甲方（受害人）：

姓名：

性別：

年齡：

身份證號(hào)：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話：乙方（侵權(quán)人）：

姓名：

性別：

年齡：

身份證號(hào)：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話：鑒于：

[具體說(shuō)明意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等情況，例如：X年X月X日X時(shí)許，在XX地點(diǎn)，因乙方的XX行為（如駕駛車輛、操作器械等）導(dǎo)致甲方遭受人身意外傷害。]一、事故經(jīng)過(guò)確認(rèn)

1.雙方一致確認(rèn)，上述意外事故的發(fā)生經(jīng)過(guò)如“鑒于”部分所述，乙方對(duì)導(dǎo)致甲方受傷的事實(shí)無(wú)異議。

2.事故發(fā)生后，甲方及時(shí)被送往XX醫(yī)院進(jìn)行治療，乙方在知曉事故后，曾前往醫(yī)院看望甲方。

3.雙方認(rèn)可醫(yī)院對(duì)甲方傷情的診斷結(jié)果，甲方的傷情為[具體傷情，如骨折、腦震蕩等]。二、賠償事項(xiàng)

1.賠償項(xiàng)目及金額

（1）乙方同意向甲方支付醫(yī)療費(fèi)，該費(fèi)用以甲方實(shí)際發(fā)生并提供有效票據(jù)的金額為準(zhǔn)，截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。

（2）誤工費(fèi)方面，根據(jù)甲方提供的工作單位出具的收入證明及誤工證明，乙方同意按照甲方日平均工資[X]元，誤工天數(shù)[X]天計(jì)算，向甲方支付誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。

（3）護(hù)理費(fèi)，甲方住院期間由[護(hù)理人員姓名]進(jìn)行護(hù)理，乙方同意按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)[X]元/天，護(hù)理天數(shù)[X]天計(jì)算，向甲方支付護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。

（4）交通費(fèi)，甲方因就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，乙方同意按照甲方提供的有效票據(jù)金額，共計(jì)人民幣[X]元進(jìn)行賠償。

（5）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，按照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)[X]元/天，甲方住院[X]天，乙方同意向甲方支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。

（6）營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，根據(jù)醫(yī)生建議，甲方需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，乙方同意按照[X]元/天的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。

（7）殘疾賠償金（如甲方構(gòu)成殘疾），若甲方的傷情經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定構(gòu)成[X]級(jí)傷殘，乙方同意按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按[X]年計(jì)算，向甲方支付殘疾賠償金共計(jì)人民幣[X]元。

（8）精神損害撫慰金，考慮到本次事故給甲方帶來(lái)的身體痛苦和精神傷害，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。

2.賠償支付方式及時(shí)間

（1）乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)共計(jì)人民幣[X]元一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。

（2）甲方指定的銀行賬戶信息如下：

開(kāi)戶銀行：

賬戶名稱：

賬號(hào)：

3.賠償款項(xiàng)的性質(zhì)

（1）上述賠償款項(xiàng)是乙方就本次人身意外傷害事故對(duì)甲方所遭受的全部損失的賠償，包括但不限于因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入、因傷致殘導(dǎo)致的未來(lái)收入損失等。

（2）甲方收到上述賠償款項(xiàng)后，不得再就本次事故向乙方主張其他任何賠償或費(fèi)用。三、雙方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方權(quán)利與義務(wù)

（1）甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償款項(xiàng)。

（2）甲方應(yīng)積極配合乙方辦理與本次事故賠償相關(guān)的手續(xù)，如提供醫(yī)療票據(jù)、病歷等資料。

（3）甲方保證所提供的與本次事故相關(guān)的所有資料真實(shí)、合法、有效，如有虛假，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（4）甲方在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方出具收款收據(jù)。

2.乙方權(quán)利與義務(wù)

（1）乙方有權(quán)要求甲方提供與本次事故賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的資料。

（2）乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定及時(shí)、足額支付賠償款項(xiàng)。

（3）乙方支付賠償款項(xiàng)后，有權(quán)要求甲方簽署書(shū)面的收款確認(rèn)書(shū)，并保留相關(guān)支付憑證。

（4）若甲方違反本協(xié)議的約定，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。四、違約責(zé)任

1.若乙方未按照本協(xié)議的約定支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。

2.若甲方提供虛假資料或違反本協(xié)議的約定，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項(xiàng)，并按照已支付金額的[X]%向乙方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決

1.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。

2.若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。雙方同意，由甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院作為爭(zhēng)議的管轄法院。六、協(xié)議生效及其他

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議生效后，雙方均應(yīng)嚴(yán)格遵