截至2023年，上海家庭醫(yī)生簽約率達(dá)75%，重點人群簽約率90%以上，高血壓、糖尿病患者控制率分別達(dá)85%、80%，居全國前列。深圳：“AI+家庭醫(yī)生”智能管理模式深圳市依托科技優(yōu)勢，打造“AI輔助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)”，為慢病患者提供“智能監(jiān)測+風(fēng)險評估+用藥提醒”的全流程管理。系統(tǒng)通過整合電子健康檔案、智能設(shè)備數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，構(gòu)建“慢病風(fēng)險預(yù)測模型”，提前識別高危人群并預(yù)警。例如，系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)一位糖尿病患者連續(xù)3天餐后血糖超過15mmol/L，自動提醒家庭醫(yī)生介入，醫(yī)生通過視頻問診發(fā)現(xiàn)患者近期飲食不規(guī)律，遂調(diào)整降糖藥物并安排營養(yǎng)師在線指導(dǎo)，3天后患者血糖恢復(fù)正常。2022年，深圳試點社區(qū)糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率達(dá)83%，較傳統(tǒng)模式提升15%，家庭醫(yī)生人均管理患者數(shù)量從80人增至120人，服務(wù)效率顯著提升。成都：“三師共管”與個性化服務(wù)包模式成都市創(chuàng)新推行“三師共管”模式（全科醫(yī)生+?？漆t(yī)生+健康管理師），針對慢病患者制定“1個健康檔案+1份個性化方案+1支管理團隊”的服務(wù)包。例如，針對肥胖型糖尿病患者，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評估，內(nèi)分泌專科醫(yī)生制定降糖方案，健康管理師提供“飲食運動干預(yù)”（每日熱量計算、運動處方），并通過微信群每日監(jiān)督患者打卡。同時，設(shè)計“基礎(chǔ)包（99元/年）、進(jìn)階包（199元/年）、尊享包（399元/年）”三個檔次的個性化服務(wù)包，滿足不同人群需求。2023年，成都“三師共管”覆蓋慢病患者50萬人，患者治療依從性提升70%，醫(yī)療費用下降25%，實現(xiàn)了“健康改善、費用降低、醫(yī)患雙贏”的效果。04挑戰(zhàn)與未來展望挑戰(zhàn)與未來展望盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)創(chuàng)新取得了顯著成效，但在實踐中仍面臨政策落地、人才儲備、居民認(rèn)知等方面的挑戰(zhàn)。未來，需進(jìn)一步凝聚政府、醫(yī)療機構(gòu)、居民、社會各方力量，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從“試點探索”向“全面深化”邁進(jìn)。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)政策協(xié)同不足：醫(yī)保支付與資源配置需進(jìn)一步優(yōu)化當(dāng)前醫(yī)保對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支付仍以“按項目付費”為主，“按人頭付費”試點范圍有限，難以體現(xiàn)“預(yù)防為主”的導(dǎo)向。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備配置、藥品目錄（如部分新型降糖藥未納入基層）與二級醫(yī)院存在差距，制約了服務(wù)能力的提升。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)人才瓶頸突出：基層醫(yī)生數(shù)量與質(zhì)量仍需加強我國基層醫(yī)生數(shù)量不足（每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅為3.04人，低于全國平均水平的4.85人），且存在“學(xué)歷偏低、職稱偏低、收入偏低”的“三低”問題。高素質(zhì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿到基層工作，現(xiàn)有醫(yī)生培訓(xùn)體系難以滿足“醫(yī)防融合”的綜合能力需求。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)居民認(rèn)知偏差：對家庭醫(yī)生信任度有待提升部分居民仍認(rèn)為“家庭醫(yī)生=社區(qū)醫(yī)生”，對其在慢病管理中的專業(yè)作用缺乏認(rèn)知，存在“小病自己扛、大病才去醫(yī)院”的觀念。同時，對“個性化服務(wù)包”的付費意愿較低，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)服務(wù)難以可持續(xù)開展。未來展望：構(gòu)建“以人為中心”的慢病防控新生態(tài)強化政策支持，完善制度保障加快醫(yī)保支付方式改革，擴大“按人頭付費