慢阻肺急性加重期撤機(jī)困難的肺康復(fù)策略演講人01慢阻肺急性加重期撤機(jī)困難的肺康復(fù)策略02引言：撤機(jī)困難是慢阻肺急性加重期患者面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)03撤機(jī)困難的病理生理基礎(chǔ)：肺康復(fù)干預(yù)的靶點聚焦04肺康復(fù)的核心原則：以“患者為中心”的系統(tǒng)性思維05多學(xué)科協(xié)作：肺康復(fù)成功的“關(guān)鍵支撐”06典型案例：肺康復(fù)如何讓患者“重獲呼吸自由”07總結(jié)與展望：肺康復(fù)是撤機(jī)困難的“核心解決方案”目錄01慢阻肺急性加重期撤機(jī)困難的肺康復(fù)策略02引言：撤機(jī)困難是慢阻肺急性加重期患者面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)引言：撤機(jī)困難是慢阻肺急性加重期患者面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)作為一名呼吸科臨床醫(yī)生，我在工作中曾遇到多位慢阻肺（COPD）急性加重期患者：他們因嚴(yán)重呼吸衰竭接受機(jī)械通氣，感染控制、氧合改善后，卻仍無法脫離呼吸機(jī)——呼吸肌無力、痰液潴留、心理恐懼等問題交織，形成“撤機(jī)困境”。據(jù)研究，COPD急性加重期撤機(jī)困難的發(fā)生率可達(dá)20%-30%，患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加，且1年內(nèi)病死率高達(dá)40%-50%。這一現(xiàn)象不僅反映了疾病本身的復(fù)雜性，更凸顯了肺康復(fù)在撤機(jī)管理中的關(guān)鍵價值。肺康復(fù)并非簡單的“呼吸訓(xùn)練”，而是基于病理生理機(jī)制、多學(xué)科協(xié)作的系統(tǒng)性干預(yù)。本文將以臨床實踐為出發(fā)點，結(jié)合最新指南與循證證據(jù)，從病理生理基礎(chǔ)、核心原則、分階段策略、多學(xué)科協(xié)作到長期管理，全面闡述COPD急性加重期撤機(jī)困難的肺康復(fù)方案，旨在為同行提供可落地的思路，幫助患者突破“撤機(jī)壁壘”，重獲呼吸自由。03撤機(jī)困難的病理生理基礎(chǔ)：肺康復(fù)干預(yù)的靶點聚焦撤機(jī)困難的病理生理基礎(chǔ)：肺康復(fù)干預(yù)的靶點聚焦深入理解撤機(jī)困難的機(jī)制，是制定針對性肺康復(fù)策略的前提。COPD急性加重期患者撤機(jī)失敗，本質(zhì)上是呼吸系統(tǒng)“泵”功能衰竭與呼吸負(fù)荷不匹配的結(jié)果，具體可從以下四個維度解析：1呼吸肌功能障礙：撤機(jī)的“動力瓶頸”COPD患者長期存在慢性呼吸肌負(fù)荷增加（氣道阻力增高、肺過度充氣導(dǎo)致呼吸力學(xué)失衡），急性加重期（如感染、痰液堵塞）進(jìn)一步加重負(fù)荷，同時合并呼吸肌廢用性萎縮、能量供應(yīng)不足（低氧、酸中毒、營養(yǎng)不良），導(dǎo)致呼吸肌力量（如最大吸氣壓MIP、最大呼氣壓MEP）和耐力顯著下降。臨床數(shù)據(jù)顯示，撤機(jī)困難患者M(jìn)IP常＜-30cmH?O，MEP＜60cmH?O，無法產(chǎn)生足夠的通氣量以維持自主呼吸。2氣道分泌物潴留：撤機(jī)的“機(jī)械阻塞”急性加重期氣道炎癥加劇、黏液分泌增多，患者常因咳嗽無力、呼吸肌疲勞無法有效排痰，導(dǎo)致痰液堵塞氣道，增加氣道阻力、加重肺不張，進(jìn)一步惡化通氣/血流比例失調(diào)。部分患者長期臥床、胸廓活動受限，痰液更易積聚在基肺部，形成“感染-痰液-肺不張”的惡性循環(huán)。2肺過度充氣與呼吸力學(xué)異常：撤機(jī)的“負(fù)荷疊加”COPD患者的固有特征是肺動態(tài)過度充氣（EFL），導(dǎo)致功能殘氣量（FRC）增加、呼氣末肺泡內(nèi)壓（PEEPi）升高。