慢病防控：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)深化演講人當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)01深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的保障機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展02深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的核心路徑03實踐案例與個人感悟：在慢病防控中見證家庭醫(yī)生的價值04目錄慢病防控：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)深化作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心力量，家庭醫(yī)生在慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）防控中扮演著“健康守門人”的關(guān)鍵角色。隨著我國人口老齡化加劇、生活方式轉(zhuǎn)變，慢病已成為影響國民健康的主要公共衛(wèi)生問題，其防控成效直接關(guān)系到健康中國戰(zhàn)略的落地。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為連接醫(yī)療資源與居民健康的橋梁，近年來雖取得階段性進(jìn)展，但在服務(wù)深度、精準(zhǔn)度、可持續(xù)性等方面仍面臨諸多挑戰(zhàn)。本文將從當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)出發(fā)，系統(tǒng)探討深化服務(wù)的核心路徑、保障機(jī)制及實踐啟示，以期為提升慢病防控效能提供參考。01當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)近年來，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，截至2023年底，全國家庭醫(yī)生簽約覆蓋率已超過30%，重點人群（老年人、高血壓糖尿病患者等）簽約率突破60%。在慢病防控領(lǐng)域，家庭醫(yī)生通過建立健康檔案、開展定期隨訪、提供用藥指導(dǎo)等基礎(chǔ)服務(wù)，初步實現(xiàn)了對慢病患者的“初步管理”。然而，對照“以健康為中心”的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型要求和居民日益增長的健康需求，現(xiàn)有服務(wù)仍存在結(jié)構(gòu)性矛盾，具體表現(xiàn)為以下五個方面：簽約服務(wù)覆蓋廣度與深度失衡，“重數(shù)量輕質(zhì)量”現(xiàn)象突出當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在“簽約率高、履約率低”“形式化簽約、實質(zhì)性服務(wù)不足”的問題。一方面，部分地區(qū)為追求考核指標(biāo)，將簽約任務(wù)層層分解至基層醫(yī)務(wù)人員，甚至出現(xiàn)“為簽約而簽約”的現(xiàn)象——部分居民僅在社區(qū)醫(yī)生引導(dǎo)下完成簽名，卻對簽約服務(wù)內(nèi)容、權(quán)利義務(wù)一無所知；另一方面，服務(wù)內(nèi)容多停留在“測血壓、血糖、發(fā)宣傳單”等基礎(chǔ)層面，針對高血壓、糖尿病等核心慢病的個性化干預(yù)方案（如并發(fā)癥篩查、生活方式精準(zhǔn)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等）供給嚴(yán)重不足。以我所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，簽約高血壓患者中僅35%接受過年度并發(fā)癥篩查，遠(yuǎn)低于《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求的90%以上。服務(wù)同質(zhì)化嚴(yán)重，與慢病防控的精準(zhǔn)化需求脫節(jié)慢病防控的核心在于“精準(zhǔn)”，但現(xiàn)有家庭醫(yī)生服務(wù)多采用“一刀切”模式：不同病程、合并癥、風(fēng)險水平的患者接受相同的隨訪頻率和干預(yù)措施，缺乏基于患者健康風(fēng)險分層的差異化服務(wù)。例如，針對2型糖尿病患者，無論是新診斷的年輕患者還是合并多種并發(fā)癥的老年患者，均采用“3個月隨訪1次”的固定周期，未充分考慮患者血糖控制水平、靶器官損害程度等因素。這種同質(zhì)化服務(wù)難以滿足患者個體化需求，導(dǎo)致部分高?；颊呶茨艿玫郊皶r強(qiáng)化干預(yù)，而低?；颊邉t面臨過度醫(yī)療風(fēng)險。醫(yī)防融合機(jī)制不健全，“臨床診療”與“健康管理”脫節(jié)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的本質(zhì)是“醫(yī)防融合”，但當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在“重醫(yī)輕防”傾向：醫(yī)務(wù)人員80%以上的工作時間用于處理門診常見病、多發(fā)病，僅20%左右投入健康管理服務(wù)。