急性加重期支氣管痙攣加重，EFL更顯著，患者需產(chǎn)生更大的呼氣effort才能克服PEEPi，呼吸做功（WOB）大幅增加。當(dāng)呼吸肌無法承擔(dān)這一額外負(fù)荷時，易發(fā)生呼吸肌疲勞，導(dǎo)致撤機(jī)失敗。3全身性炎癥與代謝紊亂：撤機(jī)的“系統(tǒng)性障礙”急性加重期全身炎癥反應(yīng)（如IL-6、TNF-α升高）不僅損害呼吸肌，還導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝增加、負(fù)氮平衡，進(jìn)一步削弱呼吸肌功能。同時，焦慮、抑郁等心理因素在撤機(jī)困難中普遍存在（發(fā)生率約50%），通過交感神經(jīng)興奮增加呼吸頻率、淺快呼吸模式，進(jìn)一步加重呼吸負(fù)荷。04肺康復(fù)的核心原則：以“患者為中心”的系統(tǒng)性思維肺康復(fù)的核心原則：以“患者為中心”的系統(tǒng)性思維COPD急性加重期撤機(jī)困難的肺康復(fù)，需遵循“整體評估-個體化干預(yù)-多學(xué)科協(xié)作-全程管理”的核心原則，避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的碎片化模式。1整體性原則：超越“呼吸”的全身評估1撤機(jī)困難并非孤立事件，而是全身多系統(tǒng)功能障礙的體現(xiàn)。肺康復(fù)前需進(jìn)行全面評估，包括：2-呼吸功能：MIP、MEP、肺功能、血氣分析、呼吸模式（淺快呼吸指數(shù)RSBI）；3-肌肉功能：握力、四肢肌力（如6分鐘步行試驗6MWT）、呼吸肌耐力（如張力時間指數(shù)TTmus）；6-認(rèn)知功能：簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE），排除認(rèn)知障礙對康復(fù)訓(xùn)練的影響。5-心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）；4-營養(yǎng)狀態(tài)：BMI、血清白蛋白、前白蛋白、主觀整體評估（SGA）；2個體化原則：因人而異的“精準(zhǔn)康復(fù)”不同患者的撤機(jī)困難機(jī)制存在差異：年輕患者可能以呼吸肌無力為主，老年患者常合并營養(yǎng)不良、肌肉減少癥；長期機(jī)械通氣者需重點關(guān)注呼吸機(jī)依賴的心理因素；合并糖尿病者需控制血糖對呼吸肌的影響。因此，康復(fù)方案需“量體裁衣”：例如，對MIP＜-25cmH?O的患者優(yōu)先強(qiáng)化呼吸肌訓(xùn)練，對痰液黏稠者加強(qiáng)氣道廓清技術(shù)，對焦慮明顯者先進(jìn)行心理干預(yù)再啟動運動訓(xùn)練。3循序漸進(jìn)原則：“從床旁到下床”的梯度推進(jìn)-床邊中期階段（耐受后）：逐步過渡到主動運動、呼吸肌訓(xùn)練；03-離床后期階段（可短暫離床）：進(jìn)行有氧運動、力量訓(xùn)練，為撤機(jī)做準(zhǔn)備。04急性加重期患者病情不穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練需遵循“從易到難、從低強(qiáng)度到高強(qiáng)度”的原則，避免過度疲勞。我們通常將康復(fù)分為三個階段：01-床旁早期階段（病情穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)）：以被動活動、呼吸訓(xùn)練為主；024多學(xué)科協(xié)作原則：“團(tuán)隊作戰(zhàn)”的整合管理肺康復(fù)并非呼吸科醫(yī)生的“獨角戲”，需康復(fù)科醫(yī)生、物理治療師、營養(yǎng)師、心理師、護(hù)士共同參與。例如，物理治療師負(fù)責(zé)運動訓(xùn)練方案設(shè)計，營養(yǎng)師制定高蛋白、高熱量飲食，心理師進(jìn)行認(rèn)知行為療法，護(hù)士執(zhí)行日常訓(xùn)練與監(jiān)測，形成“評估-干預(yù)-反饋-調(diào)整”的閉環(huán)管理。四、分階段肺康復(fù)策略：從“依賴呼吸機(jī)”到“自主呼吸”的路徑規(guī)劃基于上述原則，我們將COPD急性加重期撤機(jī)困難的肺康復(fù)分為四個階段，每個階段有明確的干預(yù)目標(biāo)和核心措施。1急性期穩(wěn)定階段：為撤機(jī)奠定“生理基礎(chǔ)”目標(biāo)：控制感染、改善氧合、預(yù)防并發(fā)癥，為后續(xù)康復(fù)創(chuàng)造條件。核心措施：1急性期穩(wěn)定階段：為撤機(jī)奠定“生理基礎(chǔ)”1.1呼吸模式優(yōu)化：減少呼吸做功-體位管理：采用30-45半臥位或前傾坐位，利用重力作用減輕膈肌壓迫，降低PEEPi。對肥胖患者可使用楔形墊，避免腹部脂肪擠壓膈肌。-呼吸方式訓(xùn)練：在呼吸機(jī)輔助下指導(dǎo)患者進(jìn)行“腹式呼吸”，治療師手放于患者腹部，感受吸氣時腹部隆起、呼氣時回落，糾正淺快呼吸模式。初始訓(xùn)練每次5-10分鐘，每日3-4次，避免過度通氣。-呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：采用“允許性高碳酸血癥”策略，適當(dāng)降低潮氣量（6-8ml/kg）、PEEP（避免過高加重肺過度充氣），讓呼吸肌得到充分休息。1急性期穩(wěn)定階段：為撤機(jī)奠定“生理基礎(chǔ)”1.2氣道廓清技術(shù)：清除“痰液障礙”-體位引流：根據(jù)肺部影像學(xué)結(jié)果，針對痰液積聚肺段采取特定體位（如左下肺病變采用頭低腳高位、左側(cè)臥位），每次15-20分鐘，每日2-3次。引流過程中配合叩擊（治療師手掌呈杯狀，有節(jié)奏叩擊痰液部位）或振動（使用機(jī)械振動儀），促進(jìn)痰液松動。-主動循環(huán)呼吸技術(shù)（ACBT）：包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張、用力呼氣三個步驟。在呼吸機(jī)支持下，先讓患者放松呼吸（呼吸控制），然后深吸氣后進(jìn)行“哈氣”用力呼氣（多段式哈氣），配合咳嗽排出痰液。每日3-4次，每次3-4循環(huán)。-機(jī)械輔助排痰：對咳嗽無力患者，使用高頻胸壁振蕩（HFCWO）或呼氣正壓（PEP）裝置，通過高頻振動或持續(xù)氣流促進(jìn)痰液移動。研究顯示，HFCWO可降低COPD患者痰液黏度、增加排痰量，減少肺部感染風(fēng)險。1231急性期穩(wěn)定階段：為撤機(jī)奠定“生理基礎(chǔ)”1.3早期活動預(yù)防廢用：從“被動到主動”-被動關(guān)節(jié)活動：護(hù)士每日為患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)被動活動（肩、肘、腕、髖、膝、踝），每個關(guān)節(jié)全范圍活動5-10次，防止關(guān)節(jié)攣縮。-主動輔助運動：當(dāng)患者意識清醒、肌力達(dá)3級（可對抗重力）時，鼓勵其主動抬舉肢體，治療師輔助完成動作（如坐位抬腿），每次10-15分鐘，每日2次。-床邊坐起訓(xùn)練：逐步抬高床頭角度（從30到60再到90），每次耐受30分鐘以上，適應(yīng)后進(jìn)行床邊坐位站起訓(xùn)練，改善心肺功能和肌肉耐力。0102032撤機(jī)前準(zhǔn)備階段：強(qiáng)化“呼吸肌功能”與“脫機(jī)耐力”目標(biāo)：提升呼吸肌力量與耐力、改善運動能力、建立呼吸機(jī)脫機(jī)信心。核心措施：2撤機(jī)前準(zhǔn)備階段：強(qiáng)化“呼吸肌功能”與“脫機(jī)耐力”2.1呼吸肌特異性訓(xùn)練：突破“動力瓶頸”-吸氣肌訓(xùn)練（IMT）：使用閾值負(fù)荷裝置，初始負(fù)荷設(shè)為MIP的30%-40%，每次訓(xùn)練15-20分鐘，每日2次，每周遞增5%-10%負(fù)荷。