在慢病管理中，臨床診療（如開具處方、處理急性癥狀）與健康管理（如生活方式干預(yù)、長期隨訪）被割裂為兩個獨立環(huán)節(jié)，缺乏協(xié)同機(jī)制。例如，一位高血壓患者在就診時，醫(yī)生可能僅關(guān)注降壓藥物調(diào)整，卻未同步評估其飲食、運動、心理等生活方式風(fēng)險因素，導(dǎo)致血壓波動反復(fù)，難以實現(xiàn)長期穩(wěn)定控制。居民認(rèn)知度與參與度不足，“被動簽約”現(xiàn)象普遍受傳統(tǒng)“大病去醫(yī)院、小病去社區(qū)”觀念影響，許多居民對家庭醫(yī)生的角色認(rèn)知仍停留在“看小病、開藥方”層面，對其在慢病防控中的綜合管理價值缺乏理解。調(diào)研顯示，僅40%的簽約居民能準(zhǔn)確說出家庭醫(yī)生的姓名及聯(lián)系方式，25%的居民認(rèn)為“簽約后未感受到實際服務(wù)”。同時，部分居民對健康管理的主動性不足——例如，糖尿病要求定期監(jiān)測糖化血紅蛋白，但不少患者因“沒感覺”“怕麻煩”而拒絕檢查，導(dǎo)致醫(yī)生無法及時評估病情變化，影響干預(yù)效果?；鶎臃?wù)能力與激勵機(jī)制待完善，“人才瓶頸”制約服務(wù)深化家庭醫(yī)生團(tuán)隊普遍存在“人員不足、能力不強(qiáng)、激勵不夠”的問題。從人力資源看，我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)僅2.9人，低于世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）推薦的5人標(biāo)準(zhǔn)；從專業(yè)能力看，多數(shù)基層醫(yī)生缺乏慢病管理、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理干預(yù)等復(fù)合型知識，難以提供高質(zhì)量服務(wù)；從激勵機(jī)制看，簽約服務(wù)費偏低（部分地區(qū)僅10-50元/人/年），且未與健康管理效果掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性受挫。我曾遇到一位同行，因管理300余名簽約慢病患者卻獲得與普通門診醫(yī)生相近的薪酬，最終選擇轉(zhuǎn)崗，這反映出基層人才流失的嚴(yán)峻性。02深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的核心路徑深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的核心路徑針對上述挑戰(zhàn)，深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必須以“健康outcomes”為導(dǎo)向，從服務(wù)模式、技術(shù)支撐、醫(yī)患協(xié)同等維度進(jìn)行系統(tǒng)性重構(gòu)，構(gòu)建“精準(zhǔn)化、融合化、智能化、人性化”的慢病防控體系。（一）構(gòu)建“以健康為中心”的精準(zhǔn)服務(wù)體系，實現(xiàn)“一人一策”管理精準(zhǔn)化是提升慢病防控效能的核心。家庭醫(yī)生需基于居民健康檔案和慢病風(fēng)險因素（年齡、遺傳、生活方式等），建立“健康風(fēng)險分層模型”，將患者分為低危、中危、高危、極高危四個層級，提供差異化服務(wù)：-低危人群：以健康教育和生活方式指導(dǎo)為主，每年至少1次健康評估，鼓勵通過“健康積分”兌換體檢服務(wù)；深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的核心路徑-中危人群：每3個月1次隨訪，監(jiān)測血壓、血糖等核心指標(biāo)，提供個性化飲食、運動處方，戒煙限酒等行為干預(yù)；-高危/極高危人群：每月1次隨訪，增加并發(fā)癥篩查（如糖尿病患者每年1次眼底檢查、尿微量白蛋白檢測），聯(lián)合上級醫(yī)院專家制定強(qiáng)化治療方案，必要時啟動家庭病床服務(wù)。例如，我團(tuán)隊針對社區(qū)內(nèi)老年高血壓合并糖尿病患者，創(chuàng)新“紅黃綠”三色標(biāo)識管理：紅色（極高危）患者每周電話隨訪+每月上門巡診，黃色（高危）患者每兩周隨訪+季度評估，綠色（中低危）患者季度隨訪+年度體檢，使該群體血壓控制率從52%提升至78%，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率提高15個百分點。深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的核心路徑（二）推動醫(yī)防融合從“形式”到“實質(zhì)”轉(zhuǎn)變，打造“臨床-預(yù)防-康復(fù)”閉環(huán)醫(yī)防融合的關(guān)鍵在于打破“診療”與“健康管理”的壁壘，建立“全流程、一體化”服務(wù)模式：-診前主動干預(yù)：通過電子健康檔案數(shù)據(jù)分析，識別未規(guī)律隨訪的高?；颊?，主動預(yù)約其到院檢查或上門服務(wù)；-診中協(xié)同管理：在臨床診療過程中同步嵌入健康管理環(huán)節(jié)——例如，醫(yī)生開具降壓藥時，護(hù)士同步測量血壓并記錄，健康管理師隨后提供用藥依從性教育；-診后持續(xù)跟蹤：利用信息化平臺推送個性化健康提醒（如“今日需監(jiān)測血壓”“明天糖尿病教育課堂開課”），并通過微信群、APP等工具與患者保持互動，及時調(diào)整干預(yù)方案。深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病防控中的核心路徑此外，應(yīng)強(qiáng)化“康復(fù)”環(huán)節(jié)在慢病管理中的作用。針對腦卒中、慢阻肺等患者，家庭醫(yī)生需聯(lián)合康復(fù)治療師制定居家康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉等，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。深化“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”服務(wù)模式，以技術(shù)賦能慢病防控數(shù)字技術(shù)是破解基層服務(wù)能力不足、提升管理效率的重要抓手。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)深度融合5G、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)，構(gòu)建“線上+線下”一體化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：-智能監(jiān)測設(shè)備應(yīng)用：為高?；颊吲鋫渲悄苎獕河?、血糖儀、可穿戴手環(huán)等設(shè)備，實時上傳數(shù)據(jù)至家庭醫(yī)生工作平臺，當(dāng)數(shù)據(jù)異常時自動觸發(fā)預(yù)警，醫(yī)生及時介入干預(yù)；-遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同：通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，邀請上級醫(yī)院專家為疑難復(fù)雜慢病患者提供診療方案，解決基層“看不了、看不好”的問題；-健康檔案動態(tài)更新：建立以電子健康檔案為核心的“一人一檔”，整合門診、住院、體檢等多源數(shù)據(jù)，實現(xiàn)患者健康信息的全程可追溯，為精準(zhǔn)決策提供數(shù)據(jù)支撐。例如，我中心試點“AI+家庭醫(yī)生”糖尿病管理模式：通過AI算法分析患者的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)、飲食記錄、運動情況，生成個性化干預(yù)建議，醫(yī)生據(jù)此調(diào)整方案。該模式使患者血糖達(dá)標(biāo)時間縮短40%，醫(yī)生管理效率提升60%。強(qiáng)化“醫(yī)患共治”的健康管理共同體，提升患者自我管理能力慢病防控的長期效果，不僅取決于醫(yī)生的專業(yè)干預(yù)，更依賴患者的主動參與。家庭醫(yī)生需從“管理者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡f(xié)作者”，構(gòu)建“醫(yī)患合作、患者主導(dǎo)”的健康管理共同體：-健康教育精準(zhǔn)化：摒棄“大水漫灌”式的講座，針對不同文化水平、認(rèn)知能力的患者，采用“一對一指導(dǎo)”“案例分享”“同伴教育”等方式，普及慢病防治知識；-患者賦能計劃：教會患者自我監(jiān)測技能（如血壓測量、胰島素注射）、癥狀識別（如低血糖反應(yīng)、腦卒中先兆）、緊急處理流程，提升其應(yīng)對突發(fā)狀況的能力；-支持性社群建設(shè)：組建慢病患者互助小組（如“糖尿病友俱樂部”“高血壓自我管理小組”），通過經(jīng)驗分享、集體活動增強(qiáng)患者信心，促進(jìn)健康行為形成。我曾管理一位2型糖尿病患者，初始時血糖控制差、依從性低。通過加入患者互助小組，他在病友分享中學(xué)會了控糖飲食技巧，在醫(yī)生指導(dǎo)下堅持運動，半年后糖化血紅蛋白從9.2%降至6.8%，并成為小組的“控糖榜樣”，帶動了3名患者改善生活方式。03深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的保障機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的保障機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一項系統(tǒng)工程，需政策支持、資源投入、人才培養(yǎng)、考核激勵等多維度協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的長效機(jī)制。完善政策支持與資源投入，夯實服務(wù)基礎(chǔ)-強(qiáng)化頂層設(shè)計：將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入地方政府績效考核和健康中國行動評估指標(biāo)，明確“簽約一人、履約一人、做實一人”的目標(biāo)；01-優(yōu)化醫(yī)保支付方式：推行“按人頭付費+慢性病管理打包付費”相結(jié)合的復(fù)合支付模式，對簽約慢病患者實行“總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，激勵家庭醫(yī)生主動控制醫(yī)療成本、提升健康管理效果；01-加大財政投入：提高簽約服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)，專項用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊培訓(xùn)、智能設(shè)備購置、健康宣教等工作，確?！