研究證實，6周IMT可使COPD患者M(jìn)IP提升20%-30%，顯著改善撤機(jī)成功率。-呼氣肌訓(xùn)練（EMT）：通過呼氣阻力裝置（如ThresholdPEP）增加呼氣負(fù)荷，每次10-15分鐘，每日2次，增強(qiáng)呼氣肌力量，促進(jìn)痰液排出。-全身呼吸肌協(xié)調(diào)訓(xùn)練：結(jié)合腹帶束縛（模擬胸廓負(fù)荷）或呼吸反饋裝置，讓患者感知呼吸節(jié)律，訓(xùn)練吸呼時間比（1:2-1:3），避免呼吸窘迫。2撤機(jī)前準(zhǔn)備階段：強(qiáng)化“呼吸肌功能”與“脫機(jī)耐力”2.2運動訓(xùn)練：提升“整體心肺功能”-床邊有氧運動：在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行踏車訓(xùn)練（無負(fù)荷或低負(fù)荷）或上肢功率車訓(xùn)練，初始強(qiáng)度為最大心率的50%-60%（220-年齡×0.5-0.6），每次10-15分鐘，每日2次，逐步延長時間至20-30分鐘。-力量訓(xùn)練：使用彈力帶進(jìn)行下肢（如股四頭肌、腘繩?。┖蜕现ㄈ缛羌　㈦哦^?。┛棺栌?xùn)練，每個動作10-15次/組，2-3組/日，增強(qiáng)肌肉力量，減少呼吸肌能量消耗。-6分鐘步行試驗（6MWT）監(jiān)測：每周評估1次6MWT，記錄步行距離（目標(biāo)為每日提升10%-15%），作為運動耐力的客觀指標(biāo)。1232撤機(jī)前準(zhǔn)備階段：強(qiáng)化“呼吸肌功能”與“脫機(jī)耐力”2.3營養(yǎng)支持：修復(fù)“呼吸肌物質(zhì)基礎(chǔ)”-營養(yǎng)需求計算：采用Harris-Benedict公式計算基礎(chǔ)能量消耗（BEE），再根據(jù)應(yīng)激狀態(tài)（COPD急性加重期應(yīng)激系數(shù)1.2-1.3）計算總能量，目標(biāo)為25-30kcal/kg/d。蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg/d，避免碳水化合物比例過高（＞50%）導(dǎo)致的CO?生成增加。-營養(yǎng)途徑選擇：對無法經(jīng)口進(jìn)食者，采用鼻腸管喂養(yǎng)；對胃潴留風(fēng)險高者，使用持續(xù)輸注泵，避免喂養(yǎng)不耐受。定期監(jiān)測血清白蛋白（目標(biāo)＞35g/L）、前白蛋白（目標(biāo)＞180mg/L），及時調(diào)整營養(yǎng)方案。-營養(yǎng)補(bǔ)充劑：對肌肉減少癥患者，添加β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）、亮氨酸等支鏈氨基酸，促進(jìn)肌肉合成；合并維生素D缺乏者，補(bǔ)充維生素D800-1000IU/日，改善呼吸肌功能。2撤機(jī)前準(zhǔn)備階段：強(qiáng)化“呼吸肌功能”與“脫機(jī)耐力”2.4心理干預(yù)：消除“呼吸機(jī)依賴恐懼”-認(rèn)知行為療法（CBT）：心理師通過“暴露療法”逐步減少呼吸機(jī)支持時間（如從2小時/次到4小時/次），幫助患者認(rèn)識“自主呼吸可行性”，糾正“脫離呼吸機(jī)就會窒息”的錯誤認(rèn)知。-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行“漸進(jìn)性肌肉放松”（從足部到頭部依次繃緊-放松肌肉）或“冥想呼吸”，每次15-20分鐘，每日2次，降低交感神經(jīng)興奮性，減少呼吸頻率。-家庭支持：邀請家屬參與康復(fù)過程，學(xué)習(xí)簡單的呼吸輔助技巧（如協(xié)助咳嗽、鼓勵運動），增強(qiáng)患者康復(fù)信心。3撤機(jī)實施階段：個體化“脫機(jī)方案”與“動態(tài)監(jiān)測”目標(biāo)：安全脫離呼吸機(jī)，避免再插管，建立自主呼吸模式。核心措施：3撤機(jī)實施階段：個體化“脫機(jī)方案”與“動態(tài)監(jiān)測”3.1撤機(jī)篩查：把握“脫機(jī)窗口期”每日進(jìn)行撤機(jī)評估，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)方可嘗試撤機(jī)：-呼吸穩(wěn)定：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＞200，PEEP≤5cmH?O，F(xiàn)iO?≤0.4；-呼吸肌功能：MIP≤-30cmH?O，MEP≥60cmH?O，淺快呼吸指數(shù)（RSBI=f/Vt）≤105次/min/L；-意識狀態(tài)：GCS評分≥12分，可完成簡單指令；-循環(huán)穩(wěn)定：無嚴(yán)重心律失常、無低血壓（MAP≥65mmHg）。3撤機(jī)實施階段：個體化“脫機(jī)方案”與“動態(tài)監(jiān)測”3.2撤機(jī)方式選擇：“自主呼吸試驗（SBT）”為核心-低水平SBT：采用T管或低支持通氣（PSV5-8cmH?O，PEEP0-5cmH?O），持續(xù)30-120分鐘。觀察指標(biāo)：呼吸頻率≤35次/min，SpO?≥90%，心率≤140次/min，無大汗、煩躁、輔助呼吸肌參與。-逐步撤機(jī)策略：對SBT失敗者，采用“間歇撤機(jī)”模式：每日撤機(jī)2-3小時，逐步延長時間至6-8小時，同時結(jié)合呼吸肌訓(xùn)練，避免呼吸肌疲勞。3撤機(jī)實施階段：個體化“脫機(jī)方案”與“動態(tài)監(jiān)測”3.3撤機(jī)后管理：預(yù)防“再插管”與“并發(fā)癥”-持續(xù)監(jiān)測：心電監(jiān)護(hù)24小時，監(jiān)測血氣分析（撤機(jī)后1h、6h、24h）、呼吸頻率、SpO?，發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫（RR＞35次/min、SpO?＜90%）及時重新插管。-呼吸支持過渡：撤機(jī)后使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）輔助，初始模式為BiPAP（IPAP12-16cmH?O，EPAP4-6cmH?O），每日4-6小時，減少呼吸做功。-早期康復(fù)延續(xù)：撤機(jī)后24小時內(nèi)啟動床邊運動（如坐位踏車），逐步過渡到病房內(nèi)行走，避免長期臥床導(dǎo)致的二次衰退。0102034恢復(fù)期強(qiáng)化階段：鞏固“康復(fù)效果”與“長期管理”目標(biāo)：預(yù)防急性加重、提高生活質(zhì)量、降低再入院率。核心措施：4恢復(fù)期強(qiáng)化階段：鞏固“康復(fù)效果”與“長期管理”4.1個體化康復(fù)處方制定-運動處方：結(jié)合6MWT結(jié)果制定家庭運動計劃，如每周3-5次有氧運動（步行、太極拳），每次30分鐘；每周2-3次力量訓(xùn)練（彈力帶、啞鈴），每次20分鐘。-呼吸處方：每日進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸（吸氣3秒、呼氣6秒）各10-15分鐘，持續(xù)IMT（維持MIP的60%負(fù)荷），每周3-5次。4恢復(fù)期強(qiáng)化階段：鞏固“康復(fù)效果”與“長期管理”4.2長期隨訪與自我管理教育-隨訪計劃：出院后1周、1個月、3個月、6個月定期復(fù)診，評估肺功能、6MWT、營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)整康復(fù)方案。