板X隨人走、費效掛鉤”。01健全人才培養(yǎng)與激勵機(jī)制，穩(wěn)定基層隊伍03-創(chuàng)新薪酬分配機(jī)制：將簽約服務(wù)質(zhì)量、居民健康改善效果（如血壓、血糖控制率）納入績效考核，打破“大鍋飯”，實現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”。02-建立職業(yè)發(fā)展通道：在職稱晉升、評優(yōu)評先等方面向基層家庭醫(yī)生傾斜，設(shè)立“基層高級職稱評審綠色通道”，增強(qiáng)職業(yè)吸引力；01-完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系：擴(kuò)大醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，加強(qiáng)“5+3”一體化培養(yǎng)和規(guī)范化培訓(xùn)，提升基層醫(yī)生的專業(yè)能力；優(yōu)化考核評價體系，引導(dǎo)服務(wù)提質(zhì)增效03-考核主體多元化：引入第三方機(jī)構(gòu)開展考核，吸納居民代表、社區(qū)工作者參與評價，確?？己私Y(jié)果客觀公正；02-考核指標(biāo)科學(xué)化：設(shè)置包括簽約覆蓋率、重點人群健康管理率、慢病控制率、居民滿意度等在內(nèi)的多元化指標(biāo)，避免“唯簽約率論”；01考核評價是“指揮棒”，需從“重數(shù)量”轉(zhuǎn)向“重質(zhì)量”，從“重過程”轉(zhuǎn)向“重結(jié)果”：04-考核結(jié)果應(yīng)用化：將考核結(jié)果與財政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、醫(yī)務(wù)人員薪酬直接掛鉤，對服務(wù)優(yōu)秀的家庭醫(yī)生團(tuán)隊給予表彰獎勵，對服務(wù)不力的進(jìn)行約談?wù)?。促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體協(xié)同與資源下沉，提升服務(wù)能力-構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局：明確家庭醫(yī)生在慢病管理中的“守門人”職責(zé)，暢通向上轉(zhuǎn)診（如社區(qū)醫(yī)院處理不了的慢病并發(fā)癥轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院）和向下轉(zhuǎn)診（如三甲醫(yī)院病情穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)）通道；-推動優(yōu)質(zhì)資源下沉：通過“專家坐診”“科室共建”“遠(yuǎn)程帶教”等方式，促進(jìn)上級醫(yī)院專家、技術(shù)、管理向基層流動，提升家庭醫(yī)生解決復(fù)雜慢病問題的能力；-整合社會資源：聯(lián)合社區(qū)居委會、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、藥店等社會力量，構(gòu)建“醫(yī)療+養(yǎng)老+社區(qū)”的慢病防控網(wǎng)絡(luò)，為居家老人提供上門醫(yī)療、健康管理等服務(wù)。04實踐案例與個人感悟：在慢病防控中見證家庭醫(yī)生的價值實踐案例與個人感悟：在慢病防控中見證家庭醫(yī)生的價值在基層從事家庭醫(yī)生工作八年，我深刻體會到簽約服務(wù)深化對慢病防控的重要性。記得2019年，我簽約了一位72歲的獨居老人張大爺，他有10年高血壓病史，但因長期自行增減藥物，多次發(fā)生腦卒中先兆。最初，張大爺對家庭醫(yī)生服務(wù)充滿懷疑：“我身體好著呢，簽什么約？”我沒有強(qiáng)行說服，而是從每周一次的電話隨訪開始，耐心講解高血壓的危害，幫他制定“低鹽飲食、晨起散步”的計劃，并自費為他購買了智能血壓計。三個月后，張大爺?shù)难獕簭?80/100mmHg穩(wěn)定在140/90mmHg以下。他主動找到我說：“以前總覺得你們社區(qū)醫(yī)生沒用，現(xiàn)在才知道，你們比孩子還操心?！贝撕?，他不僅自己堅持規(guī)律隨訪，還帶動了小區(qū)另外5位老人簽約。這件事讓我明白：家庭醫(yī)生的價值，不在于開了多少處方，而在于用專業(yè)和耐心贏得了患者的信任，真正成為他們健康路上的“守護(hù)者”。實踐案例與個人感悟：在慢病防控中見證家庭醫(yī)生的價值類似的案例還有很多：通過精準(zhǔn)化干預(yù)，社區(qū)糖尿病患者的足潰瘍發(fā)生率下降50%；通過“互聯(lián)網(wǎng)+家醫(yī)”服務(wù)，偏遠(yuǎn)村莊的高血壓患者控制率提升至75%……這些成果印證了：只要堅持以居民需求為導(dǎo)向，以健康結(jié)果為目標(biāo)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必將成為慢病防控的堅實堡壘。結(jié)語：深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，筑牢慢病防控第一道防線慢病防控是一場“持久戰(zhàn)”，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是這