-自我管理技能培訓(xùn)：教會患者識別急性加重征兆（痰量增多、黃膿痰、呼吸困難加重）、正確使用吸入裝置（如沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化）、家庭氧療（鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min，維持SpO?＞88%）。4恢復(fù)期強(qiáng)化階段：鞏固“康復(fù)效果”與“長期管理”4.3多學(xué)科團(tuán)隊遠(yuǎn)程管理-利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，康復(fù)治療師指導(dǎo)居家運動視頻，營養(yǎng)師在線調(diào)整飲食，心理師提供心理咨詢，形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)照護(hù)模式。05多學(xué)科協(xié)作：肺康復(fù)成功的“關(guān)鍵支撐”多學(xué)科協(xié)作：肺康復(fù)成功的“關(guān)鍵支撐”COPD急性加重期撤機(jī)困難的肺康復(fù)，絕非單一科室能夠完成，多學(xué)科團(tuán)隊的緊密協(xié)作是核心保障。以下是各角色的職責(zé)與協(xié)作模式：1呼吸科醫(yī)生：病情把控與方案制定負(fù)責(zé)患者整體診療決策，包括感染控制、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整、撤機(jī)時機(jī)判斷，與康復(fù)團(tuán)隊共同制定階段性康復(fù)目標(biāo)，處理康復(fù)過程中的并發(fā)癥（如呼吸肌疲勞、氧合下降）。2康復(fù)治療師：運動與呼吸訓(xùn)練實施物理治療師設(shè)計個體化運動方案（床旁活動、有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練），作業(yè)治療師評估日常生活活動能力（ADL），指導(dǎo)患者完成穿衣、轉(zhuǎn)移等動作；呼吸治療師實施氣道廓清技術(shù)、呼吸肌訓(xùn)練，監(jiān)測呼吸力學(xué)參數(shù)。3營養(yǎng)科醫(yī)生：精準(zhǔn)營養(yǎng)支持通過人體成分分析（如生物電阻抗法）評估肌肉量，制定高蛋白、高熱量、低碳水化合物飲食，對營養(yǎng)不良患者采用口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）或腸內(nèi)營養(yǎng)，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，調(diào)整營養(yǎng)方案。4心理科醫(yī)生：心理障礙干預(yù)采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）篩查心理問題，對焦慮患者進(jìn)行放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法，對重度抑郁者必要時使用抗抑郁藥物（如SSRIs），改善患者康復(fù)依從性。5護(hù)理團(tuán)隊：日常執(zhí)行與病情監(jiān)測護(hù)士是康復(fù)措施的主要執(zhí)行者，負(fù)責(zé)每日呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)、體位管理、排痰協(xié)助，同時監(jiān)測患者生命體征、訓(xùn)練耐受性（如心率、血氧飽和度變化），及時向醫(yī)生反饋病情，是連接各學(xué)科的“紐帶”。06典型案例：肺康復(fù)如何讓患者“重獲呼吸自由”典型案例：肺康復(fù)如何讓患者“重獲呼吸自由”為了更直觀地展示肺康復(fù)的效果，分享我科收治的一例典型病例：患者男性，68歲，COPD病史10年，因“重度呼吸困難、意識模糊”入院，PaCO?98mmHg，pH7.18，給予機(jī)械通氣（A/C模式）。感染控制后，多次撤機(jī)嘗試失敗（MIP-25cmH?O，6MWT100米，SAS